第三章-问诊1课件.ppt

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1、第四章第四章 问问 诊诊 问诊，是指对病人或陪诊者问诊，是指对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病进行有目的的询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过，现的起始、发展及治疗经过，现在症状和其它与疾病有关的情在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。况，以诊察疾病的方法。问诊是中医诊察疾病的基本方法问诊是中医诊察疾病的基本方法之一，是在之一，是在内经内经中就有许多关中就有许多关于问诊的内容，如于问诊的内容，如素问素问疏五过疏五过论论说：说：“凡欲诊病，必问饮食居凡欲诊病，必问饮食居处处”。为中医问诊奠定了基础。为中医问诊奠定了基础。明代张景岳的明代张景岳的景岳全书景岳全书十问十问篇篇中，将问

2、诊概括为十问，用于中，将问诊概括为十问，用于临床应用。临床应用。十问歌十问歌要求熟记要求熟记【目的要求】【目的要求】1.掌握问诊的方法。掌握问诊的方法。2.掌握问诊的基本内容，特别是掌握问诊的基本内容，特别是主症，现病史中的问寒热，问主症，现病史中的问寒热，问汗问疼痛，问饮食口味，问二汗问疼痛，问饮食口味，问二便，问睡眠。便，问睡眠。3.熟悉问诊中的问耳目，问经带熟悉问诊中的问耳目，问经带胎产，问小儿。胎产，问小儿。【教学内容教学内容】1.1.问诊的意义、方法及注意事项。问诊的意义、方法及注意事项。2.2.问诊的内容：一般情况、主诉、现问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家

3、族病史、既往史、个人生活史、家族史的含义、询问意义、询问方法与史的含义、询问意义、询问方法与要求。要求。3.3.问现在症：寒热、汗、疼痛、头身问现在症：寒热、汗、疼痛、头身胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、二便、经带、小儿等询问的内容，二便、经带、小儿等询问的内容，常见症状的表现及临床意义。常见症状的表现及临床意义。(二二)疑难点疑难点 1.1.阴虚发热与气虚发热的区别？阴虚发热与气虚发热的区别？2.2.盗汗与自汗有无本质上的区别盗汗与自汗有无本质上的区别？3.3.胸腹疼痛时，如何进行诊断？胸腹疼痛时，如何进行诊断？4.4.口渴与饮水之间有无联系？口渴与饮水之间有

4、无联系？【概念辨析】【概念辨析】1.1.惊悸、怔忡的区别。惊悸、怔忡的区别。2.2.日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热的区别。热的区别。3.3.目昏、雀目、歧视的区别目昏、雀目、歧视的区别 【学习时数】【学习时数】6 6学时学时 第一节第一节问诊的意义及方法问诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义:可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，非问则无以获

5、得。饮食嗜好等，非问则无以获得。二、问诊的方法二、问诊的方法:1、环境要安静适宜、环境要安静适宜2、态度要严肃和蔼、态度要严肃和蔼3、不用医学术语询问、不用医学术语询问4、避免资料片面失真、避免资料片面失真5、重视主诉的询问、重视主诉的询问第二节第二节 问诊的内容问诊的内容 一般情况一般情况问寒热问寒热问汗问汗主诉主诉问疼痛问疼痛问头身问头身现病史现病史问问胸腹不适胸腹不适问诊的内容问诊的内容现在症状现在症状(问诊的重点问诊的重点)问饮食与口味问饮食与口味既往史既往史问耳目问耳目问睡眠问睡眠个人生活史个人生活史问问二便二便家族史家族史问问妇女妇女问小儿问小儿第二节第二节 问诊的内容问诊的内容一

6、、一般情况一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。籍贯、现住址等。了解上述情况，便于书写病历，对患者了解上述情况，便于书写病历，对患者诊治负责。同时也可诊治负责。同时也可作为诊断疾病的参考。作为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予适当的药量进行治疗。适当的药量进行治疗。发热恶寒三天二、主诉二、主诉它它是是指指病病人人就就诊诊时时最最感感痛痛苦苦的的症症状状、体征及持续时间体征及持续时间。往往是当前疾病的主要矛盾所在。往

