医保理论知识考核试题题库及答案.pdf

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1、医保理论知识考核医保理论知识考核一、选择题一、选择题1 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循原则不包括（）。多选题 多选题*A 合法B 信用C 公平D 便民2 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）多选题*A 应当从工伤保险基金中支付的B 应当由第三人负担的C 应当由公共卫生负担的D 在境内就医的3 医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得（）。多选题*A 挪用B 使用C 侵占D 提取4 符合（）的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。多选题*A 基本医疗保险医疗服务设施标准B 基本医疗保险药品目录C 基本医疗保险诊疗项目D 急诊、抢救

2、5 下列违法违规资金应上缴国库的包括（）。多选题*A 罚款B 退回的基金C 没收的非法所得D 尚未支付的违规费用6 根据医疗保障基金使用监督管理条例，在医疗保障基金使用过程中，（）及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。多选题*A 医疗保障行政部门B 定点医药机构C 定点保健机构D 医疗保障经办机构7 定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会（）提供便利。多选题*A 接受返还现金、实物B 开具高值药品C 转卖药品D 获得其他非法利益8 医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁（）等有关资料，或者虚构医药服务项目等方

3、式，骗取医疗保障基金。多选题*A 医学证明B 医学文书C 会计凭证D 电子信息9 医疗保障基金使用监督管理实行（）和个人守信相结合。多选题*A 媒体监督B 行业自律C 社会监督D 政府监管10 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）多选题*A 应当从工伤保险基金中支付的B 应当由第三人负担的C 应当由公共卫生负担的D 在境外就医的11 医疗保障经办机构应当建立健全（）制度。多选题*A 财务B 业务C 风险管理D 安全12 医疗保障经办机构应定期向社会公开医疗保障基金的（）等情况，接受社会监督。A 支出B 结余C 投资收益多选题*D 收入13 定点医药机构应当（）。多选题*A 维护公民健

4、康权益B 提高服务质量C 合理使用医保基金D 按规定提供医药服务14 医疗保障经办机构应当建立健全（）制度。多选题*A 账务B 业务C 风险管理D 安全15 定点医药机构应向社会公开（）等信息，接受社会监督。多选题*A 费用结构B 就诊人数C 医药费用D 出院人次16 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构按约定处理，定点医药机构及其相关责任人员有权进行（）。多选题*A 申诉B 申辩C 举报D 陈述17 定点医药机构应当（）。多选题*A 维护公民健康权益B 提高服务质量C 不合理使用医保基金D 按规定提供医药服务18 定点医疗机构及其工作人员不得（）。多选题*A 分解住院B 挂床住院C

5、重复收费D 按标准收费19 定点医疗机构及其工作人员不得（）。多选题*A 分解处方B 超量开药C 过度诊疗D 过度检查20 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循原则包括（）。多选题*A 安全B 公平C 合法D 便民21医疗机构医疗保障定点管理暂行办法根据（）等法律法规制定。多选题*A 中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法B中华人民共和国社会保险法C医疗机构管理条例D 医保基金监管条例22 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取（）处理方式。多选题*A 约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人B 暂停或不予拨付费用C

6、要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金D 对违规费用处以 2-5 倍罚款23 定点医药机构应当承担的义务中，包含（）。多选题*A 建立医疗保障基金使用内部管理制度B 建立健全考核评价体系C 组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训D 建立健全规避医保部门检查的应急方案24 医药机构医疗保障定点管理遵循（）原则。多选题*A 保障基本B 公平公正C 权责明晰D 静态平衡25 统筹地区医疗保障行政部门根据（）、医疗机构设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置。多选题*A 公众健康需求B 管理服务需要C 医保基金收支D 区域卫生规划26 医疗保障行政部门应当根据（）等因素，确定检查重点，组织开展

7、专项检查。多选题*A 医疗保障数据监控B 随机抽取C 举报投诉线索D 医疗保障基金风险评估27 医疗保障行政部门实施监督检查，可以对可能被（）的资料等予以封存。多选题*A 转移B 隐匿C 灭失D 上缴28 下列哪些机构可以申请医保定点医疗机构？（）多选题*A 专科医院B 民族医医院C 专业医美机构D 安宁疗护中心29 定点医药机构及其工作人员提供医疗服务，应当做到（）。多选题*A 向参保人员如实出具费用单据和相关资料B 执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证C 收受参保人员的红包D 按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务30 医保经办机构及定点零售药店在（）的基础上，签订医疗保障服

