-化脓性脑膜炎课件.ppt

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1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎一、概述一、概述l化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓菌引起的中枢起的中枢NS急性感染性疾病，临床上以急性感染性疾病，临床上以发热、发热、头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液头痛、呕吐、脑膜刺征、意识改变及脑脊液化脓性改变化脓性改变为主要表现，以婴幼儿发病居多，为主要表现，以婴幼儿发病居多，死亡率高，死亡率高，NS后遗症多。后遗症多。二、病因二、病因l1 1、病原体、病原体l2-3M1212岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。岁：脑膜炎双球菌及肺炎链球菌为主。肺肺 炎炎 球球 菌菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌l2 2、机体的免疫与解剖缺陷、

2、机体的免疫与解剖缺陷lIgGIgG、IgMIgM、补体、脾功能异常、长期使用激素、补体、脾功能异常、长期使用激素等。等。l解剖异常。解剖异常。三、发病机制三、发病机制邻近组织感染灶邻近组织感染灶先天畸形先天畸形 颅脑外伤及手术颅脑外伤及手术 呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血液血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎脑实质炎脑实质炎颅神经炎颅神经炎脑室膜炎脑室膜炎五、临床表现五、临床表现（一）、发病（一）、发病1 1、骤发起病：、骤发起病：迅速呈现进行性休克，皮肤出迅速呈现进行性休克，皮肤出血点或瘀斑、意识障碍和血点或瘀斑、意识障碍和DICDIC等，多由脑等，多由

3、脑膜炎双球菌引起。膜炎双球菌引起。2 2、亚急性起病：、亚急性起病：病前数日常有上感或胃肠道病前数日常有上感或胃肠道症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌症状，常见为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌引起。引起。（三）（三）NS表现表现l脑膜刺激征：脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征阳性颈抵抗、布氏征、克氏征阳性l颅内压增高：颅内压增高：头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增头痛、呕吐、前囟饱满或隆起、颅缝增宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。宽，重者呼吸循环功能障碍、昏迷、脑疝。l惊厥发作：惊厥发作：20-30%20-30%患出现。患出现。l意识障碍：意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。嗜睡、意识模糊、

4、昏睡、昏迷。l限局性限局性NSNS体征：体征：、VIVI、对颅颅N N损害和肢损害和肢体瘫痪。体瘫痪。临床表现小结：临床表现小结：(1)(1)年长儿：表现典型年长儿：表现典型l症状症状 高热、头痛、呕吐及神经系统表现高热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直颈项强直l体征体征 脑膜剌激征脑膜剌激征 克氏征阳性克氏征阳性 布氏征阳性布氏征阳性 l颅压增高颅压增高 脑疝脑疝9岁女孩患脑膜炎岁女孩患脑膜炎 克氏征阳性克氏征阳性临床表现临床表现（2 2）婴幼儿）婴幼儿 趋于典型趋于典型 (颅内压增高颅内压增高 脑膜剌激征不明显脑膜剌激征不明显)l 发热、呕吐发热、呕吐l 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽

5、搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等l 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 u（3 3）年龄小于）年龄小于3 3个月的幼婴和新生儿：个月的幼婴和新生儿：u缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征1 1、体温可高可低、体温可高可低2 2、颅压增高不明显、颅压增高不明显3 3、惊厥可不典型、惊厥可不典型4 4、脑膜刺激征不明显、脑膜刺激征不明显六、实验室检查六、实验室检查1 1、血象、血象 WBCWBC升高升高，高达高达20-401020-40109 9L L，分类，分类 80 80为中性粒细胞。为中性粒细胞。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查（抗菌素应用前尽早采集）

6、（抗菌素应用前尽早采集）腰椎穿刺腰椎穿刺l脑脊液：脑脊液：lCSF压力压力，外观混浊，外观混浊lWBC1000106/L，分，分类以中性为主，类以中性为主，lPr，1000mg/Ll糖糖，1.1mmol/L，l涂片可查到细菌。涂片可查到细菌。lCSF细菌培养是确定致病细菌培养是确定致病菌最可靠的方法。菌最可靠的方法。2 2、脑脊液检查、脑脊液检查 涂片涂片l患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增患儿有剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、血压增高等高等颅内压明显增高表现颅内压明显增高表现；l严重心肺功能不全或休克；严重心肺功能不全或休克；l腰穿局部皮肤感染。腰穿局部皮肤感染。l对颅内压增高明显的患儿，腰穿

7、前可先快速静对颅内压增高明显的患儿，腰穿前可先快速静滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯滴甘露醇降低颅内压，半小时后选用带有内芯的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。的腰穿针穿刺，以防发生脑疝。腰穿禁忌证腰穿禁忌证 l3、其他检查：、其他检查：l血培养；血培养；l皮肤瘀斑涂片；皮肤瘀斑涂片；lCSF特殊检查；特殊检查；抗原抗体检测抗原抗体检测l头颅头颅CT七、并发症及后遗症七、并发症及后遗症1 1、硬膜下积液：硬膜下积液：12ml2ml，蛋白定量，蛋白定量 400 mg/L 400 mg/L有诊断意义。有诊断意义。l头颅头颅B B超和超和CTCT可助诊可助诊 2 2、脑室管膜炎、脑室管膜炎(见于新生

