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1、细菌性肺炎的临床表现l肺炎的症状:咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 休克肺炎症状可轻可重,轻者可无明显症状或仅有上感样症状,重者可出现典型肺炎症状甚至出现休克 11肺炎的体征l轻者无体征,部分肺部可闻及湿罗,重者还可出现呼吸动度减弱,叩诊浊音,呼吸音减低,胸膜摩擦音及胸腔积液的体征。223细菌性肺炎的辅助检查l外周血象l胸部X线或CT:重要依据l病原学检查:指导治疗。痰培养的参考意义及其注意事项。44肺炎球菌的特点(P163底)l肺炎球菌是革兰氏阳性球菌,为上呼吸道正常菌群。它不产生毒素,其致病力是由于高分子多糖的荚膜对肺组织的侵袭作用,引起肺泡壁水肿,细胞渗出。l典型的肺炎球菌性肺炎其病理改变分
2、为4期:充血期,红色肝硬变期,灰色肝硬变期,消散期,一般不留瘢痕。55肺炎的病因诊断l某些特殊的临床表现可提示某些特别致病微生物的感染:(P164表)棕红色胶冻状稠痰提示肺炎克雷伯菌。铁锈色痰提示肺炎球菌。金葡菌性肺炎在X片上可见多个空洞,有肺气囊,脓气胸 66肺炎的分类l细菌性肺炎仅是肺炎的一种类型lP163l按病因分类非感染性肺炎:由物理化学,过敏性因素等引起感染性因素:细菌占80%(G+-厌氧菌等)病毒(非典等)支原体 衣原体 军团菌 立克次体 寄生虫 真菌。按病因分类的利与弊 7 7肺炎的分类lP163l按解剖学分类:大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎 88肺炎的分类lP163l按感染
3、场所分类:院外获得性肺炎:肺炎球菌占40%左右,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯杆菌引起的肺炎渐增多院内获得性肺炎:定义,革兰氏阴性菌占50%,真菌厌氧菌的比例增高(利弊)99肺炎的鉴别诊断l干酪性肺炎:是结核病的一种表现。也可以出现咳嗽咳痰,发热,胸片也可见肺部阴影。l干酪性肺炎可以有结核中毒症状,病灶多位于肺尖或锁骨上下,有时伴空洞或肺内扩散,阴影吸收慢。1010肺炎的鉴别诊断l肺癌:中央型肺癌可以阻塞性肺炎作为首发症状,可伴肺不张。40岁以上,有吸烟史,反复同一部位的肺炎应疑及肺癌 少数周围型肺癌影像可类似肺炎11细菌性肺炎的治疗(一)l抗菌治疗应尽量有针对性,院内院
4、外获得性肺炎用药有差别。l肺炎球菌对青霉素的耐药(韩国达70%,京广沪5-20%,最新的国内资料这一数字又有升高)1212细菌性肺炎的治疗(二)l对症支持治疗:降温 休息 营养 吸氧 止咳 化痰l合并感染性休克予抗休克治疗 补充血容量 血管活性药物的应用 积极控制感染 糖皮质激素 其它:纠正水电酸碱紊乱 维护心肝肾脑功能等13本节课需重点掌握的内容l肺炎的各种分类方法l肺炎球菌的主要特点l一些临床表现可以提示某些特殊致病微生物的感染,应掌握l细菌性肺炎合并感染性休克的治疗原则14慢性支气管炎福建医科大学附属协和医院呼吸科 李志鹰15慢支是一种常见病l患病率 3.82%l50岁以上者 15%16
5、慢性支气管炎病例l患者,男性,58岁,5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显.4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.17慢性支气管炎病例l患者,男性,58岁,5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显.4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,遂求诊本院.18慢支的体征l早期无体征l肺部可闻及干湿性罗音,l呼吸音粗糙419X线表现
