缺血性卒中基层诊疗指南(2023年全文版).docx

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1、缺血性卒中基层诊疗指南 2023 全文版一、概述一定义与分类1. 定义：脑血管病及其不同亚型的概念及分类比较简单，因此在阐述缺血性卒中 ischemic stroke 又称脑梗死 cerebral infarction 的定义时，先对相关概念作一简介。（1） 脑血管病：是由各种脑血循环障碍病因引起的脑部疾病的总称。 广义上讲，病损累及脑、脊髓、视网膜及四周神经；狭义上讲，病损主要累及脑。依据病理可以分为缺血性、出血性、占位性如动静脉畸形、动脉瘤压迫等以及无病症性脑血管病即无神经功能缺损的脑血管病，如未引起缺血性卒中的动脉粥样硬化性脑血管病；依据神经功能缺损发生的急缓分为急性脑血管病又称为卒中

2、stroke 和慢性脑血管病如血管性痴呆、慢性脑缺血等。（2） 卒中：为脑血循环障碍病因导致的突发局限性或弥散性神经功能缺损的脑部疾病的总称， 24 h 之后往往留有后遗症包括病症、体征及的脑梗死病灶，又称脑血管意外、中风。依据病理分为缺血性卒中及出血性卒中，后者包括脑出血及蛛网膜下腔出血。（3） 缺血性卒中：指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严峻狭窄， 使脑血流灌注下降，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡。临床上表现为突发局灶性或弥散性的神经功能缺损，头部电子计算机断层扫描 CT或磁共振成像 MRI 上形成的局灶性脑梗死病灶， 24 h 之后往往留有后遗症。（4） 短暂性脑缺血发作 t

3、ransient ischemic attack，TIA 为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂数分钟至数格外钟多见的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无的局灶性脑梗死病灶。TIA 是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相像，治疗上也与缺血性卒中相像。 TIA 是缺血性卒中的预警信号，应依据缺血性卒中处理，是基层医生需要把握的一种缺血性脑血管病亚型。2. 分类：缺血性卒中的分类方法有很多种，但目前国内外比较公认和 有用的分类方法为病因学分类，即缺血性卒中的 TOAST 病因分型及国内学者依据 TOAST 分型改进的中国缺血性卒中亚型 China ischemic stroke su

4、bclassification ，CISS 病因分型。依据 TOAST 病因分 型， 缺血性卒中可 以分为 5 型，包 括： 大动脉粥样硬 化型 large-artery atherosclerosis 、 心 源 性 栓 塞 型cardioembolism 、小血管闭塞型 small-vessel occlusion 、其他病因确定型 acute stroke of other determined etiology 和病因不能确定型 stroke of undetermined etiology 。结合临床实践的有用性， 国内学者在 TOAST 及 CISS 病因分型的根底上进一步完善了缺

5、血性卒中的的分类，最终将缺血性卒中分为大动脉粥样硬化性脑梗死、脑栓塞、小动脉闭塞性脑梗死、脑分水岭梗死、 出血性脑梗死、其他缘由脑梗死、缘由不明脑梗死。二流行病学2023 年首次完成的我国规模最大的脑血管病流行病学调查显示，全国20 岁及以上成年人卒中加权患病率1 114.8/10 万，首次卒中加权发病率 246.8/10 万，死亡率 114.8/10 万；卒中后 1 年复发率为 8.2% ， 5 年复发率为 41% 。缺血性卒中占卒中的69.6%70.8% ，预后差， 其 1 年后致死 /致残率为 33.4%33.8% 。世界范围内导致死亡的缘由中，卒中占第2 位，仅次于心脏病。 2023年

6、中国原卫生部公布的第3 次全国死因调查，卒中已经成为第全都死病因136.64/10 万。2023 年由中国疾病预防掌握中心与美国华盛顿大学安康测量及评价争论所Institutefor HealthMetricsand Evaluation ，IHME 合作完成的争论显示， 1990 2023 年年龄校正后的卒中死亡率下降了33.5% ，但卒中仍是我国人口死亡的首要病因。缺血性卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高死亡 率的特点，且近几年在我国有年轻化并愈演愈烈的趋势，加上导致缺血性卒中发生风险增高的血管疾病危急因素及病因，如高血压、糖尿 病、高脂血症、心脏病、动脉粥样硬化等，也是危