8、务协议。多选题*A 平等B 自愿C 协商D 公开31 申请医保定点的医疗机构应具备哪些符合医保协议管理要求的制度（）？多选题*A 医保管理制度B 财务制度C 医疗质量安全核心制度D 医疗信息系统制度32 申请医保定点的医疗机构应设立医保药品、（）等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。多选题*A 医用耗材B 疾病病种C 医疗服务设施D 诊疗项目33 下列参保人员就医产生的费用符合纳入医保支付范围的是（）。多选题*A 小王因心脏病住院B 住在养老院的陈奶奶在院内开了一盒感冒药C 施工队工人小吴在施工过程中不慎摔到骨折D 小林与朋友饮酒后寻衅滋事被打伤，去医院打点滴34 医保经办机构应当履行（

9、）义务。多选题*A 及时审核并拨付应由医保基金支付的医疗费用B 接受咨询C 提醒医疗机构进行实名登记D 提供医保相关业务培训服务35 医疗机构严格遵循医疗保障等部门有关规定，严格执行医保协议，按照诊疗规范（）。多选题*A 提供医疗救助B 合理诊疗、合理收费C 提供合理、必要的医药服务D 合理诊断、合理申报36 医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循原则包括（）。多选题*A 安全B 公开C 合法D 便民37 医疗机构应当履行的义务包含按照规定保管（）及药品和医用耗材出入库记录等资料.。多选题*A 处方、病历、治疗检查记录B 财务账目、会计凭证C 医保宣传海报

10、D 费用明细38 医疗机构的（）属于重大信息，应自有关部门批准之日起 30 个工作日内向医保经办机构提出变更申请。多选题*A 机构规模B 机构名称C 医疗设备D 银行账户39 医保经办机构对医疗机构医师实行（）管理。多选题*A 实名登记B 定期抽查C 视频监控D 信用记分40.医保协议应明确签订双方的（）。多选题*A 权利B 权力C 义务D 责任41.以下涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些。（）多选题*A 为参保人员提供虚假发票的B 为属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的C 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的D 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范

11、围的42 医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得（）检查。多选题*A 配合B 拒绝C 应付D 阻碍43 国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级（）监督管理。多选题*A 分别B 分级C 分类D 分开44.医疗保障行政部门将（）等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。多选题*A 法院判决结果B 刑事案件结果C 行政处罚结果D 日常监督检查结果45.以（）等非基本医疗服务为主要执业范围的，不予受理医保定点申请。多选题*A 医疗美容B 辅助生殖C 生活照护D 种植牙46.统筹

12、地区经办机构应向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括（）等，供参保人员选择。多选题*A 名称B 地址C 电话D 医生47 定点医疗机构下列哪些人员曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5 年的，不予受理定点申请（）多选题*A 财务负责人B 法定代表人C 实际控制人D 主要负责人48 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括（）。多选题*A 为参保人员提供虚假发票的B 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的C 实名住院的D 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的49 定点医疗机构享有的权利包括（）。多选题*A 组织经办机构培训B 依法依规为参保人员提供医疗服

13、务后获得医保结算费用C 监督经办机构履约情况D 提出完善医保政策意见建议50 下列属于国家医疗保障局令第 2 号规定，定点医疗机构不得作为医保欠费处理的是（）。多选题*A 经办机构不予支付的费用B 定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金C 定点医疗机构按医保协议约定支付的违约金D 定点医疗机构收治参保人员的住院押金51 定点医疗机构应按照诊疗规范提供（）的医药服务。多选题*A 合理B 合法C 必要D 全面52 定点医疗机构下列（）费用医保经办机构不予支付，已支付的医保费用，有权予以追回。*A 纳入医疗机构一体化管理的村卫生所和卫生服务站发生的合理费用B 由医疗机构所致医疗事故及其后遗症所

14、造成的相关医疗费用C 对外出租、承包医疗科室产生的医药费用D 被中止协议期间提供医药服务所产生的费用53 基层医疗卫生机构，是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、（）等。多选题*A 血液透析中心B 门诊部C 诊所D 医务室多选题54 定点医疗机构下列（）费用医保经办机构不予支付，已支付的医保费用，有权予以追回。多选题*A 账目不清、账实不符、或药品刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为B 符合卫健部门许可的诊疗科目、执业范围；未违反药品及医疗服务价格规定C 未经批准使用的本院制剂D 视频监控（机构端）发生异常情况使医保经办机构丧失实时监控能力，且未主动报备期间55 定点医疗机构下