6、l早期无异常,长期反复发作者,可见肺纹理增粗,紊乱,呈网状或条索状20肺功能l早期无异常l病情加重后可出现阻塞性通气功能障碍,其病理基础是:粘液腺体增生,粘膜上皮细胞变性坏死增生,弹力纤维及部分软骨受破坏,引起管壁增厚,塌陷,分泌物阻塞,管腔狭窄lFEV1(一秒钟用力呼气容量)和MVV(最大通气量)下降621慢支的诊断l153页(底)l(1)2年3个月l(2)除外其它心肺疾病l(3)如每年发病持续不足3个月,但有明确的客观检查依据(X线,肺功能)亦可诊断22慢性支气管炎病例l患者,男性,58岁,5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗
7、能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显.4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.23慢性支气管炎病例l患者,男性,58岁,5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显.4天前症状再发,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.lX光支持慢支诊断,并基本除外其它疾病24慢支的分型l传统上将慢支分为单纯型和喘息型,l单纯型主要表现为咳嗽咳痰,喘息型尚有气喘和哮鸣音l单纯型并不是不能有气喘1025慢支的分型l目前认为所谓喘
8、息型慢支即是慢支+哮喘,这种观点有来自于病理和病理生理学的支持。对治疗也有帮助。26慢支的分期慢支的分期(P153中间)1急性发作期:指在一周内出现脓性痰或粘液脓性痰,痰量明显增多,或伴发热等炎症表现,或咳,痰,喘等症状任何一项明显加剧。2慢性迁延期:指有不同程度的咳,痰,喘症状,迁延一个月以上。3临床缓解期:经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2月以上27慢性支气管炎病例l患者,男性,58岁,5年前始反复于受凉后出现咳嗽,咳痰伴气喘,冬春季节症状明显,每年可发作2个月余,经抗菌止咳化痰等治疗能好转,但近2年来症状缓解期亦有少许咳嗽咳痰,夜间及晨起时明显.4天前症状再发
9、,咳嗽咳痰加重,痰呈黄脓样,走平路即气促,遂求诊本院.lX线支持慢支诊断,并基本除外其它疾病28慢支的鉴别诊断l支气管哮喘l典型的哮喘以喘息为主要表现,多在青少年发病,常有过敏史及家族史。单纯型慢支在起病早期无气促,合并肺气肿后有气喘。1429慢支的鉴别诊断l哮喘和慢支有重叠:1 哮喘长期发作可以并发慢支和肺气肿。2 目前认为所谓慢性喘息型支气管炎即为哮喘+慢支3单纯型慢支与哮喘的区别己如前述30慢支的鉴别诊断l肺结核l二者均有慢性咳嗽咳痰,少数肺结核患者也有气喘。但肺结核患者可以有结核中毒症状,可伴咯血。大多据胸片或CT作出诊断,部分病人痰中可见抗酸杆菌1631慢支的鉴别诊断l支气管扩张 二
10、者均有慢性咳嗽,咳痰。但支扩患者痰量多,脓性,静置可分层,有时有臭味。常伴咯血。通过X线,CT,高分辩率CT,支气管碘油造影可诊断支扩。1732慢支的鉴别诊断l肺癌 病史较慢支短,40岁以上,长期吸烟,或伴咯血,刺激性干咳者应疑及肺癌 X线,CT,纤支镜检查,痰脱落细胞检查可作出诊断 1833慢支的病因l一 外因吸烟:患病率与吸烟量吸烟时间正相关50岁以上,吸烟者患病率是非吸烟者2倍感染:是慢支发生发展的重要因素理化因素过敏因素寒冷气候34慢支的病因l二 内因 呼吸道局部防御及免疫功能下降 副交感神经功能亢进导致支气管痉挛分泌增多2035慢支的治疗l急性发作期或慢性迁延期的治疗 抗感染:祛痰止
11、咳:解痉平喘:抗胆碱能药物,受体激动剂,二者合用疗效更佳。主张多使用局部吸入性药物。此外还可使用氨茶碱等。激素的使用:36慢支缓解期的治疗l增强体质,预防急性发作l不使用抗菌素l酌情使用气管炎菌苗l沐舒痰,吉诺通等化痰药可以减少慢支急性发作的次数l针对肺气肿,肺心病的治疗。2237本节课的重点l慢支的诊断l慢支的分期此外应了解慢支的病因38支气管哮喘福建医科大学附属协和医院呼吸科 李志鹰39支气管哮喘l我国哮喘发病率为0.51.0%,约半数患者12岁以前起病,许多患者病程长达十几年或几十年。哮喘的患病率和死亡率呈上升趋势。40哮喘病例之一l患者女性19岁,反复气喘10余年,冬春季重,严重时端坐
