2023年度在全市基金监管会议上的交流发言.docx

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1、 2023年度在全市基金监管会议上的交流发言在全市基金监管会议上的沟通发言 各位领导、同志们： 春风温暖风光旖旎，特别快乐与各位领导、专家一起工作沟通，下面依据会议安排，我向各位领导专家汇报一下我区的根本状况。自成立以来，我区医保局始终把打击欺诈骗保作为首要任务，举全局之力一以贯之，坚持综合施策、标本兼治，持续保持严查严惩的高压态势，坚决维护好百姓“救命钱”安全。 一、开展稽核检查，实施普遍打击 根据省市局部署，2023年我区扎实开展各类打击欺诈骗保专项执法检查活动，先后组织开展了打击欺诈骗保维护基金安全专项治理活动、打击欺诈骗保“百日攻坚”行动，实行日常和突击检查相结合的方式，组织稽查执法人

2、员开展夜间突查、随机抽查，深入推动全掩盖检查，确保检查活动的深入开展。2023年，出动执法人员*余人次，检查定点医药机构*余户次，对全市近千家定点机构进展 当前隐蔽内容免费查看拉网式排查，全面摸清状况，处理*家，暂停医保效劳*家，解除医保协议*家，直接追回医保基金*万元，拒付*余万元，协作市局对*起转办线索进展了重点检查，公开曝光了*起欺诈骗保典型案例。 二、试点线上监管，推动精准打击 根据省市局创新基金监管方式要求，结合自身实际，我区在门诊慢性病等重点领域试点推动基金监管方式创新，取得了较好的成效。一是推广互联网+线上稽核。研发了效劳治理、互联网+视频监控和人脸识别系统，先期在局部定点医药机

3、构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头和上线人脸识别系统移动终端，实现了诊疗数据和效劳影像的实时比照、在线监控、动态治理，在终端就可以准时查看，自动保存视频录音，为线下稽核供应证据支撑。 二是精准实施线下稽核。制定了整体治理方案，定位重点治理人群、医院和医生，精准分析评估。引入精算、概率等科学方法筛查医疗效劳信息，对各种数据指标进展分析预警。通过线上稽核，大数据分析研判，为线下现场稽核供应了数据支持，固定了第一手证据，实现了精准靶向监管，形成了有力的震慑作用。经比对2023至2023年该工程支出分别为*万、*万、*万，2023年增幅*%，2023年增幅为*%，在人数肯定增长和待遇政策提

4、高的状况下，首次消失支出负增长，管控效果显著。 三、分散各方力气，推动共同打击 打击欺诈骗保不仅是医保部门的问题，工作中我们积极构建基金监管网格，引入第三方协作，注意与相关部门形成合力，分散各方力气共同参加维护基金安全。 （一）上下沟通，构建基金监管网格。实行市、县、镇街三级联动，积极向上级局恳求技术和政策支持；发挥属地镇级医保办公室职责，做好信息采集、检查协作等根底工作；建立干部职工包片挂点制度，划分监管网格，明确联络人，准时收集信息，落实反应问题。2023年，与市局联动检查定点机构*余户次，协作查办国家局转办案件*起，组织各镇街道对辖区内卫生室开展拉网式排查*余户次，整理归纳各类基层问题*

5、余项，为下一步定点机构治理供应了第一手数据和根底信息支撑。 （二）左右互联，形成部门间执法合力。设立打击欺诈骗保联席会议制度，建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强与各部门沟通协调，各成员单位相互支持，形成合力。召开了2023年度打击欺诈骗保联席会议，通报了2023年度打击欺诈骗保工作开展状况和典型案例，各部门全都认为我区医保部门打击力度大、成效显著；协作市监委、市局做好皮肤病医院违法违规案件查处，对*起市场监管部门转交的违规案件，对马上进展相应处理，综合治理效果显著。 （三）内外协作，引入第三方经办治理。试点引入第三方参加意外损害监管，确定了按月核算、预留保证金、考核评价等一系列保障措施，

6、确保基金支出安全有效。自2023年5月启动至今，受理审核居民意外损害*余人次，赔付金额*余万元，拒付*余人次，拒付金额*余万元，今我局实际投保仅*余万元，直接节省基金支出约*万元，节省了大量的人力、物力、财力，缩短了经办效劳时限，严厉了外伤合法给付，受到社会各界的全都确定。 四、构建监管体系，坚持持续打击 （一）落实协议治理，严把基金支出关口。细化医疗效劳协议内容，完善退出机制，健全医保基金总额预算方法，推行以按病种、人头、床日付费等多系数挂钩的复合式医保支付方式，明确岗位责任及风险防控机制，完善重大医保基金支出集体决策制度。2023年，经岗位风险排查，追回我市第一例医疗救助资金*万余元，对无

7、法正常供应效劳的*家协议机构，准时终止效劳协议；对新申请纳入医保的*家机构进展了实地评估，考核定点医药机构*家，拒付预留保证金*余万元。 （二）加强舆论宣传，营造良好社会气氛。准时启动打击欺诈骗保集中宣传月活动，先后20余次组织定点医药机构负责人现场观看打击欺诈骗保宣传片、通报典型案例、组织沟通座谈，公布了举报电话，完善了举报嘉奖实施方法，印发了医疗保障基金社会义务监视员治理方法，鼓舞社会各界参加医疗保障基金监视工作，营造全社会共同维护的良好气氛。 （三）完善监管体系，提升执法办案实效。理顺行政监管与经办机构协议治理关系, 进展事权职责划分，促进展政监管和经办治理相互补充，形成合力，对医疗保障

8、执法办案程序全面梳理，完善医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规章、集体审议规章等工作制度，提高了违法案件查办实效。 打击欺诈骗保是一场长久战，虽然我区做了一些工作，但受政策法规、根底力气、技术设施等各方面因素影响，距离上级要求和群众期盼还有肯定差距，尤其对比*近期出台的关于深化医疗保障制度改革的意见，差距较为明显，今后我们需要加强和完善的地方还有很多。 下一步我区医保局将深入贯彻*和省市决策部署，因势利导、精准施策，全面加强医疗保障力量建立，创新基金监管方式，深入推动基金监管创新试点出成效、出阅历、出亮点，积极构建掩盖城乡的经办效劳和监管体系，推动医疗保障基金监管协同发力，确保基金安全有效运行。