心脑血管疾病的社区防治-课件.ppt

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1、社社 区区 防防 治治心脑血管病的心脑血管病的中国：世界上老年人口最多的国家我国已步人老龄社会我国已步人老龄社会|我国是世界上老年人口总数最多的国家我国是世界上老年人口总数最多的国家|中国老龄事业发展报告中国老龄事业发展报告(2013)蓝皮书：蓝皮书：|2013年年老老年年人人口口数数量量突突破破2亿亿大大关关，达达到到2.02亿，老龄化水平达到亿，老龄化水平达到14.8%。|在在2025年之前，老年人口将每年增长年之前，老年人口将每年增长100万人。万人。|伴伴随随中中国国社社会会人人口口的的老老龄龄化化，心心血血管管疾疾病病已成为严重影响老年人健康的主要疾病。已成为严重影响老年人健康的主要

2、疾病。中国心血管病报告中国心血管病报告2011|预预计计我我国国现现有有心心血血管管病病患患者者2.3亿亿，其其中中，脑脑卒卒中中700万万，肺肺心心病病500万万，心心力力衰衰竭竭420万万，心心肌肌梗梗死死200万万，先先天天性性心心脏脏病病200万万。每每5个个成成年人中，就有年人中，就有1人患心血管病人患心血管病。|每年死于心脑血管病的人数达每年死于心脑血管病的人数达250万万300万。万。|平平均均每每3个个死死亡亡人人中中至至少少有有1人人的的死死因因为为心心血血管管病病，每每10秒就有秒就有1人死于心血管病。人死于心血管病。|每年用于主要心血管病的医疗费用高达每年用于主要心血管病

3、的医疗费用高达1300亿。亿。悲剧发生悲剧发生LDL-C进入内皮启动进入内皮启动动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死脑梗死脑梗死 LDL-C是致动脉粥样硬化主要因素胆固醇胆固醇(LDL-C)是是“元凶元凶”血栓形成血栓形成：心脑血管事件的：心脑血管事件的“殊途同归殊途同归”血栓形成血栓形成心脑血管疾病防治的全局观念积极干预并存的危险因素46210459708收缩压：收缩压：105195 105 195 105 195 105 195 105 195胆固醇胆固醇:4.8 8.7 8.7 8.7 8.7葡萄糖耐量葡萄糖耐量:0 0 +吸烟吸烟:0

4、0 0 +心电图左室肥厚：心电图左室肥厚：0 0 0 0 +326每每千千人人8年年发发病病可可能能性性综合危险因素对心血管发病的影响综合危险因素对心血管发病的影响CMCS研究：中国多省市心血管前瞻性队列研究研究：中国多省市心血管前瞻性队列研究不可干预不可干预可干预可干预年龄年龄性别性别遗传遗传(如家族史如家族史)糖尿病糖尿病心血管心血管事件事件动脉粥样硬化性心脑血管病动脉粥样硬化性心脑血管病危险因素分类危险因素分类动动脉脉粥粥样样硬硬化化少运动少运动高血压高血压胆固醇升高胆固醇升高吸烟吸烟肥胖肥胖过量饮酒过量饮酒高血压：人数众多高血压：人数众多|中国高血压患者多达中国高血压患者多达3.3亿亿

5、|60岁及以上人群高血压患病率为岁及以上人群高血压患病率为49%|每每2位位60岁以上者其中就有岁以上者其中就有1人患高血压。人患高血压。中国高血压防治指南.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.Hypertension.2001;37:1256-1261.n42,765名名高高血血压压患患者者和和22,147名名正正常常血血压压无无危危险险因因素素对对照照者者，随访近随访近20年，评价危险年，评价危险因素因素(RF)与与心血管病风险间的关系心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率心血管病存活率(%)*与正常血压无与正常血压无RF对照者者相比，对照者

