单肺通气与肺保护策略麻醉相关.ppt

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1、单肺通气与围术期肺保护策略单肺通气与围术期肺保护策略刘刘 杨杨&ASA 2015知识更新知识更新绝对适应症绝对适应症：肺隔绝（肺隔绝（lung isolation，LI)状态状态包括：大出血、败血症、脓胸、支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘包括：大出血、败血症、脓胸、支气管胸膜瘘和支气管皮肤瘘 临床较少见临床较少见 在当前胸科麻醉构成比中不足在当前胸科麻醉构成比中不足10%10%相对适应症相对适应症：肺隔离（肺隔离（lung separations，LS）状态（只是为了更好的）状态（只是为了更好的显露手术视野显露手术视野）包括：大部分肺叶切除术、胸主动脉瘤修补术、胸腔镜（包括：大部分肺叶切除术、胸主动

2、脉瘤修补术、胸腔镜（VAT）诊）诊疗手术等疗手术等绝大多数单肺通气的手术需要的是绝大多数单肺通气的手术需要的是LS单肺通气单肺通气(OLV)的适应症的适应症 现现代代临临床床工工作作中中进进行行肺肺隔隔离离最最常常使使用用的的是是双双腔腔支支气管导管和支气管封堵器气管导管和支气管封堵器Robertshaw DLTsRobertshaw DLTs导管有导管有 2828-41 Fr-41 Fr六种型号六种型号肺隔离（肺隔离（LS）的方法）的方法在在DLTsDLTs准确定位方面最重要的进步是将纤维支气管镜准确定位方面最重要的进步是将纤维支气管镜应用于临床实践应用于临床实践近期有报道指出：尽管通过望诊

3、与听诊认为近期有报道指出：尽管通过望诊与听诊认为DLTDLT的定位的定位是准确的，而随后使用纤维支气管镜查看却显示错位是准确的，而随后使用纤维支气管镜查看却显示错位率达到率达到20%20%48%48%双腔管定位双腔管定位双腔管定位双腔管定位评价左侧评价左侧DLTsDLTs位置：支气管镜对气管管腔（非支气管位置：支气管镜对气管管腔（非支气管侧）看到隆突时，恰好在其下方看见支气管套囊近端侧）看到隆突时，恰好在其下方看见支气管套囊近端的边缘的边缘评价右侧评价右侧DLTsDLTs位置：通过气管导管管腔（非支气管侧）位置：通过气管导管管腔（非支气管侧）可见支气管套囊近端边缘；通过支气管侧导管可见右可见支

4、气管套囊近端边缘；通过支气管侧导管可见右肺上叶支气管开口肺上叶支气管开口TETE置入过程中绝不能对抗阻力置入过程中绝不能对抗阻力,临床医师必须确认临床医师必须确认置入深度置入深度,已有多例发生气管支气管穿孔的报道已有多例发生气管支气管穿孔的报道一旦新的气管导管不能及时置入，应立即使用喷射一旦新的气管导管不能及时置入，应立即使用喷射通气，并且喷射通气呼吸机应该通过额外的嵌入通气，并且喷射通气呼吸机应该通过额外的嵌入式校准器预先设置为式校准器预先设置为25 psi25 psi当通过当通过TETE送入导管时，应使用喉镜，以帮助导管通送入导管时，应使用喉镜，以帮助导管通过声门上组织过声门上组织由于由于

5、TETE僵硬的尖端可能造成支气管潜在损伤，目前僵硬的尖端可能造成支气管潜在损伤，目前正在设计一种尖端柔软的新型正在设计一种尖端柔软的新型TETE来减少损伤风险来减少损伤风险气管导管交换管（气管导管交换管（TETE）支气管封堵器支气管封堵器(EB)(EB)最新一种被最新一种被FDAFDA批准应用于临床的批准应用于临床的EBEB特点特点:1:1 灵活柔软的尖端，可旋转灵活柔软的尖端，可旋转9090度以上，能轻松地度以上，能轻松地进入需要阻塞的目标支气管进入需要阻塞的目标支气管 2 2 高容低压套囊，可完全封闭支气管高容低压套囊，可完全封闭支气管 3 3 封堵器内一个管腔（封堵器内一个管腔（1.6

