胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南.docx

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1、胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南适应证和术前预备与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。内镜黏膜下剥离术endoscopic submucosal dissection，ESD作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的进展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推举内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。然而，ESD 治疗早期胃癌易消灭出血、穿孔等并发症，对内镜操作技术要求较高。一份2023 年我国消化内镜治疗现状的调查报告显示，仅 14.825169的被调查医院有力量独立开展 ESD 操作，且主要为省级医院。因此，如何依据实

2、际状况探究和总结出我国胃癌 ESD 围手术期管理的诊疗标准，为更多患者供给微创治疗的契机，是摆在我国临床医师面前亟待解决的问题和挑战。基于此，我们制定了胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南。其中，ESD 围手术期是指从确定ESD 手术至与本次手术有关的治疗根本完毕为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。因此，本指南将围绕胃 ESD 治疗的适应证和禁忌证、胃 ESD 术前预备、术中操作、术中术后并发症和术后标本的处理等方面进展具体阐述。一、胃 ESD 治疗的适应证和禁忌证1. 胃 ESD 适应证表 1由于 ESD 仅对病灶进展局部切除，无法进展胃周淋巴结清扫，故只有当

3、淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时方可实施ESD。因此，把握ESD 治疗的适应证极为重要。依据 2023 年Vienna 分型2023 年WHO 消化系统肿瘤的分类与其根本一样，非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤变异型增生和高级别上皮内瘤变异型增生、原位癌、可疑浸润癌。争辩觉察，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类型。一项纳入 468 例术前病理为胃非浸润性肿瘤患者的争辩显示，ESD 术后 205 例被确诊为腺癌，术前组织学类型低估的误诊率高达 44。另一项纳入 208 例术前病理为低级别上皮内瘤变患者236 个病灶的争辩亦显示，内镜切除后30.1确诊为

4、高级别上皮内瘤变，3.8确诊为浸润性癌。在术前病理为高级别上皮内瘤变患者中亦觉察，ESD 术后 66.5的患者病理分级上升，且 25高级别上皮内瘤变在 1 年内会进展为腺癌。可见，内镜切除有助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，尤其对于有过低诊断危急因素如病灶较大直径1cm、黏膜外表发红或凹陷型病灶等的患者，且ESD 在这类患者中并发症发生率较低。因此，胃非浸润性肿瘤为ESD 治疗确实定适应证。对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD 确定适应证为病灶直径2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。此类患者发生淋巴结转移的风险几乎为零，应用 ESD 可到达治愈性切除。假设不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发

5、生淋巴结转移的可能性亦格外小，适合进展ESD 治疗：1病灶直径2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；2病灶直径3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；3病灶直径2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。另外争辩还显示，病灶直径3 cm 的分化型浅层黏膜下癌SM1，黏膜下层浸润深度500 m 发生淋巴结转移的风险亦较低，在大多数状况下应用 ESD 可到达治愈性切除。因此，后4 种状况为ESD 的相对适应证。一项中位随访56 个月的争辩显示，在6 456 例7 979 个病灶符合ESD 确定适应证并承受ESD 治疗的早期胃癌患者中局部复发率仅为 0.22，且无一例发生转移性复发；另在4 20

6、2 例5 781 个病灶符合ESD相对适应证并承受ESD 治疗的早期胃癌患者中局部复发率为 1.26，转移性复发率也仅为 0.14。由此长期随访结果可见，符合ESD 治疗确定相对适应证的早期胃癌患者接受ESD 治疗后远期复发率低。早期胃癌病理分型除上述分化型、未分化型外，还有一种混合组织类型癌。目前关于混合组织类型癌的最正确治疗策略存在诸多争议。一般认为混合组织类型癌的淋巴结转移风险较高。但有争辩觉察，以分化成分为主占50以上的混合组织类型癌的淋巴结转移风险较低。对于这类患者亦可应用ESD 治疗。2. 胃 ESD 禁忌证目前较为公认的ESD 禁忌证为：1有淋巴结转移或远处转移患者；2肿瘤侵害固

7、有肌层；3 合并心、肺、肾、脑、血液等重要脏器严峻疾病患者；4有严峻出血倾向者。另外，ESD 的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行 ESD治疗，发生穿孔的危急性较高，但是随着 ESD 操作技术的娴熟，即使抬举征阴性也可以安全地进展ESD。二、胃 ESD 术前预备1. 知情同意ESD 手术之前肯定要向患者及家属具体讲解建议ESD 治疗的理由、ESD 操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发症、术后可能存在的复发或转移风险，以及术后可能追加外科手术等其他治疗方案。假设术前有使用抗凝和抗血小板药

8、物的患者，要告知患者及家属可能增加的术后出血风险，以及停用抗栓药将增加发生血栓栓塞后遗症的风险。ESD 治疗需要冷静和麻醉，关于麻醉剂及冷静剂使用过程中可能消灭的风险也必需告知患者及家属。以上内容全部获得同意后，签署知情同意书。2. 术前诊断ESD 术前必需进展细致的评估，猎取信息来帮助推断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最适宜的切除方式。具体内容包括以下几方面：1组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查打算。2病变大小：准确的术前病变尺寸测定是比较困难的，可应用活检钳等器械关心推断，可以通过术后标本的病理学检测进展最终的测定。3是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃

9、疡瘢痕。4病变浸润深度：可应用白光内镜协作靛胭脂染料喷洒进展推断，此外可联合放大内镜进展关心推断，内镜超声检查术EUS也可作为关心方法。5病灶边界：通常承受传统白光内镜联合色素染料喷洒或电子色素内镜来确定，大约80的病变可以通过这种方式确定边界。对于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变四周进展活检并送病理学检查。当单独使用传统内镜推断边缘困难时，可联合放大内镜。此外，应术前对患者常规行内镜超声或CT 检查排解壁外肿大淋巴结，排解内镜治疗禁忌证。3. 术前使用PPI对于术前使用PPI 的高质量争辩还较少，样本量也有限，目前存在争议。有争辩显示，ESD术前使用PPI 可有效提高胃内p

10、H 值，促进医源性溃疡的愈合，但不显著降低术后出血风险；也有争辩显示术前使用 PPI 可明显降低术中出血风险。另外，有争辩显示术前应用 PPI可以有效削减胃ESD 术后苦痛。总之，对于ESD 术前使用PPI 是否可以降低术后并发症还需要更多设计严谨的大样本、前瞻性的争辩来予以佐证。目前仅建议术后使用PPI。4. 患者预备ESD 术前必需进展凝血功能检测，假设存在导致手术风险增高的因素，应订正之后再予手术。依据抗血小板药物药代动力学特点，如术前有使用抗凝和抗血小板药物的患者，建议阿司匹林和氯吡格雷至少停用 5 d，但是对于需要预防严峻出血并发症的特别病例，应依据个体化要求酌情延长停用时间。假设使

11、用华法林，需在内镜检查前至少提前5 d 停用，必要时可用低分子肝素替代治疗 2 d，最终一次使用低分子肝素的时间距离行ESD 的时间间隔需24 。h对于同时服用阿司匹林和华法林或达比加群酯的患者，则 ESD 应推迟至可停用抗血小板药为止。依据需要，可在华法林换成阿司匹林或西洛他唑，或达比加群酯换成肝素后再行ESD。当内镜下准确止血后，可恢复使用已停用的抗凝药。恢复用药后应亲热观看以防术后出血。5. 胃肠道预备术前禁食至少 6 h，禁水至少 2 h，可按需使用小于 50 mL 的黏膜清洁剂。推举术前联合使用祛泡剂二甲硅油和黏液祛除剂链霉蛋白酶清洗，术前30 min 使用，能够改善胃ESD 手术视

12、野的可视性，削减术中水的冲洗，从而缩短手术时间，降低并发症的发生。6. 麻醉和解痉1麻醉及监护ESD 操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此多数需要静脉全麻和气管插管全身麻醉。静脉全麻：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药物可用于胃 ESD 麻醉使用。丙泊酚的持续静脉泵入效果明显优于连续性静脉推注丙泊酚，其更易维持肯定的麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后简洁恢复。即使是老年患者，使用丙泊酚也是安全有效的。静脉全麻后的监测对ESD 来说格外重要，常规监测应包括心电图、呼吸、血压、末梢脉氧饱和度和呼气末二氧化碳分压。气管插管全身麻醉：麻醉诱导主要应用静脉全身麻醉药、苯二氮卓类冷静药、阿片类

13、镇痛药和肌肉松弛药。常用的静脉全身麻醉药有丙泊酚、依托咪酯等。常用的苯二氮卓类冷静药有咪唑安定等。常用的阿片类镇痛药有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。肌肉松弛药可以是去极化和非去极化肌肉松弛药，常用的有罗库溴铵和维库溴铵。气管插管全身麻醉的维持可以承受静吸复合或全凭静脉麻醉方式。气管插管全身麻醉者由于手术条件佳，手术操作时间明显缩短，出血和穿孔的发生率也有所降低，患者与术者的满足度均明显上升。ESD 手术中承受气管插管全身麻醉操作速度明显高于静脉麻醉，而气管插管保证了气道安全，避开了反流、误吸等状况的发生，对于胃 ESD 手术而言安全牢靠。推举对于贲门、胃底等易出血部位的ESD 操作，或ESD

14、操作时间大于 30 min，常规使用气管插管全麻，保证气道安全，且需从循环呼吸全面监测生命体征。循环监测：在麻醉过程中应进展心电图、末梢脉搏血氧饱和度等监测，同时进展无创血压监测。老年患者，有呼吸、循环系统根底疾病患者，手术时间长可能会发生呼吸、循环波动的 ESD，必要时应用持续有创动脉血压监测。呼吸监测：麻醉医师可以通过观看患者的呼吸频率、胸廓运动、有无口唇发绀来初步评判患者的呼吸状况，同时进展血氧饱和度SpO 的监测，通过监测气道压、呼气末二氧化2碳分压、呼吸波形等了解呼吸状况。2解痉药胃ESD 黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动，而且操作时间相对较长，假设确认无严重性心脏病、重症肌无力、青光眼、前列腺增生等禁忌证，可予静脉或肌肉注射解痉药东莨菪碱、丁溴东莨菪碱，抑制胃肠蠕动和幽门口收缩，削减唾液、胃液的产生，同时还可以削减呛咳的发生。喷雾薄荷油和L-薄荷醇可有效抑制ESD 期间的胃肠蠕动，且药物不良反响少。胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南术中操作和术后并发症处理国家消化系统疾病临床医学争辩中心,中华医学会消化内镜学分会,中国医师协会消化医师分会.胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南J.中华消化内镜杂志,2023,34(12):837-856.