6、者相比，P0.01高血压合并高血压合并 3个个RF者者*(N=3,994)高血压合并高血压合并 12个个RF者者*(N=26,321)高血压不合并高血压不合并RF者者(N=12,450)正常血压无正常血压无RF对照者对照者(N=22,147)随访时间随访时间(年年)135791113151719高血压患者高血压患者危险因素越危险因素越多多，心血管病风险越，心血管病风险越高高高血压合并高血压合并1-2个个RF者生存概率下降者生存概率下降5倍；倍；合并合并3个个RF者，生存概率下降者，生存概率下降15倍倍61项研究，涵盖项研究，涵盖100万人万人(4089岁岁)控制心血管危险控制心血管危险Lewi

7、ngton et al.Lancet.2002;360:19031913冠心病死亡危险降低死亡危险降低7%SBP降低降低2 mmHg卒中死亡危险降低死亡危险降低10%降压是关键降压是关键高血压患者的降压目标高血压患者的降压目标|在患者能耐受的情况下，逐步降压达标在患者能耐受的情况下，逐步降压达标|一般应将血压降至一般应将血压降至140/90mmHg以下；以下；|糖尿病患者可将血压降至糖尿病患者可将血压降至140/85mmHg以下；以下；|在在60岁岁的的一一般般人人群群中中，SBP150mmHg或或DBP90mmHg时时起起始始药药物物治治疗疗，将将血血压压降降至至SBP150mmHg和和DB

8、P90mmHg；|DBP 60mmHg的的冠冠心心病病患患者者，应应在在密密切切监监测测血压的前提下逐渐实现血压的前提下逐渐实现SBP达标。达标。老年高血压的降压治疗老年高血压的降压治疗|SBP高高而而DBP不不高高甚甚至至低低的的老老年年单单纯纯收收缩缩期高血压患者治疗有一定难度。建议：期高血压患者治疗有一定难度。建议：|当当DBP60mmHg，而而SBP150mmHg，宜宜观观察，可不用药物治疗察，可不用药物治疗|SBP150179mmHg，可可谨谨慎慎用用小小剂剂量量降降压压药治疗；药治疗；|SBP180mmHg，给予小剂量降压药治疗。，给予小剂量降压药治疗。|治疗过程中应密切观察病情变

9、化。治疗过程中应密切观察病情变化。降 压 治 疗是减少心脑血管事件的基础是减少心脑血管事件的基础低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)致 动 脉 粥 样 硬 化 始 动 因 子降低降低LDL-C：他汀获益的基础：他汀获益的基础2013 ACC/AHA降低成人降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南风险的胆固醇治疗指南|对对胆胆固固醇醇治治疗疗的的推推荐荐关关注注动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心血血管管疾疾病病(ASCVD，包包括括冠冠心心病病、卒卒中中、外外周动脉疾病等周动脉疾病等)事件的降低。事件的降低。|启动他汀治疗不再依赖基线启动他汀治疗不再依赖基线LDL-C水平。水平。|推推荐荐使使用用合合适

10、适的的他他汀汀治治疗疗强强度度，放放弃弃LDL-C或非或非HDL-C靶标作为治疗目标。靶标作为治疗目标。2013 ACC/AHA降低成人降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南风险的胆固醇治疗指南|明确定义了不同他汀的治疗强度。明确定义了不同他汀的治疗强度。|强强调调他他汀汀单单药药治治疗疗对对降降低低ASCVD事事件件的的重重要要意意义义，没没有有证证据据支支持持他他汀汀治治疗疗同同时时常常规规加加用用非非他他汀汀类类降降脂脂药药或或他他汀汀治治疗疗不不耐耐受受者者使使用用非非他他汀汀类类降降脂脂药药物物能能进进一一步步降降低低ASCVD事事件，因此未对非他汀类药物常规推荐。件，因此未对非他汀