6、mm1.6 mm），通过该管腔吸），通过该管腔吸出肺内残气、吸引有限的分泌物，并可在发生低氧血症为出肺内残气、吸引有限的分泌物，并可在发生低氧血症为塌陷肺输送氧气塌陷肺输送氧气上海胸科医院成功放置上海胸科医院成功放置BBBB最小患者年龄最小患者年龄6 6岁岁EZ-EZ-封堵器：最近引入临床的一款新型支气管封堵器。它是封堵器：最近引入临床的一款新型支气管封堵器。它是一种一种7.0 F7.0 F的一次性导管，形状呈的一次性导管，形状呈Y Y型，有两个远侧延伸端，型，有两个远侧延伸端，每个延伸端都各自设有一个充气套囊和一个中央管腔每个延伸端都各自设有一个充气套囊和一个中央管腔此设计旨在克服封堵器入目

7、标主支气管时遇到困难，其分此设计旨在克服封堵器入目标主支气管时遇到困难，其分叉骑跨在隆突上，可实现双肺选择性隔离叉骑跨在隆突上，可实现双肺选择性隔离最近有研究对两组（最近有研究对两组（5050例患者）择期行胸科手术需要单肺通气的患者进行了评例患者）择期行胸科手术需要单肺通气的患者进行了评价，一组使用适当的左侧价，一组使用适当的左侧DLTDLT，另一组使用，另一组使用EZ-EZ-封堵器通过单腔气管导管阻塞，得封堵器通过单腔气管导管阻塞，得出结论是：两种方法效果相当，首次导管位置不当的发生率也相似出结论是：两种方法效果相当，首次导管位置不当的发生率也相似l灵活机动灵活机动u临时决定单肺通气临时决定

8、单肺通气l适用困难气道适用困难气道l内孔径小内孔径小u肺萎陷，吸痰不易肺萎陷，吸痰不易l球囊易滑出，单肺阻塞球囊易滑出，单肺阻塞成功率较成功率较DLTDLT低低l l双腔管术侧管腔直径远大于双腔管术侧管腔直径远大于BBBBuu分泌物吸引分泌物吸引uu术侧肺的反复膨胀萎陷术侧肺的反复膨胀萎陷l l放置快捷，阻塞确切，体位放置快捷，阻塞确切，体位影响因素小影响因素小l l无法用于困难气道及小儿无法用于困难气道及小儿 OLVOLV期间低氧血症的处理期间低氧血症的处理 物理因素：呼吸道回路、分泌物或血液堵塞气管导管、物理因素：呼吸道回路、分泌物或血液堵塞气管导管、纤支镜确认双腔管位置等纤支镜确认双腔管

9、位置等 病理生理因素：病理生理因素：1 1、提高、提高FiOFiO2 2为为1 1 2 2、通气侧肺进行周期性肺复张、通气侧肺进行周期性肺复张 3 3、非通气侧肺、非通气侧肺CPAPCPAP（5-10cm H5-10cm H2 2O O）4 4、间断行双肺通气、间断行双肺通气保护性肺通气策略保护性肺通气策略急性弥漫性炎症性肺损伤（急性弥漫性炎症性肺损伤（ARDSARDS）肺损伤可分为机械性损伤，包括气压伤、容量伤和萎陷伤肺损伤可分为机械性损伤，包括气压伤、容量伤和萎陷伤（剪切伤）、及生物性损伤（剪切伤）、及生物性损伤所有的机械性损伤最终可通过生物性损伤产生作用所有的机械性损伤最终可通过生物性损

10、伤产生作用（OLVOLV期间期间ARDSARDS最主要的机制：炎症反应引起肺泡上皮和毛细血管内皮细最主要的机制：炎症反应引起肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤）胞的损伤）肺保护性通气策略：指用更合适的潮气量和合适水平的呼肺保护性通气策略：指用更合适的潮气量和合适水平的呼吸末正压通气（吸末正压通气（PEEPPEEP），减轻肺损伤的程度），减轻肺损伤的程度保护性通气策略的总目标保护性通气策略的总目标扩张尽可能多的肺泡扩张尽可能多的肺泡预防肺泡再萎缩预防肺泡再萎缩避免肺过度膨胀避免肺过度膨胀ARDSARDS大部分肺组织没有通气功能，正常通气的肺组大部分肺组织没有通气功能，正常通气的肺组织相当于织相当于

