糖尿病工作计划.doc

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1、 糖尿病工作计划一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访治理，提高糖尿病的标准治理率和掌握率，糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进

2、，定期开展糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达20xx年糖尿病工作规划以上； 2、建立糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 1、糖尿病的检出 利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记 将检出的高血压

3、、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 3、糖尿病患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写基层糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 糖尿病高危人群的安康指导和干预 1、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉糖尿病高危人群。 2、糖尿病高危人群安康指导和干预 对

4、高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的安康促进 依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治学问宣传橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治学问宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日”（5月17日）、“世界无烟日”（5月31日）、“

5、全国高血压日”（10月8日）和“联合国糖尿病日”（11月14日）等宣传日，利用安康教育宣传栏、开展安康询问、制作发放多种宣传资料等形式，开展了安康教育和学问传播。 3、在辖区各村开展免费测血糖活动。 四、培训 根据中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡村医生进展培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的治理质量。 糖尿病工作规划3 2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为兴旺国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严峻威逼人类安康的世界性公共卫生问题。在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。卫生部、财政部、人口计生委联合印发了关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见

6、，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院根本公共卫生效劳，现提出如下工作规划。 一、总体要求 在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病留意事项”并登记随访效劳登记表。 二、措施 （一）2型糖尿病筛查。对工作中发觉的2型糖尿病高危人群进展有针对性的安康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并承受医务人员的生活方式指导。 （二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要供应至少4次面对面的随访。 随访内容包括： 1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机

7、病症。 2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。 3、测量体重。 4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入状况等。 5、了解患者服药状况。 三、2型糖尿病患者每年应至少进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合。 内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动力量，足背动脉搏动检查。 四、效劳要求 1、通过门诊效劳途径筛查和发觉2型糖尿病患者，把握本辖区内居民2型糖尿病的患病状况。 2、加强宣传，告知效劳内容，使更多的患者情愿承受效劳。 3、每次供应效劳后准时将相关信息记入患者的安康档案。 糖尿病工作规划4 随着经济的进展，生活方式的

8、转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。社区卫生效劳站要充分熟悉慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入考核目标，制造支持性对的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据我区慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作规划。 一、工作目标 1、建立慢性病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和

9、恶性肿瘤的新发的首诊病例进展登记。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生效劳站为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，积极探究治理、评价、综合性医院帮助诊断、个体化治疗、社区卫生效劳站随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，

10、掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立规模化的高血压、糖尿病计算机档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录和安康教育记录。 三、高血压治理工作目标 1、发觉并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进展标准化治理，其血压掌握率大于等于6%； 3、发觉并至少登记高危人群20名； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价； 5、高危人群每年至少测4次血压，比例达95%； 6、35岁以上居民首诊必需测血压； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%； 四、糖尿病治理工

11、作目标 1、发觉并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化治理，血糖掌握率到达1%； 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%； 4、高危人群防治学问知晓率达60%； 5、对高危人群和一般人群进展安康教育要有记录和安康评价。 五、实施规划 建立慢性病网络直报系统和工作制度。对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的治理。 1、高血压、糖

12、尿病的检出。 社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压。糖尿病患者的登记。 高血压、糖尿病患者全部信息录入相关的数据库，进展微机化治理。 3、高血压、糖尿病患者的随访治理和转诊。 对检出的高血压，糖尿病患者收集具体的病史，进展必要地体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写社区高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用标准中规定的情形时准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳我站连续治疗

13、，随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访治理和转诊。 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写社区糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳站连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 （三）、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主

14、动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预。 对并高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方式，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，赐予安康方式指导，定期测量血压、血糖。 （四）、社区一般人群的安康促进 依据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治学问宣传单。通过医疗站点等发放给社区人群

15、。 2、在社区举办高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民比拟集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。 糖尿病工作规划5 一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访治理，提高糖尿病的标准治理率和掌握率，糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓糖尿病

16、并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上； 2、建立糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划 建立慢病工作制度；对基层一般人群糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建

17、立糖尿病综合防治机制。 、糖尿病的检出 利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉糖尿病患者。 、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 3、糖尿病患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写基层糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 糖尿病高危人

18、群的安康指导和干预 糖尿病高危人群的界定和检出。 根据糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉糖尿病高危人群。 、糖尿病高危人群安康指导和干预。 对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的安康促进 依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减糖尿病的发生。 、在我院及村卫生室建立糖尿病防治学问宣传橱窗，每年至少出4