15、列（）费用医保经办机构不予支付，已支付的医保费用，有权予以追回。多选题*A 医疗机构及时收费B 重复、滥用、不合理检查、治疗、用药等C 重大信息变更后不符合医保定点规范，隐瞒变更情况D 未按要求书写或伪造记录、文书的56 定点医疗机构及其工作人员不得（）。多选题*A 分解住院B 挂床住院C 重复收费D 超标准收费57 定点医疗机构及其工作人员不得（）。多选题*A 分解处方B 适量开药C 过度诊疗D 过度检查58 定点医疗机构及其工作人员不得（）他人冒名或者虚假就医、购药。多选题*A 拒绝B 阻碍C 诱导D 协助59 医疗机构存在（）情形的，医保经办机构解除医保协议，协议关系不再存续，协议解除后

16、产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。多选题*A 被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的B 停业或歇业后未按规定向医保经办机构报告的C 法定代表人、主要负责人或实际控制人有违法失信行为的D 存、押 25 张社保卡被医保经办机构稽核的60 医疗机构存在（）情形的，医保经办机构解除医保协议，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。多选题*A 医保年度内发生 2 次及以上主要责任医疗事故的B 未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的C 被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的D 协议有效期内累计 2 次及以上被中止医保协议61 当事人有下列情形之一，应当

17、从轻或者减轻行政处罚。（）多选题*A 主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的B 受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的C 主动消除或者减轻违法行为危害后果的D 配合行政机关查处违法行为有立功表现的62 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过（）等方式及时审核医疗费用。多选题*A 现场检查B 智能审核C 实时监控D 动态流转63 除（）等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。多选题*A 急诊B 门诊C 住院D 抢救64 定点医疗机构应按要求如实向统筹地区经办机构报送（）的采购价格和数量。多选题*A 耗材B 大型仪器设备C 药品D 医用电脑65医

18、疗保障基金使用监督管理条例适用于中华人民共和国境内（）等医疗保障基金使用及其监督管理。（）多选题*A 基本医疗保险基金B 生育保险基金C 职工互助基金D 医疗救助基金66 定点医疗机构应当配合经办机构开展（）等工作。多选题*A 医保费用审核B 稽核检查C 绩效考核D 药品注册67 定点医疗机构应按规定（）向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。（）多选题*A 及时B 主观C 准确D 全面68 经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用（）等所需要的信息数据等资料。多选题*A 巡视巡察B 稽查审核C 绩效考核D 财务记账69 国家药品目录中的西药和中成药分为(）

19、和（)。多选题 多选题*A 甲类药品B 乙类药品C 丙类药品D 特效药品70 医保经办机构应做好对定点医疗机构（）的宣传培训。多选题*A 医保政策B 管理制度C 支付政策D 操作流程71 发现欺诈骗保线索有哪些举报方式。（）多选题*A12315平台B 写信C 微信D 电话72 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目有哪些。（）多选题*A 空调费B 护理费C 生活照护费D 床位费73 卫生健康部门要提高大型医用设备配置规划的科学性和约束性，配置规划要符合医学技术（）医疗机构功能定位、临床服务需求相适应。多选题*A 先进性B 安全性C 可及性D 适宜性74 举报人举报事项同时符合下列哪些条件的可以

20、给予奖励。（）多选题*A 匿名举报与，B 举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握C 举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失D 举报人选择愿意得到举报奖励75 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2 倍以上 5 倍以下的罚款（）多选题*A 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料B 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务C 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 D 为参保人

21、员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利76 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人（）多选题*A 未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息B 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料C 未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料D 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作77 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责

22、令退回，处骗取金额2 倍以上 5 倍以下的罚款（）多选题*A 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料B 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 C 虚构医药服务项目D 重复收费、超标准收费、分解项目收费78 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人（）多选题*A 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息B 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据C 按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据D 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门