11、5 5、6 6岁健康男童的肺容积（婴儿肺）岁健康男童的肺容积（婴儿肺）大大V VT T进行通气，进行通气，V VT T大部分都分布到顺应性正常的健大部分都分布到顺应性正常的健康肺，结果导致健康肺容量伤康肺，结果导致健康肺容量伤 小小V VT T仍会使萎陷肺泡周期性开放关闭而产生切力仍会使萎陷肺泡周期性开放关闭而产生切力 萎陷肺复张并维持开放状态萎陷肺复张并维持开放状态PEEP机机 械械 通通 气气历史上，围术期常采用高达历史上，围术期常采用高达15ml/kg15ml/kg的大潮气量，认为大潮的大潮气量，认为大潮气量可以避免肺不张气量可以避免肺不张目前认为肺损伤的目前认为肺损伤的主要危险因素主要

12、危险因素为大潮气量的应用为大潮气量的应用+限制性限制性肺疾病肺疾病+血制品的输注血制品的输注潮气量大于潮气量大于700ml700ml和峰压大于和峰压大于30cmH30cmH2 2O O为为ARDSARDS进展的进展的独立因独立因素素保护性肺通气与常规肺通气的比较保护性肺通气与常规肺通气的比较采用采用3ml/kg3ml/kg的潮气量通气，比采用的潮气量通气，比采用6-12ml/kg6-12ml/kg的潮气量的潮气量能显著减少内皮和上皮细胞的损伤能显著减少内皮和上皮细胞的损伤 -ARDSNet and animal data换句话说，常规保护性通气的潮气量仍然具有损伤作用换句话说，常规保护性通气的

13、潮气量仍然具有损伤作用超保护性肺通气超保护性肺通气单肺通气的复张可以分为单肺通气前的肺复张和通气中的单肺通气的复张可以分为单肺通气前的肺复张和通气中的肺复张肺复张据肺泡开放压与闭合压的研究据肺泡开放压与闭合压的研究,小小VT VT 加加PEEP PEEP 不足以使肺复不足以使肺复张张,在压力在压力-容量曲线容量曲线(P-V(P-V曲线曲线)的低位拐点仍存在没有复的低位拐点仍存在没有复张的肺组织张的肺组织,只有只有RM 可以完全打开肺泡可以完全打开肺泡RM 通过扩张肺塌陷区域使随后进入的通过扩张肺塌陷区域使随后进入的VT VT 和通气压力分布和通气压力分布更加均匀更加均匀;有效改善动脉氧合有效改

14、善动脉氧合,减少肺泡死腔量减少肺泡死腔量肺复张手法肺复张手法肺复张方式肺复张方式呼气末正压通气呼气末正压通气控制性肺膨胀控制性肺膨胀：采用恒压通气方式或持续呼吸道正压：采用恒压通气方式或持续呼吸道正压(吸气压力为吸气压力为30-45cmH30-45cmH2 20 0，持续时间，持续时间20-40s)20-40s)当前最常用的肺复张方法，但其对血流动力学干扰较大当前最常用的肺复张方法，但其对血流动力学干扰较大 压力控制法压力控制法叹气法叹气法高频震荡通气高频震荡通气在在OLV 中采用哪种中采用哪种RM更有效更有效,缺乏统一标准和临床研究缺乏统一标准和临床研究RM 后氧合提高的作用并不持久后氧合提

15、高的作用并不持久有研究证明有研究证明RM 可以持续在可以持续在40 min 40 min 内提高动脉氧合内提高动脉氧合,因此因此需要使用需要使用PEEP 维持维持复张后肺泡的持续膨胀复张后肺泡的持续膨胀RM实施中或实施后会对血流动力学及其他系统产生一定实施中或实施后会对血流动力学及其他系统产生一定影响，如有异常立即中止影响，如有异常立即中止通气模式通气模式VCV VCV 模式目前是临床麻醉中最常用的通气模式模式目前是临床麻醉中最常用的通气模式在吸气相气流递增，气道压力在吸气末达到高峰，顺应在吸气相气流递增，气道压力在吸气末达到高峰，顺应性低的小气道可能才开放而麻醉机已转成呼气相性低的小气道可能