7、害公众安康的主要 慢性疾病，因此针对缺血性卒中的防治与治理意义重大。二、病因学分析缺血性卒中病因学分析的内涵主要涉及危急因素、病因、发病机制， 其中最重要的是明确导致脑梗死病理结局的病因。了解危急因素及病 因有助于一级预防和二级预防策略的制定，了解病因和机制有利于急 性期治疗策略的制定。基层医生应当了解危急因素、病因、发病机制 的内涵及相互关系，尽量获得详尽、系统的病因学分析资料，进而准 确有效地指导缺血性卒中的防治和治理。一缺血性卒中的危急因素从干预的可行性分类，危急因素可以分为如下2 类：1. 不行干预的危急因素：年龄、性别、种族、遗传及低诞生体重等。 具有这些不行干预的危急因素者更需要重

8、视其他可干预危急因素的筛查与干预。2. 可干预的危急因素：包括干预后可以明确获益的危急因素如高血压、心脏病、血脂特别、糖尿病、无病症颈动脉狭窄、超重与肥胖、 缺乏身体活动、饮食和养分、吸烟、饮酒等，以及一些干预后可能潜 在获益的危急因素如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、 口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、堵塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激 素治疗、药物滥用等。二缺血性卒中的病因依据 TOAST 病因分型，导致缺血性卒中发生的病因可以分为以下五大类。1. 大动脉粥样硬化： 患者的临床和脑部影像学表现可能是由于大动脉 粥样硬化导致的。患者CT 或 MRI 检查存在直径 1.5 cm 的大脑半球包

9、括皮质和皮质下半球或小脑或脑干梗死灶，且血管影像学检查 证明存在与缺血性卒中神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄50% 或闭塞，同时血管病变符合动脉粥样硬化转变。诊断应排解潜在的心源性栓塞。2. 心源性栓塞：主要为非瓣膜性心房抖动，也包括其他心脏病，如卵 圆孔未闭、房间隔缺损反常栓子、心肌梗死附壁血栓、无菌性血栓性心内膜炎瓣膜赘生物等。3. 小血管闭塞：主要是穿支动脉直径 200300 m或其远端微动脉直径 50 m闭塞，常见的病理生理转变包括动脉粥样硬化、脂质透亮变性和纤维素样坏死；其他病因如遗传性脑小血管病，包括线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作，伴皮质下梗死和白质脑病的 常染色体显性

10、遗传性脑动脉病等。4. 其他可确定的病因：（1） 血管源性：动脉夹层。脑血管畸形：包括肌纤维发育不良、动脉瘤、动脉扩张变长、 烟雾病Moyamoya 综合征、颈动脉蹼等。其他非动脉粥样硬化性动脉疾病：如动脉炎、巨细胞动脉炎颞动脉炎、 Takayasu病无脉症、白塞病 Behcet 、颈椎骨质增生压迫椎动脉等。脑静脉源性缺血性卒中：脑静脉窦或脑静脉血栓形成可以导致脑动脉血流通过障碍，进而导致缺血性卒中，广义讲也 属于缺血性卒中范畴。（2） 血液源性：高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。（3） 药物滥用：包括可卡因、安非他明等。上述物质有拟交感作用， 可能通过增高血压导致卒中风险增高，主要为出血

11、性卒中，但也可增加缺血性卒中的发生风险。（4） 系统性疾病的神经系统并发症：除心脏疾病、血液疾病等系统疾 病之外，肺动静脉畸形等也可以因反常栓子导致缺血性卒中。5. 病因不能确定：包括以下3 种状况。（1） 多病因：觉察2 种以上病因，但难以确定哪一种与该次缺血性卒中有关。（2） 无确定病因：关心检查结果阴性，或有可疑病因但证据不够强。（3） 检查欠缺：关心检查不充分。三缺血性卒中的发病机制目前常提到的缺血性卒中发病机制主要有栓塞微栓子机制和血流 动力学机制，另外还有血管痉挛、机械压迫、血液学特别等。1. 栓塞机制（1） 动脉源性栓子：最常见，占栓子来源的60%70% 。（2） 心源性栓子：占