7、往是当前疾病的主要矛盾所在。反复失眠三年余，反复失眠三年余，加重一月加重一月 如如病病人人，眩眩晕晕、汗汗出出、心心悸悸、胸胸痛痛、神神疲疲、乏乏力力等等，其其中中主主要要症症状状是是心心悸悸、胸胸痛痛这这两两个个主主症症，可可初初步步考考虑虑为为心心病病。这这就就抓抓住住了了病病变变的的所所在在部部位位，然然后后围围绕绕主主症症再再进进一一步步询询问问有有关关兼兼症症和和病病史史，并并结合其它三诊，方能作出正确诊断。结合其它三诊，方能作出正确诊断。主主症症：主主症症往往往往是是主主诉诉或或与与之之相相关关的的其其它它最最强强的的症症状状。如如发发热热、头头痛痛、口口渴渴、脉脉数数等等。发发热

8、热为为主主症症，而而头头痛痛、口渴等皆因发热而致。口渴等皆因发热而致。由由此此可可知知，主主诉诉与与主主症症概概念念有有别别，不可混淆。不可混淆。（一）发病情况：（一）发病情况：主要包括问：主要包括问：1 1、发病时间的新久。、发病时间的新久。2 2、发病原因或诱因。、发病原因或诱因。3 3、最初症状及其性质、部位。、最初症状及其性质、部位。4 4、当时曾作过何种处理。、当时曾作过何种处理。其意义其意义：是辨别病因、病位、病性是辨别病因、病位、病性的重要依据的重要依据。（二）病变过程病变过程 问问病病变变过过程程的的方方法法，一一般般按按疾疾病病时时间间先先后后顺顺序序，询询问问出出现现的的症

9、症状状、性性质质、程程度度、变变化化情情况况，有有否规律等。否规律等。其其意意义义：是是了了解解疾疾病病邪邪正正斗斗争争情况及病情发展趋势等。情况及病情发展趋势等。（三）治疗经过：（三）治疗经过：问问治治疗疗经经过过，如如作作过过何何种种检检查查和和检检查查的的结结果果；作作过过何何种种诊诊断断和和有有关关诊诊断断依依据据；经经过过哪哪些些治治疗疗；治治疗疗的的药药物物或或疗疗法法名名称称；治治疗疗效效果及反应。果及反应。其其意意义义：可可作作为为当当前前诊诊断断与与治治疗的参考。疗的参考。四、既往史四、既往史 既既往往史史又又称称过过去去病病史史，主主要要包包括括病病人人平平素素身身体体健健

10、康康状状态态以以及及曾曾患患疾疾病病情情况况，尤尤其其是是与与现现在在疾疾病病有有密密切切关关系系的的内内容容，更更应应认认真真询询问问，为为当当前前判判断断病病证证提提供供必必要要的的病情资料。病情资料。（一）既往健康情况（一）既往健康情况 问问既既往往健健康康情情况况对对诊诊断断当当前前病病情情有有较较大大意义，如：意义，如：素体健壮素体健壮现患疾病多为实证。现患疾病多为实证。素体衰弱素体衰弱现患疾病多为虚证。现患疾病多为虚证。素体阴虚素体阴虚易感温燥之邪，多为热证。易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚素体阳虚易受寒湿之邪，多为寒证。易受寒湿之邪，多为寒证。五、个人生活史五、个人生活史 应应熟

11、熟悉悉个个人人史史的的询询问问，如如询询问问其其生生活活经经历历、精精神神情情志志、生生活活起起居居、饮饮食食嗜嗜好好、婚婚姻姻生生育育等等。了了解解这这些情况，对诊断当前疾病很重要。些情况，对诊断当前疾病很重要。（一一）生生活活经经历历：其其意意义义是是排排除除某某些些地地方病或传染病。方病或传染病。（二二）精精神神情情志志：其其意意义义是是医医生生可可对对受受情志影响的疾病，辅以思想开导工作。情志影响的疾病，辅以思想开导工作。（三三）饮饮食食起起居居：其其意意义义是是对对分分析析判判断断病病性性有有参参考考价价值值。如如素素嗜嗜肥肥甘甘多多病病痰痰湿湿，偏食辛温易患热病等。偏食辛温易患热病