16、才开放而麻醉机已转成呼气相顺应顺应性低的肺泡组织不能得到充分的通气，造成通气血流比性低的肺泡组织不能得到充分的通气，造成通气血流比失调失调VCVVCV模式气道压力高模式气道压力高肺损伤肺损伤压力控制容量保证通气模式（压力控制容量保证通气模式（PCV-VGPCV-VG）PCV-VGPCV-VG模式也被称为压力调节容量控制（模式也被称为压力调节容量控制（PRVCPRVC）直接设置潮气量，送气的气流模式采用直接设置潮气量，送气的气流模式采用PCVPCV模式的递减模式的递减气流并且在通气过程中会连续测定肺顺应性和气道阻力气流并且在通气过程中会连续测定肺顺应性和气道阻力根据其力学变化自动调整送气根据其力

17、学变化自动调整送气通过流速和气道压力水平保证预设的潮气量通过流速和气道压力水平保证预设的潮气量PCV-VGPCV-VG模式吸气相是递减气流模式吸气相是递减气流吸气初，气道压便到达最大值，并一直维持在整个吸气相吸气初，气道压便到达最大值，并一直维持在整个吸气相小气道和肺泡组织能在短时间内开放，各个小气道和肺泡小气道和肺泡组织能在短时间内开放，各个小气道和肺泡之间压力相等，使顺应性低的组织也能得到一定量的通气之间压力相等，使顺应性低的组织也能得到一定量的通气整个吸气相气道压力为一个平台更有利于氧的弥散整个吸气相气道压力为一个平台更有利于氧的弥散PCV-VGPCV-VG模式单肺通气期间肺内分流量小于

18、模式单肺通气期间肺内分流量小于VCV VCV 模式，并且模式，并且P P低气道压力有利于防止肺损伤的发生低气道压力有利于防止肺损伤的发生麻醉药物在肺保护中的作用麻醉药物在肺保护中的作用用异氟烷预处理过的大鼠制作为用异氟烷预处理过的大鼠制作为ALIALI模型，其炎症因子及毛模型，其炎症因子及毛细血管的蛋白质渗漏现象较少出现细血管的蛋白质渗漏现象较少出现 -LV X,Int J Med Sci一项有关丙泊酚与七氟烷对单肺通气期间非通气侧肺影响一项有关丙泊酚与七氟烷对单肺通气期间非通气侧肺影响的前瞻性对比研究显示，七氟烷较丙泊酚更能降低炎症因的前瞻性对比研究显示，七氟烷较丙泊酚更能降低炎症因子的产生

19、，且使用七氟烷术后并发症发生率更低子的产生，且使用七氟烷术后并发症发生率更低 -Erturk E,Biomed Res Int一项关于地氟醚与丙泊酚对单肺通气的通气侧肺的影响的一项关于地氟醚与丙泊酚对单肺通气的通气侧肺的影响的研究表明，地氟醚能明显减少炎症因子的产生研究表明，地氟醚能明显减少炎症因子的产生 -Schiling T,Br J Anaesth这些结果均表明挥发性麻醉药物在肺保护策略中有重要的这些结果均表明挥发性麻醉药物在肺保护策略中有重要的地位地位输输 液液过量输液导致急性肺损伤一直被关注过量输液导致急性肺损伤一直被关注液体过多是引起支气管胸膜水肿的重要原因液体过多是引起支气管胸膜水肿的重要原因矛盾是胸科手术严格限制液体可能导致术后肾功能障碍矛盾是胸科手术严格限制液体可能导致术后肾功能障碍理想的液体治疗应该个体化，保持合适的心输出量和氧供理想的液体治疗应该个体化，保持合适的心输出量和氧供同时避免给予过量的液体同时避免给予过量的液体其他肺保护方法其他肺保护方法容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症吸入硫化氢吸入硫化氢雾化吸入活性蛋白雾化吸入活性蛋白C C肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂表面活化剂、俯卧位，吸入氧化亚氮和抗炎因子表面活化剂、俯卧位，吸入氧化亚氮和抗炎因子