12、栓子来源的25%35% 。（3） 反常栓子：比较少见，占栓子来源的5%左右。2. 血流淌力学机制：主要指在脑大动脉严峻狭窄70% 或闭塞的根底上，当消灭低血压依据根底血压不同有所差异，一般94% 。（2） 心脏监测和心脏疾病处理：缺血性卒中后24 h 之内应当常规监测心电图，尽早觉察阵发性心房抖动或严峻心律失常等心脏疾病，避免使用加重心脏负荷的药物。（3） 维护好脑血循环功能：重点是治理好血压。缺血性卒中后 24 h 内血压上升的患者应慎重处理，应先处理紧急、焦虑、苦痛、恶心呕吐、尿潴留及颅内压增高等状况。如收缩压180 mmHg 或舒张压 100 mmHg ，或伴有严峻心功能不全、 主动脉夹

13、层、高血压脑病的患者，参考患者既往血压和治疗状况，可慎用降血压药 物，并严密观看血压变化，留意避开血压过低或血容量缺乏。预备溶栓及桥接血管内机械取栓的患者，血压应掌握在收缩压 180 mmHg 、舒张压 38 的患者应当赐予退热措施。（6） 颅内压监测，避开颅内压过高导致脑疝死亡。床头可以抬高1530 ，必要时用甘露醇治疗。（7） 维护水电解质平衡，加强养分支持。（8） 乐观防治各种并发症，并处理好伴发疾病。 2.专科特异性治疗（1） 血管再通或血运重建治疗：静脉溶栓：静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA ， 包括阿替普酶和替奈普酶、尿激酶。 rt-PA 治疗的时间窗为 3.04

14、.5 h，尿激酶治疗的时间窗为6 h。血管内介入治疗：动脉溶栓：动脉溶栓的时间窗为6 h，药物可以选用rt-PA 或尿激酶。机械取栓：机械取栓的时间窗为624 h 。血管成形术：包括球囊扩张和支架置入术。（2） 其他抗栓治疗：抗血小板：对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的缺血性卒中患者，可首选单药阿司匹林100 mg/d 或氯吡格雷 75 mg/d ，长期服用。对于未承受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者美国国立卫生争论院卒中量表 the NationalInstitutesof HealthStrokeScale ， NIHSS 3 分，在发病 24 h 内应尽早启动双重抗血小板治疗阿司匹林和

15、氯吡格雷并维持21 d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。当上述抗血小板药物不耐受时可以考虑使用吲哚布芬100mg/ 次、2 次/d或西洛他唑 100 mg/ 次、2 次/d等。抗凝：适应证：对于反复发作的心源性脑栓塞及静脉系统血栓形成患者可以 适时启动抗凝治疗，可使用的抗凝药物包括一般肝素、低分子肝素、 类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂华法林、达比加群、利伐沙班、阿 哌沙班、艾多沙班等。禁忌证：有消化性溃疡病史、出血倾向、血压180/100 mmHg 、严峻糖尿病和其他严峻的系统疾病如严峻肝肾疾患、临床不能除外脑出血者。降纤治疗：对不适合溶栓且经过严格筛选的缺血性卒中患者，特别 是高纤维蛋

16、白原血症者，可选用降纤治疗。降纤药物包括降纤酶、巴 曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶等。（3） 他汀降脂：缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂治疗能改善患者预后，降低死亡率。（4） 其他改善脑血循环药物：依据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2023 推举，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促进缺血性卒中缺血区血管生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期有大样本临床试验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用； 也有争论显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。上述药物应依据个体化原则应用。（5） 神经保护：缺血性卒中神经保护药物的疗效与安全性尚需更多高质量临床试验进一步证明。目前在临床上有随