11、类药物常规推荐。2013 ACC/AHA降低成人降低成人ASCVD风险的胆固醇治疗指南风险的胆固醇治疗指南|四四类类他他汀汀获获益益人人群群直直接接启启动动他他汀汀治治疗疗，不不论论其基线其基线LDL-C水平高低水平高低|临床存在临床存在ASCVD者者|LDL-C190mg/dl者者|无无ASCVD的的糖糖尿尿病病，年年龄龄4075岁岁，LDL-C 70189mg/dl者者|无无ASCVD或或糖糖尿尿病病，年年龄龄4075岁岁，LDL-C 70189mg/dl，10年年ASCVD风险风险7.5%者者冠 心 病 等 危 症糖尿病糖尿病与心血管病糖尿病与心血管病|我我国国成成人人糖糖尿尿病病患患者

12、者已已达达9240万万，居居世世界界首位。首位。|糖尿病是心血管疾病的等危症糖尿病是心血管疾病的等危症|与与非非糖糖尿尿病病患患者者相相比比，糖糖尿尿病病患患者者心心血血管管疾疾病病风风险险增增加加24倍倍，高高达达50%的的糖糖尿尿病病患患者者合合并并心血管疾病。心血管疾病。糖尿病与心血管病糖尿病与心血管病|糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症|糖糖尿尿病病患患者者冠冠心心病病的的特特点点为为多多支支血血管管病病变变、弥弥漫性病变、小管腔病变和左主干病变。漫性病变、小管腔病变和左主干病变。|高血压和糖尿病常合并发生高血压和糖尿病常合并发生|在在高高血血压压患患者者中中，有有15%的的

13、人人患患有有糖糖尿尿病病，而而在糖尿病患者中，有在糖尿病患者中，有75%左右患者合并高血压。左右患者合并高血压。糖尿病患者糖尿病患者心血管事件风险心血管事件风险显著增加显著增加JAMA,MAY 15,2002-vol287.19:2570-2581European Heart Journal 2004,25:1880-1890 良好的血糖控制能降低并发症危险良好的血糖控制能降低并发症危险United Kingdom Prospective Diabetes Study Group.BMJ,2000,321(7258):405-412.英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)证实平均HbA1c每降低1

14、%吸 烟 是 心 血 管 疾 病 的 独 立 危 险 因 素吸烟与心血管疾病吸烟与心血管疾病|吸烟可导致吸烟可导致|首首次次发发生生AMI时时间间提提前前10年年，AMI患患病病风风险险增增加最高达加最高达7倍；冠心病患病危险增加倍；冠心病患病危险增加2倍；倍；|晚晚期期和和极极晚晚期期支支架架内内血血栓栓形形成成风风险险增增加加1.55倍倍；冠脉介入治疗后死亡相对风险增加冠脉介入治疗后死亡相对风险增加1.76倍；倍；|猝死相对危险升高猝死相对危险升高3倍以上；倍以上；|缺缺血血性性卒卒中中相相对对危危险险增增加加90%；蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血危险增加血危险增加190%；|外周血管病的患病

15、危险增加外周血管病的患病危险增加1016倍。倍。吸烟增加冠心病死亡吸烟增加冠心病死亡a The probability of an event(developing a disease)occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people.Adjusted for age.Willett et al.N Engl J Med.1987;317(21):1303-1309.致死性冠心病相对危险致死性冠心病相对危险(95%CI)a1-14支/d不吸烟者15-24支/d2

16、5支/d吸烟量吸烟量/天天(正吸烟者正吸烟者)肥胖肥胖与超重超重衡量超重和肥胖的常用指标衡量超重和肥胖的常用指标|据据2004年年报报道道，我我国国居居民民超超重重率率为为17.6%，肥胖率，肥胖率5.6%，二者之和接近总人口的，二者之和接近总人口的1/4。|衡衡量量超超重重和和肥肥胖胖最最简简便便和和常常用用的的生生理理测测量量指指标标是是体体重重指指数数【BMI，计计算算公公式式：体体重重(kg)身高身高(m)2】和腰围。和腰围。|成成年年人人正正常常BMI为为18.523.9kg/m2，BMI在在2427.9kg/m2为超重；为超重；BMI28kg/m2为肥胖。为肥胖。|成年人正常腰围成

