儿童中医门诊病历书写范本.docx

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1、 儿童中医门诊病历书写范本1.西医病历书写范文西医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别 ：男 年龄：5 岁 民族：. 诞生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：.邮政编码：.常住地址：。入院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间：2002 年 4 月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 牢靠程度：基本牢靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5 天 现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草医治，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂

2、由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp 全体情况： 望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望

3、形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿态自然，步态正常。 声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。气味：无特别气味。 舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮肤划痕征。淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，

4、双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。颈部： 形：对称，无特别肿块。 态：无反抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮

5、下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右清音界如右图。心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Durozi

6、ez 氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性清音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下 未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

7、关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲苍白，光泽，外形正常。神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock(-), Kernig （-)。 试验室 检查 ：血 分 析： WBC 12.6x10e9/L,GRAN%76.2% 。胸片

8、示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之。 2.小孩门诊病历怎样写门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清晰，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】1。初诊格式：*科、*年*月*日主诉：现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（次要记录阳性体征及有意义的阴性体征

9、）试验室检查结果特别检查结果初步诊断处理与建议：（1）(2)医师签名：*2。 复诊格式：*科、*年*月*日病史：（1）上次诊治后的状况（2）上次建议检查的结果体格检查：（次要记录阳性体征变化和新的阳性体片发觉）试验室检查及其他特别检查结果初步诊断：（诊断无转变者，不必再写诊断，诊断有转变者，应再写诊断。）处理与建议：（1）(2)医师签名：*3.门诊病历封面见附页。【示例】初诊示例内科：1994 年 3 月 20 日阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等 3 天，效果不好。既往有 10 年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎

10、”，不吸烟。否认肺结核病史。体格检查：BP128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在 干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率 90 次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。血常规：Hb120g/L,WBC11。0*109/L,N0。8,L0。2。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。处理：（1）胸片（2）交沙霉素 0。2t。i。d*3(3)复方甘草糖浆 10mLt。i。d*3 医师签名：*复诊示例内科：1994 年 3 月 25 日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。体格检查：一般状况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。处理：（1

11、）复方甘草糖浆 10Mlt。i。d*3(2)交沙霉素 0。2t。i。d*3 医师签名：*。3.西医门诊病历书写范例门诊记录（一） 姓名 王福周 性别 男 年龄 43 岁 门诊号910103 初诊记录 1991-1-3 上腹部隐痛 1 年，伴头昏、黑便 1 次。患者自去年初发觉上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛渐渐加重，且转有规律性，常在饭后 23 小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约 1520 分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约 150g，即来 院求诊。 脉细数，舌

12、质偏淡，舌苔薄白。 体检 神志清晰，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无特别，腹软，无压痛，肝肋下 1cm，脾未触及，无压痛。 检验 血红蛋白 88g/L，粪隐血试验+。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理 1.测血压、脉搏1/4h 2.依据急则治本、缓则治标准绳，先拟化瘀通络，活血止血： 云南白药 0.5qid 白芨粉 6g bid3.5%葡萄糖盐水 500ml 静脉滴入，马上 10

13、%葡萄糖液 500ml+雷尼替丁 0.15g，静脉滴入 安络血注射液 10mg 肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1.胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血4.西医病历书写范文西医（中西医结合）病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5 岁 民族：. 诞生地： . 婚况：未婚 职业：.单位：. 邮政编码：.常住地址：。入院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间：2002 年 4 月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 牢靠程度：基本牢靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5 天 现病史：缘患儿 5

14、天前无明显诱因下开头消失发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾 多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草医治，症状未见改善。于今日再次来我院门诊求治，为求进一步系统医治，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲乏，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，诞生时体重、身高不详。诞生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史：

15、 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37 P 92 次/分 R 20 次/分 bp 全体情况： 望神：神志清晰，精神疲乏，表情正常。望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，养分一般，体型偏瘦。望态：体位正常，姿态自然，步态正常。 声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、嗟叹等特别声音。气味：无特别气味。 舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：e68a84e8a2ad7a6431333332616366 皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴特别征、血管征、蜘蛛痣、色素镇静等，无皮

16、肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜稍微充血，巩膜无黄染，角膜清楚，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无特别分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或堵塞，无鼻腔特别分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。

17、颈部： 形：对称，无特别肿块。 态：无反抗强直、压痛，活动无受限。气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。颈脉：无特别搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流特别。乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝清音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无特别。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，

18、心脏左右清音界如右图。心脏搏动节律整，心率92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规章正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。四周血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉特别搏动，Duroziez 氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素镇静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊：腹部松软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性清音和包块。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。肾脏：双

19、肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧急、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。 关节无红肿、痛苦、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲苍白，光泽，外形正常。神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧急及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射

20、及跟腱反射正常。病 理 反 射 ： Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-),Chaddock (-), Kernig（-)。试验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L,GRAN%76.2% 。胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，。5.急求：西医门诊病历书写格式>鑫淼网络科技有限公司范例一主诉：咳嗽 3 天。病史：患者 3 天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶 10防风 10杏仁 10

21、桔梗 10藿香 10苍术 10厚朴 10甘草 10大火3 碗水煎 15 分钟分 3 次温服范例二姓名王福周性别男年龄 43 岁1991-1-3 上腹部隐痛 1 年，伴头昏、黑便 1 次。患者自去年初发觉 上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛渐渐加重，且转有规律性，常在饭后23 小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约 1520 分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约 150g，即来院求诊。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。体检神志清晰，血压 18/11kPa(135/82mmHg)

22、，心，肺无特别，腹软，无压痛，肝肋下 1cm，脾未触及，无压痛。检验血红蛋白 88g/L，粪隐血试验+。辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。处理：脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额嗟叹、两目紧 e68a84e79fa5e9819331333433623133 闭、发热已过 40 度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利削减而如血（以上6.我急需一

23、份西医门诊病历书写格式,最好有示例、即书写的规范方法内科：1994 年 3 月 20 日 阵发性咳嗽半月。半月前受凉后开头咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等 3 天，效果不好。既往有 10 年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。 否认肺结核病史。体格检查：BP 128/80mmHg，无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率 90 次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC11.0*109/L,N 0.8, L0.2。初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：（1）胸片 （2）交沙霉素 0.2 t.i.d*3 (3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d*3 医师签名：*可以吗？。