17、机比照争论结果显示有临床获益的药物有依达拉奉。有关胞二磷胆碱的试验未显示差异有统计学意义或临床获益有限，吡拉西坦的临床试验结果尚无最终结论。（6） 其他疗法：扩容：对于低血压或脑血流灌注缺乏所致的缺血性卒中，如分水岭 梗死，可考虑扩容治疗。但应留意有可能加重脑水肿、心功能不全等 并发症。扩张血管：对于由于血管痉挛导致的缺血性卒中可以考虑使用扩血 管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不推举扩血管治疗。高压氧、亚低温及缺血预适应治疗的效果和安全性还需开展高质量 的随机比照试验证明。3. 中医中药治疗：中医药在我国缺血性卒中急性期的临床救治中具有 较为广泛的应用。中药注射剂：一项中药注射剂治疗急性脑梗

18、死的网状 Meta 分析提示，专科常规治疗的根底上，联用中药注射剂能更好地改善神经功能缺损。依据中西医结合脑卒中循证明践指南 2023 等文献，可参考使用的中药注射剂包括丹参类注射剂、三七类注射剂、银杏叶注射剂类、灯盏细辛注射液、参芎葡萄糖注射液等。目前国内中药注射 剂尚需要进一步开展高质量的临床试验以完善循证医学证据。使用中 药注射剂前，应了解患者是否有禁忌证和过敏史，并严格依据说明书 使用适宜的溶媒，并关注过敏反响。口服中药：口服中成药较中药注射剂具有安全便利的优点。一项口服中成药治疗急性脑梗死的网状Meta 分析提示，联合口服中成药能改善脑梗死急性期患者治疗的总有效率，但在改善神经功能方

19、面的证据差异较大。可使用三七类口服中成药进展补充治疗以进一步改善神 经功能。中药汤剂也有用于脑梗死急性期补充治疗，应考虑中医辨证 论治的特点。使用前应评估患者的吞咽功能，结合病情考虑适宜的给 药途径。针刺治疗：尽管针刺治疗在脑梗死急性期具有广泛的应用，但特异 性疗效尚需更多高质量随机比照试验进一步证明，建议依据具体临床 状况并结合患者意愿打算是否选用。4. 并发症的防治（1） 脑水肿颅内压增高：脑水肿一般在发病后35 d 到达顶峰，需要掌握脑水肿，降低颅内压，预防脑疝。避开和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、感动、用 力、发热等；急性期应限制液体入量， 5%的葡萄糖液体可能加重脑水肿

20、，应慎用。抬高患者头位，通常抬高床头1530 。可使用甘露醇静脉滴注减轻脑水肿，降低颅内压，必要时也可用甘 油果糖、呋塞米或白蛋白等。对恶性缺血性卒中大动脉闭塞导致的大面积缺血性卒中经乐观 药物治疗后病情仍恶化的患者，可请神经外科会诊，选择去骨瓣减压 术和/或脑室引流术。（2） 脑梗死后出血出血转化：病症性出血转化：停用抗栓抗血小板、抗凝、降纤等致脑出血 药物。缺血性卒中出血转化后开头抗栓治疗抗凝和抗血小板的时间： 对需要抗栓治疗的患者，可于缺血性卒中出血转化病情稳定后数天至 数周后开头抗栓治疗，关键是权衡利弊，经神经科专科医生严格评估 后确认。对于再发血栓风险高者，如心脏机械瓣膜或严峻二尖瓣

21、狭窄 等，在严密观看病情变化的根底上可考虑维持抗凝治疗；对于再发血 栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物代替华法林等 抗凝药物。（3） 缺血性卒中后痫性发作： 是否预防性地应用抗癫痫药， 尚有争论，一般不推举预防性使用抗癫痫药。一旦消灭痫性发作，可以赐予丙戊酸钠或苯妥英钠、卡马西公平一线抗癫痫治疗。（4） 感染：缺血性卒中后常见的感染为肺炎、泌尿道感染，需要准时 评估，有针对性地加强护理，防治相关感染。（5） 深静脉血栓形成 deep venous thrombosis ，DVT 和肺栓塞：鼓舞患者尽早活动、抬高低肢，尽量避开下肢尤其是瘫痪侧静 脉输液。对于发生 DVT 及肺栓塞高

