神经内科入院评估-课件.ppt

《神经内科入院评估-课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经内科入院评估-课件.ppt（29页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、神经内科患者入院评估和护理 神经内科神经内科神经内科神经内科评估要求全面、细致：全面、细致：用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检用自己的感官或传统工具细致的观察、系统检查找出正常或异常征象。查找出正常或异常征象。评估目的了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊了解熟悉病人，为分析判断和正确作出护理诊断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减断提供依据。加强护患沟通、改善医患关系、减少纠纷。少纠纷。神经内科患者入院评估一、一、把握危及生命的情况把握危及生命的情况发病时的症状和动态变化发病时的症状和动态变化生命体征（生命体征（T T、P P、R R、BPBP）的情况）的情况意识障碍变化意识障碍

2、变化呼吸状态、有无痰鸣音呼吸状态、有无痰鸣音颅内压增高症状颅内压增高症状脑膜刺激征：有无颈项强直脑膜刺激征：有无颈项强直癫痫发作癫痫发作2.2.按其深浅程度或特殊表现分为：按其深浅程度或特殊表现分为：（1 1）嗜睡）嗜睡 是是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又恢复入睡。应迟钝，刺激停止又恢复入睡。（2 2）昏睡（混）昏睡（混蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范

3、围明蚀）较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。各种反射活动存在。（3 3）昏迷）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分二度

4、：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激可分二度：浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷深昏迷：随意活动：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁。22血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压血压是衡量血管功能的重要指标之一。当收缩压和舒张压

5、均低于正常值下限和舒张压均低于正常值下限(80(806060毫米汞柱毫米汞柱)时，时，应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏应考虑可能为急性周围循环衰竭、心机梗塞、心脏衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增衰竭、急性心包填塞等。当高血压脑病或颅内压增高时，血压常在高时，血压常在200200120120毫米汞柱以上。毫米汞柱以上。3.3.正常人在安静时，呼吸均匀，为正常人在安静时，呼吸均匀，为16201620次分。次分。若超过若超过2424次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部次分，即为呼吸过速，如在严重的肺部病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于病变、心力衰竭、高烧、贫血时。低于1010次

6、分，次分，称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。称为呼吸过缓，常见于安眠药中毒和颅内压增高等。人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在人们练气功时，呼吸显著地深长，有时竟在1010次次分以下，。分以下，。4.4.颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个颅内占位病变和颅内压改变：人的头颅是一个密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起密闭的容器，不论是东西增加还是减少都可引起头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高头痛。比如脑里长瘤子，或者头颅中的压力增高或减低等。或减低等。5.5.颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。颅内神经病变引起的头痛：如三叉神经痛等。6 6颅内血管病引起的头痛

7、：如急性缺血性脑血管病，颅内血管病引起的头痛：如急性缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔出血等 五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况五、肢体活动情况及肌力状况(如出现一侧肢体活如出现一侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小动障碍加重，往往表示占位病变在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症状脑幕切迹疝的一个症状)。根据肌力的情况，一般均将肌力根据肌力的情况，一般均将肌力 以下六级：以下六级：0 0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体能在床上平行移

8、动。级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。级肌力正常，运动自如。三、潜在的问题：三、潜在的问题：皮肤问题（预防压疮，压疮分期）皮肤问题（预防压疮，压疮分期）安全问题（防跌倒安全问题（防跌倒/坠床、防烫伤、防走失、防计坠床、防烫伤、防走失、防计划性拔管）划性拔管）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）深静脉血栓（踝泵运动，气压泵仪）肺部感染（拍背）肺部感染（拍背）四、其他1一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名一般资料收集：如姓名、性别、年龄、职业、名族、文化程度等。因为这些因素将影

9、响病人对疾族、文化程度等。因为这些因素将影响病人对疾病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。病的认识、态度及所采取的措施，从而影响预后。2.2.心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解心理和社会评估：评估病人的心理状态，了解患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、患者的生活习惯。了解有无焦虑、忧郁、恐惧、孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病孤独、自卑等问题。评估社会支持系统，了解病人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。人家庭组成、经济状况以及家庭应对等。3.3.评估要有预见性评估要有预见性4.4.注意抢救物品药品的评估注意抢救物品药品的评估五、注意事项1 1准确真实，不要主观臆断。准

10、确真实，不要主观臆断。2.2.记录及时，不遗漏一般项目填写记录及时，不遗漏一般项目填写 3.3.遇有情绪激动的患者，注意安抚。遇有情绪激动的患者，注意安抚。4 4做到有效沟通，注意保护病人的隐私。做到有效沟通，注意保护病人的隐私。护理措施三、五官的护理：三、五官的护理：11、口腔，昏迷患者用、口腔，昏迷患者用 3%3%过过氧化氢或氧化氢或 0.1%0.1%呋喃西林清洗口腔每天呋喃西林清洗口腔每天 22次，预次，预防口腔炎或腮腺炎。防口腔炎或腮腺炎。22、脑脊液鼻漏或耳漏不宜、脑脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后

11、用无菌敷料覆盖，并及时更换。用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。33、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，、眼，昏迷和面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜三叉神经损伤患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。定时以抗生素液点眼。必要时将眼睑暂时缝合。四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴四、泌尿系护理：昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日尿道口消毒两次，每两

12、周更换导尿管一次。每日尿道口消毒两次，每两周更换导尿管一次。每日评估，尽早拔除尿管。每日评估，尽早拔除尿管。五、便秘：饮食多含高纤维素，多饮水。腹部按五、便秘：饮食多含高纤维素，多饮水。腹部按摩等摩等六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置六、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚床挡，酌情应用镇静剂，必要时用保护带或束缚肢体。肢体。七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神七、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者，防止自伤或伤人。症状者，防止自伤或伤人。八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自八、高热、气管切开术、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。护理常规护理。思考题：思考题：1 1、意识的分类、意识的分类2 2、吞咽障碍中的洼田饮水试验是什么？、吞咽障碍中的洼田饮水试验是什么？3 3、如何摆放肢体的功能位？、如何摆放肢体的功能位？