8、儿、小婴儿见于新生儿、小婴儿)l持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭l脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同l侧脑室穿刺液细胞数侧脑室穿刺液细胞数 50106/50106/L,L,中性粒细胞为主中性粒细胞为主 糖定量糖定量 1.6 400 400mg/Lmg/Ll头颅头颅B B超、超、CTCT4、其他并发症及、其他并发症及后遗症后遗症l脑积水脑积水l颅神经受损颅神经受损l癫痫，瘫痪、智力低下癫痫，瘫痪、智力低下八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断早期诊断是治疗成功与否的关键早期诊断是治疗成功与否的关键l临床症状、体征及脑脊液检查临床症状、体征及脑脊液检查l不规

9、则抗生素治疗后不规则抗生素治疗后,脑脊液检查结果可不典型脑脊液检查结果可不典型鉴别诊断鉴别诊断l病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎l结核性脑膜炎结核性脑膜炎l真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较九、治疗原则九、治疗原则l(一一)抗生素治疗抗生素治疗1 1、选择抗生素原则、选择抗生素原则l早期足量早期足量l有效杀菌剂有效杀菌剂l易通过血脑屏障易通过血脑屏障l疗程足疗程足 l2.2.病原菌未明确时的初始治疗病原菌未明确时的初始治疗 l选用氨苄青霉素选用氨苄青霉素+青霉素青霉素l目前多主张选用第三代头孢菌素：目前多主张选用第三代头孢菌素：l 头孢三嗪（头孢三嗪（100

10、mg/kg.d)100mg/kg.d)l 头孢噻肟头孢噻肟 (200mg/kg.d)(200mg/kg.d)3.3.病原菌明确后的治疗：病原菌明确后的治疗：参照药敏结果选药参照药敏结果选药l肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎 青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周l流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程2 2周周l葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程疗程3 34 4周周l大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类哌拉西林、氨基糖甙类、

11、三代头孢菌素三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周4 4抗生素疗程抗生素疗程l对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程应是程应是2 23W3Wl金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应金黄色葡萄球菌和大肠杆菌脑膜炎应3 34W4W以上。以上。l若有并发症，还应适当延长。若有并发症，还应适当延长。5、抗生素有效的指征：、抗生素有效的指征：用药用药3天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，天后，临床症状好转，脑脊液检查细胞数下降，否则更换抗生素。否则更换抗生素。6、停药指标：、停药指标：临床症状消失，脑脊液正常，抗生素使用至脑脊液临床症状消失，脑脊液正常，抗生

12、素使用至脑脊液正常后正常后 一周。一周。（二）其它治疗（二）其它治疗l对症治疗对症治疗降温降温降颅压降颅压 20 20甘露醇、速尿甘露醇、速尿止痉止痉 鲁米那、安定鲁米那、安定l支持治疗支持治疗l肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（三）并发症治疗（三）并发症治疗l1 1、硬膜下积液：硬膜下积液：穿刺放液、穿刺放液、外科手术。外科手术。l 硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或硬膜下积液量多时应穿刺放液，开始每日或隔日穿刺隔日穿刺1 1次。每次每侧以少于次。每次每侧以少于30ml30ml为宜，两为宜，两侧总量一般不超过侧总量一般不超过60ml60ml ，放液时应任其自然，放液时应任其自然流出，流出，不

13、能抽吸不能抽吸。l2 2、脑室管膜炎脑室管膜炎 l进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针进行侧脑室穿刺引流，以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。脑室内注入。l3 3、脑性低钠血症：、脑性低钠血症：l适当限制液体入量，酌情补充钠盐。适当限制液体入量，酌情补充钠盐。病例分析病例分析l患患儿儿，男男，11个个月月，因因发发热热、呕呕吐吐2天天伴伴惊惊厥厥3次次来来院院就就诊诊。入入院院查查体体：体体温温39.2，昏昏睡睡状状，前前囟囟1cm1cm，略略膨膨隆隆，紧紧张张，颈颈抵抵抗抗，咽咽红红，肺肺呼呼吸吸音音粗粗，心心、腹腹未未见见异异常常。克克氏氏征征、布布氏氏征征阳阳性性，末末梢血白细胞梢血白细胞17.2109/L，N 72%，L 28%。l（1）首先应做何检查？）首先应做何检查？l（2）此患儿最可能的诊断是？）此患儿最可能的诊断是？l（3）应注意与哪些疾病鉴别？）应注意与哪些疾病鉴别？l（4）治疗原则是什么？）治疗原则是什么？