12、床沿,全身大汗淋漓,完全缓解时可参加游泳,活动如常。1个月前症状再发,有时上三楼感气促,每周均有夜间憋醒1-2次,一天前闻到油漆味后症状加重,稍作活动即气喘,遂求诊本院。41哮喘病例之一l患者女性19岁,反复气喘10余年,冬春季重,严重时端坐床沿,全身大汗淋漓,完全缓解时可参加游泳,活动如常。1个月前症状再发,有时上三楼感气促,每周均有夜间憋醒1-2次,一天前闻到油漆味后症状加重,稍作活动即气喘,遂求诊本院。42哮喘的体征l肺部闻及哮鸣音是其特点l不能单纯根据哮鸣音的多少来判断病情的轻重l若患者就诊时没有哮鸣音也不能单纯据此排除哮喘的诊断。543支气管哮喘的定义l159页第一段:支气管哮喘是由
13、肥大细胞,嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞介导的慢性变态反应性气道炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并可引起广泛的可逆性的气道阻塞,临床表现为反复发作性的喘息,胸闷或顽固性咳嗽,常在夜间或清晨加重,大多可自行缓解,或治疗后缓解。44哮喘的分期分级l支气管哮喘分为急性发作期和非急性发作期l各期按病情轻重又分为四级45未用药哮喘病人严重度分级(非急性发作期)白天症状夜间症状肺功能FEV1或PEF四级见教科书160页,表5-1-1三级二级一级46支气管哮喘的辅助检查(1)l(1)肺功能检查 1.什么是FEV1,PEF 2.PEF变异率=(最高值-最低值)/平均值 3支气管激发试验 4.
14、支气管舒张试验47支气管哮喘的辅助检查(2)l(2)过敏原检测 在哮喘的缓解期用可疑的过敏原作皮肤试验 10 48支气管哮喘的辅助检查l(3)X线检查l(4)血常规检查l(5)动脉血气分析l(6)痰液检查49支气管哮喘的诊断l不典型病例借助支气管激发试验或支气管扩张试验作出诊断l注意进行分期,分级诊断50哮喘的鉴别诊断l心源性哮喘l其它:支气管肺癌,慢性支气管炎51GINA方案l应遵照GINA方案来进行哮喘的防治工作。lGINA是 global initiative for asthma的缩写,译为“哮喘全球防治创议”。我国亦据此制定了“支气管哮喘防治指南”。02l意义52哮喘的激素治疗l激素
15、是首要的治疗:理论依据l全身性激素和吸入性激素的选用原则l吸入性激素的优点,缺点l吸入性激素剂量的掌握,吸入性激素使用的注意点l应反复教病人使用吸入性激素1553哮喘的其它治疗l2受体激动剂:作用原理,剂型,主张按GINA方案按需使用,避免长期大量使用(耐受,致炎)l长效2受体激动剂54哮喘的其它治疗l茶碱:舒张支气管抗炎(低浓度)增强膈肌收缩力,利尿等起效浓度与中毒浓度相近,用法用量缓释茶碱55哮喘的其它治疗l抗胆碱能药物的使用作用原理与2受体激动剂合用有协同作用剂型56哮喘的其它治疗l钙拮抗剂l酮替酚l白三烯受体拮抗剂57防治哮喘的综合方案l哮喘患者的教育l客观判断病情l控制环境中的致喘原l慢性哮喘的分级治疗l哮喘急性发作时的治疗l定期随访2058按GINA方案进行哮喘治疗l根据患者的病情分期分级,选用相应的药物及使用相应的剂量59哮喘成功管理的目标l最少或没有症状,包括夜间症状l最少的哮喘发作l没有因急诊去看病或去医院l最低限度地需要缓解药物l体力活动和运动不受限l肺功能接近正常l最少或没有药物副作用60应重点掌握的内容l支气管哮喘的定义l支气管哮喘的分期分级l应遵照GINA方案来进行哮喘的防治工作。GINA是 global initiative for asthma的缩写,译为“哮喘全球防治创议”常用的治疗哮喘药物有哪些 612023/4/962.
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