17、年人正常腰围95cm，冠心病危险增加，冠心病危险增加2倍；倍；|BMI28 kg/m2，冠心病危险增加，冠心病危险增加1.5倍；倍；|心衰危险增加心衰危险增加23倍；倍；|房颤危险增加房颤危险增加1.5倍。倍。缺 乏 体 力 活 动体力活动体力活动|缺乏体力活动是心血管病的确定危险因素。缺乏体力活动是心血管病的确定危险因素。|约约1/3缺缺血血性性心心脏脏病病死死亡亡与与缺缺乏乏体体力力活活动动有有关。关。|提倡有氧锻炼活动：提倡有氧锻炼活动：|选择适合自己兴趣的运动形式以便长期坚持。选择适合自己兴趣的运动形式以便长期坚持。|步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、跳舞等。步行、慢跑、骑车、游泳、健美

18、操、跳舞等。|每周至少每周至少5d，每天，每天3045min。全面控制心血管疾病危险因素才能降低不良事件风险，改善预后美国哈佛大学的一项研究显示：改善高危因素(高胆固醇、高血压)Majid ezzati.Lancet;2003 362：271.控制高危因素，降低死亡率控制高危因素，降低死亡率冠心病发生率冠心病死亡率脑卒中死亡率脑卒中发生率83-89%78-85%70-76%65-73%改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目改变危险因素一年可以预防的脑卒中数目*Based on estimated 700,000 annual strokes.1.Gorelick PB.Arch Neurol.1

19、995;52:347-355.2.Gorelick PB.Stroke.2002;33:862-875.050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000345,100140,00086,10065,80032,900高血压胆固醇吸烟房颤高同型半胱氨酸心脑血管疾病防治方向心脑血管疾病防治方向|心心脑脑血血管管疾疾病病防防治治方方向向将将走走向向“早早期期干干预预”和和“综合干预综合干预”。|早早期期干干预预：关关注注心心脑脑血血管管事事件件链链早早期期危危险险因因素素阶段，从源头干预，从低危阶段开始干预；阶段，从源头干预，从低危阶段开始干预；|综

20、综合合干干预预：着着眼眼于于患患者者的的总总体体心心脑脑血血管管危危险险性性，全全面面干干预预各各项项心心血血管管危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害和和合合并并的的心心脑脑血血管管疾疾病病，降降低低患患者者心心脑脑血血管管事事件件的患病率和病死率。的患病率和病死率。脑脑 卒卒 中中 温温 床床房 颤房颤的危害：卒中与心衰房颤的危害：卒中与心衰|我我国国3085岁岁人人群群房房颤颤患患病病率率为为0.77%。80岁人群可高达岁人群可高达8%。|血血栓栓栓栓塞塞性性并并发发症症是是房房颤颤致致死死致致残残的的主主要要原因，卒中是最常见的表现类型。原因，卒中是最常见的表现类型。|房颤持续房颤持续

21、48h以上就可以发生左房附壁血栓。以上就可以发生左房附壁血栓。|非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤患患者者缺缺血血性性卒卒中中的的年年发发生生率率(约约5%)是非房颤患者的是非房颤患者的27倍。倍。|每每6个脑卒中患者中就有个脑卒中患者中就有1个是房颤患者。个是房颤患者。房颤的危害：卒中与心衰房颤的危害：卒中与心衰|房房颤颤与与心心衰衰常常有有共共同同的的基基础础疾疾病病，互互为为因因果果，使使患患者者心心功功能能恶恶化化，增增加加血血栓栓事事件件风风险并影响长期预后。险并影响长期预后。|在在已已有有心心脏脏病病的的患患者者，房房颤颤常常是是诱诱发发和和加加重重心心衰衰的的主主要要原原因因。心心力力衰衰