12、等。（四四）婚婚姻姻生生育育：其其意意义义是是对对诊诊断断男男性性疾疾病病和和妇妇科科病病证证有有重重要要意意义义。如如爱爱人人健健康情况，有无传染病、遗传病等。康情况，有无传染病、遗传病等。六、家族史六、家族史 其其意意义义是是对对诊诊断断传传染染病病、遗遗传病有较大价值。传病有较大价值。明代医学家张景岳在总结前人问明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成诊要点的基础上写成十问歌十问歌，后人又将其略作修改补充为：后人又将其略作修改补充为：一问一问寒热二问汗，三问头身四问便，五寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服

13、药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验再添片语告儿科，天花麻疹全占验。十问歌十问歌内容言简意赅，可作内容言简意赅，可作问诊的参考。但在实际问诊中，问诊的参考。但在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情，灵还必须根据病人的具体病情，灵活而重点地询问，不能千篇一律活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。地机械套问。（一）恶寒发热（一）恶寒发热主外感表证主外感表证概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症状，状，多见于外感病的表证阶段。多见于外感病的表证阶段。病机：外邪袭表，

14、肌肤失煦则恶寒，卫阳郁病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁闭而发热。闭而发热。恶寒重发热轻恶寒重发热轻风寒表证。风寒表证。辨证：辨证：发热重恶寒轻发热重恶寒轻风热表证。风热表证。发热轻而恶风发热轻而恶风伤风表证。伤风表证。（本节重点）（本节重点）值值得得提提出出的的是是，应应熟熟悉悉“寒寒热热轻轻重重”与与邪邪正正盛盛衰衰及及感感邪邪的的性性质质的的关关系系。如：如：恶寒发热皆重恶寒发热皆重邪正俱盛邪正俱盛恶寒发热皆轻恶寒发热皆轻邪轻正衰邪轻正衰恶寒重发热轻恶寒重发热轻邪盛正衰邪盛正衰 此此外外，应应了了解解疮疮疡疡火火毒毒内内发发时时，亦亦有有寒寒热热并并见见表表现现，为为正正邪邪剧剧烈烈

15、斗斗争争的反映。的反映。恶寒发热皆重邪正俱盛恶寒发热皆轻邪轻正衰恶寒重发热轻邪盛正衰（二）但寒不热（二）但寒不热主里寒证主里寒证 概念：是指病人只感怕冷不觉发概念：是指病人只感怕冷不觉发热的症状，属里寒证。热的症状，属里寒证。病机：阳气失温病机：阳气失温新病恶寒新病恶寒实寒证。实寒证。辨证辨证久病畏寒久病畏寒虚寒证。虚寒证。但但寒寒不不热热有有虚虚实实之之分分：此此点点当当熟悉熟悉。虚证：多为素体阳气不足，失于温虚证：多为素体阳气不足，失于温 煦所致，故是外感寒邪，或煦所致，故是外感寒邪，或 寒直中于里所致的，寒多见寒直中于里所致的，寒多见 于久病或素体虚弱的患者。于久病或素体虚弱的患者。实证

16、：多邪盛实有余的证候，如突实证：多邪盛实有余的证候，如突 发性四肢不温或腹冷痛等。发性四肢不温或腹冷痛等。（三）但热不寒（三）但热不寒主里热证主里热证1、概概念念：是是指指病病人人只只发发热热不不觉觉冷冷，或反恶热的症状。属里热证。或反恶热的症状。属里热证。2、类型及特点：、类型及特点：壮热：高热（壮热：高热（T：39以上），以上），持续不退，不恶寒反恶热。持续不退，不恶寒反恶热。潮热：发热如潮汐之有定时，潮热：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚。按时发热或按时热更甚。微热：发热不高（微热：发热不高（T：不超过：不超过38），或仅自觉发热。），或仅自觉发热。3、壮热：、壮热：主症：持续高