19、次相关内容，制作糖尿病防治学问宣传单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。 、做好慢病宣传日：以慢病相关宣传为主线，通过“世界高血压日“（5月17日）、“世界无烟日“（5月31日）、“全国高血压日“（10月8日）和“联合国糖尿病日“（11月14日）等宣传日，利用安康教育宣传栏、开展安康询问、制作发放多种宣传资料等形式，开展了安康教育和学问传播。 、在辖区各村开展免费测血糖活动。 四、培训 根据中国糖尿病防治指南对村卫生室的乡村医生进展培训，必要时酌情增加培训次数，以提高对糖尿病的治理质量。 五、评估 、过程评估 糖尿病建档动态治理状况，糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，就诊者的满足度

20、等。 、效果评估 糖尿病防治学问知晓率，糖尿病相关危急行为的转变率，糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 六、督导和考核 、我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。 、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 糖尿病工作规划6 1、 糖尿病病人治理：治理率到达年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：标准治理率=年内已治理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数100%。 2、 要建立标准糖尿病病人治理卡：治理卡（首页）包括根本状况，根本状况、并发症状况、行为生活习惯、体格检查、试验室检查、药物及非药物治疗状况等，并

21、录入电脑。 3、 要根据分级治理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他物理检查，试验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。进展一对一安康指导等干预措施。 4、 检查分级治理状况：检查是否参与分级治理和治理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，试验室检查，签到合并症，观看指导用药和饮食，进展一对一安康指导等工作。 5、 要做好辖区糖尿病高危人群进展糖尿病筛查工作。 6、 定期总结： 1）、每季度要进展工作小结； 2）、半年和全年进展汇总统计，分析和评价高血压治理和掌握状况。 7、内年至少一次对糖尿病患者进展一次定期体检。 糖尿病工作规划7 糖尿病作为一种终身疾病，需要持续的医疗照护，其治

22、疗效果并不完全取决于医生的医疗水平及药物的应用，而更多地依靠于病人的亲密协作。因此，在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生的亲密协作，共同参加糖尿病预防、教育、治疗、讨论、询问、治理工作，专科护理将起着越来越重要的作用。针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：安康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在“工作室”落成的根底上开展如下工作： 1、对小组成员系统、具体地进展糖尿病系列学问的授课(每月一次，每次半天)。要求各位小组成员将所学学问准时向科内护士传达。 2、制定临界危急血糖值及应对机制,对每一位新人院患者包括急诊患者进展快速血糖筛选,及早发觉糖尿病及糖耐量特别

23、者,并形成上报制度。 3、建立糖尿病小组的院内网,将学习资料上传,供临床护士查阅，同时利用糖尿病小组网页作为沟通平台,供临床护士沟通、探讨糖尿病护理中遇到的问题。 4、建立糖尿病专科护理询问的工作，以弥补医生没有时间对患者提出的各种疑问进展具体讲解的缺乏，有针对性地解决患者共性化问题。内容包括： 检查工程：体重、身高、BMI、腰围、臂围、皮下脂肪厚度、血压、眼底检查、足部检查等，其中足部筛查是重点; 解读有关生化指标检测，包括患者各时间段的血糖值，每3个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等; 评估患者的遵医行为，如治疗用药状况(包括口服药治疗的名称、时间、剂量

24、，胰岛素注射状况)等，有无停药状况; 评估患者的非药物治疗状况，如饮食、运动(活动)的依从性，依据患者身高体重比例，为每一位患者设计适合个人的饮食规划和运动规划，把每天的饮食总热量按不同餐次设计不同的菜谱给患者参考。 5、开展糖尿病专题专护工作，将糖尿病教育内容分成若干专题，由固定教育人员特地负责讲解。对教育质量进展把关，努力做到标准、统一。(每月二次：10号与25号)使宣教工作常常化、标准化、制度化。 6、开展多种形式的宣教活动。如：俱乐部活动(在完毕了一年的大课堂课程后，举办患者联谊活动，让患者相互共享感受和个人阅历，评比出优秀学员)、举办运动会、饮食示教、厨艺比拼、糖尿病学问竞赛等。 7

25、、定期开展义诊，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防学问;开展糖尿病风险评估(到社区为公众监测血糖，测量和计算体重指数、腰围/臀围比例，身体脂肪厚度等)，建立糖尿病病人档案，定期电话随访。 8、与体检中心联合，对相关人群进展专题教育。 9、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进展恰当、有效的治理。 10、帮助医生开展糖尿病并发症的筛查工作。 糖尿病工作规划8 一、工作目标 1、建立健全符合我乡经济社会进展水平的全乡慢性病治理系统，通过实施根本公共卫生效劳高血压、2型糖尿病患者治理工程，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要安康危急因素，有效预防和

26、掌握高血压、糖尿病等慢性病。 2、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病建档率达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病安康体检率到达85%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病治理率到达85%以上。 二、主要任务 （一）高血压患者治理 依据高血压患者治理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进展标准治理。 1、高血压患者筛查途径为：对35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；安康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与乡基层医疗卫生气构联系；居民安康档案建立过程中询问等。 2、建立高血压患者安康档案。建立高血压患者安康档