22、竭竭并并存存房房颤颤，则则房房颤颤是是引引起起心心脏脏性性死死亡亡和和所所有有原原因因死死亡亡的重要危险因素。的重要危险因素。降低房颤卒中的药物治疗降低房颤卒中的药物治疗|抗抗凝凝治治疗疗是是预预防防房房颤颤患患者者血血栓栓栓栓塞塞事事件件的的有效措施，但出血性并发症风险增加。有效措施，但出血性并发症风险增加。|只只有有预预防防血血栓栓栓栓塞塞事事件件的的获获益益明明显显超超过过出出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。|房房颤颤患患者者发发生生缺缺血血性性卒卒中中的的风风险险与与其其基基线线特征密切相关。特征密切相关。目前国内主要采用目前国内主要采用CHAS

23、D2评分评分|目目前前CHADS2评评分分系系统统是是临临床床应应用用最最为为广广泛的评估工具泛的评估工具|随随着着CHADS2评评分分的的增增高高，房房颤颤患患者者未未来来发生缺血性卒中的风险逐渐增高发生缺血性卒中的风险逐渐增高|若若无无禁禁忌忌证证，所所有有CHADS2 评评分分2分分的的房房颤颤患患者者均均应应进进行行长长期期口口服服抗抗凝凝药治疗药治疗|若若房房颤颤患患者者CHADS2评评分分为为1 分分，可可应应用用阿阿司司匹匹林林(100mg 300mg，gd)治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗|CHADS2评分为评分为0分时一般无需抗

24、凝治疗分时一般无需抗凝治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识CHA2DS2-VASc评分的内容及事件相关性评分的内容及事件相关性基于危险因素的点积分系统评估方法CHA2-DS2-VASc(各项首字母)危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓栓塞2血管疾病a1年龄6574岁1性别因素(如女性)1最多得分9CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中的卒中与血栓事件发生率(%)063690.78180232.012127713.713173715.924138879.275894215.266424419.747142021

25、.50828522.3894623.64卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素Lip et al Chest 2010Camm et al EHJ 2010Olesen et al BMJ 2011European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253仍然推荐仍然推荐HAS-BLED 出血危出血危险评分险评分房颤的导管射频消融治疗房颤的导管射频消融治疗|药药物物治治疗疗纠纠正正房房颤颤的的疗疗效效有有限限，也也不不能能够够改善患者的预后。改善患者的预后。|目目前前，经经导导管

26、管射射频频消消融融作作为为房房颤颤治治疗疗的的常常规规和和主主要要方方法法之之一一，已已被被国国内内外外指指南南一一致致推推荐荐。适适应应证证已已经经拓拓展展到到包包括括高高龄龄、左左心心房房增增大大、有有器器质质性性心心脏脏病病、甚甚至至心心力力衰衰竭竭的房颤患者。的房颤患者。社区是心脑血管疾病防治的主战场让我们齐心协力，早期干预、综合干让我们齐心协力，早期干预、综合干预心脑血管疾病危险因素、靶器官损预心脑血管疾病危险因素、靶器官损害和并存疾病，促使中国心脑血管病害和并存疾病，促使中国心脑血管病的发生率、死亡率下降拐点早日到来的发生率、死亡率下降拐点早日到来SOURCE:CDC/NCHS,N

27、ational Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2008中美心脑血管疾病死亡率一升一降中美心脑血管疾病死亡率一升一降脑卒中脑卒中195019601970198019902000 200550010198519901995200020051500Lisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)13854211.146.6冠心病冠心病 美国美国中国中国标化死亡率标化死亡率(1/10万万)脑卒中脑卒中冠心病冠心病10010050脑卒中脑卒中冠心病冠心病19851995201520202030中美心脑血管疾病死亡率逐渐下降中美心脑血管疾病死亡率逐渐下降谢 谢