17、热不退，只恶热不恶寒。主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。病机：风热内传，风寒入里化热，正病机：风热内传，风寒入里化热，正邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。伤寒阳明经证伤寒阳明经证主病主病里实热证里实热证温温病病气气分分证证 应应提提出出的的是是，发发热热不不恶恶寒寒的的病病因因、病病机机复复杂杂，证证型型偏偏多多，应应结结合合望望、闻闻、切切三三诊诊综综合合判判断断。尤尤其其是是潮潮热热的的类类型型及及其其特特征征，应应重重点掌握点掌握。4、潮热：、潮热：日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡潮热：见于

18、阳明腑实证。以热势高，日晡（即申时，下午日晡（即申时，下午35时）时）热甚为特点。因其为胃肠燥热甚为特点。因其为胃肠燥热内结所致，故又称热内结所致，故又称“阳明潮热阳明潮热”。午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄腻等症，常见于湿温病。腻等症，常见于湿温病。午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、五心烦热、舌红少苔等症，五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。多见于阴虚证。5、微热：、微热：对对于于“微微热热”的的病病因因病病机机，应应详详加加审审辨辨。如如阴阴虚虚潮潮热热，气气虚虚发发热热、情情志志不不舒舒以以致致气

19、气郁郁发发热热等等，理理解解之之却却属属困困难难，可可说说是是本本节节的的难难点点。此此要求要求了解了解之即可。之即可。气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证。少气、自汗等气虚证。血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等血虚证。淡、脉细等血虚证。气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、急躁易怒等肝郁化火证。急躁易怒等肝郁化火证。小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等，多属气阴二虚尿、无汗等，多属气阴二虚发热。发热。

20、附：气虚发热的临床特征：附：气虚发热的临床特征：1.发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。2.热势多为低热，有时亦有高热。热势多为低热，有时亦有高热。3.发发热热多多在在下下半半夜夜子子午午之之分分至至中中午午以以前前(阳阳气气不足之时不足之时)。4.以以躁躁热热为为主主，躁躁时时上上冲冲头头面面，头头痛痛目目赤赤，欲欲汲汲风风凉凉，但但平平时时形形寒寒，喜喜暖暖。(东东垣垣称称寒寒热热间作间作)5.有有的的持持续续数数天天寒寒热热，找找不不出出明明显显原原因因经经治治或或不治自愈，过一段时间又反复发作。不治自愈，过一段时间又反复发作。6.服补中益气汤，得微汗而已。服

21、补中益气汤，得微汗而已。此为阴阳气此为阴阳气和，汗出而愈。和，汗出而愈。阴虚发热与气虚发热的区别？阴虚发热与气虚发热的区别？午后或入夜发热，午后或入夜发热，阴虚发热阴虚发热即热有定时之潮热，即热有定时之潮热，同时伴有阴虚见症；同时伴有阴虚见症；但热不寒但热不寒无此规律，常见于无此规律，常见于气虚发热气虚发热内伤病后期，兼见内伤病后期，兼见气虚诸症。气虚诸症。（四）（四）寒热往来寒热往来主半表半里证主半表半里证1、概念：指恶寒与发热交替发作，是、概念：指恶寒与发热交替发作，是半表半里的主要特征。半表半里的主要特征。2、病机：邪正交争，互为进退。、病机：邪正交争，互为进退。3、类型及意义：、类型及意义：寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时伤寒少阳病。伤寒少阳病。寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时疟疾。疟疾。此此外外应应了了解解“气气郁郁化化火火”及及妇妇女女热热入入血血室室时时，亦亦可可出出现现寒寒热热往往来来症症状状，似似疟疟非非疟疟，临临床床应应注注意意辨辨识识。若若兼兼有有眩眩晕晕、吞吞酸酸、嘈嘈杂杂、胁胀满等，则为肝郁化火的证候。胁胀满等，则为肝郁化火的证候。