27、案，按要求对高血压患者进展体检、询问、随访与安康干预等，将相关信息与活动记录在居民安康档案中进展登记，实现档案的标准化治理。加强乡村基层医疗卫生气构对高血压患者登记的标准化治理，实现工作流程制度化，登记资料标准化，到达全国高血压登记标准要求。在市疾病预防掌握中心的指导下担当根本公共卫生效劳工程机构对辖区高血压登记数据质量进展评估，上报到期疾病预防掌握中心。在对高血压患者实施安康治理过程中，要用好用活安康档案，不断充实和丰富安康档案内容。 3、高血压患者治理。对确诊的高血压患者，乡村基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、

28、心理等安康指导。 4、高血压患者安康检查。高血压患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查，有条件的机构建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、超、认知功能和情感状态的初筛检查。 （二）2型糖尿病患者治理 依据2型糖尿病患者治理效劳标准，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进展标准治理。 1、2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：安康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与乡村基层医疗卫生气构联系；人群居民安康档案建立过程中询问。 2、2型糖尿病患者登

29、记与建立安康档案。建立2型糖尿病患者安康档案，按要求对2型糖尿病患者进展体检、询问、随访与安康干预等，将相关信息与活动记录在居民安康档案中进展登记，实现档案的标准化治理。乡村基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等安康指导。市疾病预防掌握中心指导担当根本公共卫生效劳工程机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进展评估，并上报到期疾病预防掌握中心。在对2型糖尿病患者实施安康治理过程中，要用好用活安康档案，不断充实和丰富安康档案内容。 3、安康检查。2型糖尿病患者每年至少进展四次安康检查，可与随访相结合，内容包括：血

30、压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、腹部超和认知功能、情感状态的初筛检查。 4、加强乡村基层医疗卫生气构登记处标准化建立，工作流程制度化，登记资料实现标准化治理，到达全国糖尿病登记标准要求。 糖尿病工作规划9 一、工作目标 1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病安康体检率到达95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病治理率到达60%以上，标准治理率到达85%以上，高血压、糖

31、尿病患者安康体检率达95%以上。 二、主要任务 （一）高血压患者治理 依据高血压患者治理效劳标准对辖区内35岁及以上高血压患者进展标准治理。 1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；安康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生气构联系；居民安康档案建立过程中询问等。 2、建立高血压患者安康档案。建立高血压患者安康档案，按要求对高血压患者进展体检、询问、随访与安康干预等，将相关信息与活动记录在居民安康档案中进展登记，实现档案的标准化治理。加强城乡基层医疗卫生气构对高血压患者登记的标准化治理，实现工作流程制度化、登记资料标

32、准化，到达全国高血压登记标准要求。在旗疾病预防掌握中心的指导下担当根本公共卫生效劳工程机构要对辖区高血压登记数据质量进展评估，上报到期疾病预防掌握中心。在对高血压患者实施安康治理过程中，要用好用活安康档案，不断充实和丰富安康档案内容。 3、高血压患者治理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等安康指导。 4、高血压患者安康检查。高血压患者每年至少进展一次安康检查，可与随访相结合，供应免费安康体检效劳，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）

33、、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。 （二）2型糖尿病患者治理 依据2型糖尿病患者治理效劳标准，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进展标准治理。 1、2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：安康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生气构联系；为辖区居民建立安康档案过程中询问。 2、2型糖尿病患者登记与建立安康档案。建立2型糖尿病患者安康档案，按要求对2型糖尿病患者进展体检、询问、随访与安康干预等，将相关信息与活动记录在居民安康档案中进展登记，实现档案的标准化治理。城乡基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每

34、次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等安康指导。旗疾病预防掌握中心指导担当根本公共卫生效劳工程机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进展评估，并上报到期疾病预防掌握中心。在对2型糖尿病患者实施安康治理过程中，要用好用活安康档案，不断充实和丰富安康档案内容。 3、安康检查。2型糖尿病患者每年至少进展四次安康检查，可与随访相结合，供应免费安康体检效劳，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光片。 4、加强城乡基层医疗卫生气构登记处标准化建立，工作流程制度化

35、，登记资料实现标准化治理，到达全国糖尿病登记标准要求。 糖尿病工作规划10 随着经济的进展，生活方式的转变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分熟悉慢性病防治的重要性，结合山东省根本公共卫生效劳标准，走“防治结合，预防为主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作规划。 一、工作目标 1.通过实施山东省根本公共卫生效劳糖尿病治理工程，对城乡居民的糖尿病等慢性病