22、风险且无禁忌证者， 可赐予低分子肝素或一般肝素，有抗凝禁忌证者赐予抗血小板治疗。可联合加压治疗长筒袜或交替式压迫装置 和药物治疗预防 DVT ， 不推举常规单独使用加压治疗； 但对有抗栓禁忌证的缺血性卒中患者， 推举单独应用加压治疗预防DVT 和肺栓塞。对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT 或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，病症无缓解的近端DVT 或肺栓塞患者可赐予溶栓治疗。（6） 压疮：尽量避开皮肤与黏膜的损伤。对活动受限的瘫痪患者定期 翻身，防止皮肤受压；保持良好的皮肤、黏膜卫生，保持养分充分；易消灭压疮者建议使用特定的器物保护易损部位，直到恢复行动功能。（7） 养分支持：评估吞咽功能，伴吞咽困

23、难者应在发病7 d 内承受肠内养分支持，吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，长期不能恢复者可行胃造口进食，尽量保证养分物质足质、足量、均 衡。（8） 缺血性卒中后精神心理及认知功能障碍：缺血性卒中后焦虑、抑 郁、认知功能下降严峻影响患者预后，应尽早评估，乐观干预。5. 早期康复：缺血性卒中在病情稳定后应尽早开头康复治疗，病情允许的状况下，发病后2448 h 进展床边康复、早期离床期康复，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应留意良姿位摆放。同时应重 视语言、卒中后认知功能障碍如血管性痴呆、精神心理障碍等多 方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理力量。推举由经过规 范培训的卒中康

24、复专业人员实施康复治疗。缺血性卒中患者出院后， 假设仍有神经功能缺损，需要连续在基层医疗卫生气构进展康复。6. 二级预防：缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止 复发。五、基层医疗卫生气构缺血性卒中的治理一缺血性卒中基层治理内容及流程略二安康教育与安康评估1. 安康教育与培训安康教育：基层医生应参与缺血性卒中防治与治理培训，把握其风 险筛查、分级预防、准确识别、准确转诊等学问、技能，同时对居民 开展缺血性卒中防治相关学问与技能的教育。医患沟通：应留意与患者及家属充分沟通，交代缺血性卒中风险筛 查、预防、治疗、康复的安康治理内容与流程，综合评估后共同选择 临床防治方案。2. 安康评估与

25、维护安康体检：对居民的身体安康状况进展评估，建立安康档案，定期 随访。 缺血性卒中风险筛查： 借助常用的卒中风险筛查工具 附录1,2,3,4,5,6 对缺血性卒中的发生与复发的风险进展筛查，包括血管疾病危急因素筛查、血管疾病病因筛查。结合血管疾病危急因素及病 因，针对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略，针对已患缺血性 卒中的患者制定二级预防策略。三缺血性卒中的一级预防1. 改进生活方式（1） 精神心理安康治理：规律的生活对心情的稳定很重要，心情不稳 定可使血压波动。长期慢性心理应激状态增加卒中的发生风险，需要重视精神心理安康 治理。有资料显示，不良心情可以增加缺血性卒中的发生率。建议对 社区

26、居民定期进展精神心理状况的评定，特别是有相关主诉者，必要 时可转诊到相关专科进一步诊治。（2） 饮食和养分：建议每日饮食种类多样化，使能量和养分的摄入趋 于合理；承受包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪与饱和脂肪酸含量较低的均衡食谱；降低钠摄入量和增加钾摄入量，推举食盐摄入量 6 g/d ，钾摄入量 4.7 g/d 。（3） 吸烟：吸烟者应戒烟，不吸烟者应避开被动吸烟。（4） 身体活动：身体活动可降低卒中发生风险，且不受性别或年龄的 影响。建议选择适合自己的身体活动来降低卒中的发生风险。老年、高血压及心脏病患者进展身体活动前， 应全方位考虑患者的运动限度， 个体化制定运动方案。安康成人每周应至少有34 次、每次至少持续40 min 中等或中等以上强度的有氧身体活动如快走、慢