36、及相关危急因素实施干预措施，削减高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要安康危急因素对人体损害，有效预防和掌握糖尿病的发生。 2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病安康体检率到达98%以上;对明确诊断的糖尿病标准治理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖掌握率到达35%以上。 二、主要措施 2型糖尿病患者治理 1.1依据山东省根本公共卫生效劳标准，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进展标准治理。 1.2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：安康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过安康教育让患者主动学习糖尿病

37、有关学问，共同做好糖尿病防治工作。 2.2型糖尿病患者登记与建立安康档案。建立2型糖尿病患者安康档案，按要求对2型糖尿病患者进展体检、询问、随访与安康干预等，将相关信息与活动记录在居民安康档案中进展登记，实现档案的标准化治理。街道、村基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等安康指导。 3.安康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂

38、、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。 4.加强安康教育和安康促进，定期开展高血压专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 糖尿病工作规划11 随着经济的进展，生活方式的转变和社会老龄化的加速，糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分熟悉慢性病防治的重要性，结合山东省根本公共卫生效劳标准，走“防治结合，预防为主”

39、的道路。特制定今年糖尿病防治工作规划。 一、工作目标 1.通过实施山东省根本公共卫生效劳糖尿病治理工程，对城乡居民的糖尿病等慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减高糖饮食、肥胖等不良生活方式，降低主要安康危急因素对人体损害，有效预防和掌握糖尿病的发生。 2.对明确诊断的糖尿病做好随访工作，新发糖尿病登记建档率达100%;对明确诊断的糖尿病安康体检率到达98%以上;对明确诊断的糖尿病标准治理率达60%;以上对明确诊断的糖尿病主要慢性非传染性疾病血糖掌握率到达35%以上。 二、主要措施 1、依据山东省根本公共卫生效劳标准，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进展标准治理。 2、型糖尿病患者发觉。发觉

40、途径为：安康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过安康教育让患者主动学习糖尿病有关学问，共同做好糖尿病防治工作。 3、型糖尿病患者登记与建立安康档案。建立2型糖尿病患者安康档案，按要求对2型糖尿病患者进展体检、询问、随访与安康干预等，将相关信息与活动记录在居民安康档案中进展登记，实现档案的标准化治理。街道、村基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进展空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等安康指导。 4、安康检查。做好社区内4145名2型糖尿病患者每年进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹

41、血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动力量的一般检查，65岁以上老年人增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能和认知功能、情感状态的初筛检查。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 糖尿病工作规划12 在糖尿病的防治工作中，临床需要护士与医生及患者的亲密协作，共同参加糖尿病治疗、治理工作，针对现在糖尿病综合治疗的五驾马车：安康教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测，我院糖尿病专科护理小组将在来年开展如下工作： 1、提高小组内成员的专业学问水平，由于糖尿病人住院普及全院各个临床科室，

42、护理人员糖尿病专科学问有限，患者往往得不到专业的指导而影响护理质量及医院声誉。为了提高非专科的护士糖尿病专科学问水平，扩大及提高糖尿病安康教育范围和质量，使住在非糖尿病专科的糖尿病人能得到专科正确的指导，所以，必需对各科糖尿病小组成员进展有效的培训，利用小组成员再对本科室人员进展培训，从而到达改善糖尿病患者的治疗治理水平。 2、制定对每一位新入院的中老年患者指测血糖一次，初步了解患者血糖状况，对有临界危急血糖值的患者进展下一步的应对措施，及早发觉糖尿病及糖耐量特别者，以到达糖尿病的三级预防。 3、连续做好全院糖尿病的会诊工作，并有文字资料，要求表达持续追踪，对出院的患者进展定期电话随访，评估患

43、者院外的遵医行为，如治疗用药状况（包括口服药治疗的名称、时间、剂量，胰岛素注射状况）等，有无停药状况；催促每3个月至半年复查一次糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、胆固醇等各项相关检验指标等，院外随访同时也是院内治疗护理水平的反应。 4、资源共享，向兄弟单位学习好的阅历方法，对于新的学习资料等通过0A或其他方式上传，供大家共同学习，沟通及探讨糖尿病护理中遇到的问题。向伤口造口小组联合学习相关学问，提高糖尿病足的换药水平。 5、与医生协作，为公众监测血糖和向他们宣传糖尿病预防学问。 6、协调糖尿病和非糖尿病专科医生的工作，促进多学科协作，共同对糖尿病病人进展恰当、有效的治理。 我院糖尿病专科护士的工作职责和工作模式还有待进一步的探讨和讨论，不断总结阅历和教训，这一点做的还远远不够，只有不断丰富自己的专科阅历才能更好地发挥自己的专长。提高专科、专病护理的水平，以利于患者康复。