23、机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作79 医保经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的（）等岗位责任及风险防控机制。多选题*A 审核B 结算C 拨付D 稽核80 定点医疗机构下列（）费用医保经办机构不予支付，已支付的医保费用，有权予以追回。多选题*A 纳入医疗机构一体化管理的村卫生所和卫生服务站发生的不合理费用B 由医疗机构所致医疗事故及其后遗症所造成的相关医疗费用C 对外出租、承包医疗科室产生的医药费用D 被中止协议期间提供医药服务所产生的费用81 定点医疗机构下列（）费用医保经办机构不予支付，已支付的医保费用，有权予以追回。多选题*A 账目不清、账实不符、或药品

24、刷卡数超出实际进、销数的差额部分及其它存在虚假行为B 不符合卫健部门许可的诊疗科目、执业范围；违反药品及医疗服务价格规定C 未经批准使用的本院制剂D 视频监控（机构端）发生异常情况使医保经办机构丧失实时监控能力，且未主动报备期间82 医保经办机构加强医保基金支出管理，对定点医疗机构进行（）稽查审核。多选题*A 定点B 定期C 不定期D 定位83 涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括（）。多选题*A 为参保人员提供虚假发票的B 为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的C 挂名住院的D 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的84 医疗保障信用管理工作遵循（）共建共享的原则，维护信用

25、主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益。多选题*A 客观公正B 动态管理C 依法归集D 公开公正85.（）作为第三方服务提供机构，可以与定点医疗机构签订协议，报经办机构备案后，提供医疗服务产生的符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。多选题*A 临床检验中心B 血液透析中心C 病理诊断中心D 医学影像诊断中心86.药品目录由（）、协议期内谈判药品和中药饮片五部分组成。多选题*A 凡例B 注射液C 西药D 中成药87.以下涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为有哪些。（）多选题*A 为参保人员提供虚假发票的B 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的C 虚构医药服务，伪造

26、医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的D 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的88.定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人（）多选题*A 未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息B 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据C 未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据D 未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作89.以下涉及参保人员的欺诈骗保行为有哪些。（）多选题*A 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的B 涉及参保人员的其他欺诈骗保行

27、为C 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的D 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的90.定点医疗机构绩效考核结果与（）等挂钩。多选题*A 年终清算B 质量保证金退还C 协议续签D 评先评优91 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门（）。多选题*A 督促整改B 解除协议C 协调处理D 予以罚款92 医保部门应拓宽监督途径、创新监督方式，通过（）等方式对定点医疗机构进行社会监督。多选题*A 聘请社会监督员B 第三方评价C 满意度调查D 新闻媒体93 定点医疗机构应接入医保智能监控系统，实现“互联网+”医保医疗服务的（）全过程监管。多选

28、题*A 事前提醒B 事中处理C 事中审核D 事后监督94 定点医疗机构应建立（）等基础信息数据库，使用统一的医保编码。多选题*A 疾病病种B 医保药品C 诊疗项目D 医疗服务设施95 定点医疗机构应依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人身份真实，并核验参保人为复诊患者。应实现医保移动支付，并为就诊参保人提供（）。多选题*A 电子邮件B 电子票据C 电子发票D 及时邮寄纸质票据96 定点医疗机构提供互联网+医保服务，应能够完整保留参保人诊疗过程中的（）等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。多选题*A 电子病历B 电子处方C 电子邮箱D 购药记录97 定点医疗机构提供互联网+医保服务，应

29、能够完整保留参保人诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现（）等全程可追溯。多选题*A 配药B 诊疗C 处方D 服药98 当评估对象数量超出定点医药服务资源配置计划限制时，在同分组内医疗机构综合评估总得分相同情况下，分别按以下项目比较，依序择优确定合格对象（）。多选题*A 以在申请定点地址运营时间长者优B 总运营时间长者优C 执业医师数量多者优（计算第一注册地）D 高级职称医师占比高者优99 根据公众健康需求、管理服务需要、医保基金收支、区域卫生规划、医疗机构设置规划、参保人员用药需求等，结合我市实际，将定点评估的符合统筹区规划综合评估项目细分为（）等5 项。多选题*A 布局合理B

30、 经营稳定C 管理规范D 规划详细100 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1 倍以上 2 倍以下的罚款.（）多选题*A 虚构医药服务项目B 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C 重复收费、超标准收费、分解项目收费D 分解住院、挂床住院101 定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员（）同意。多选题*A 本人B 女朋友C 近亲属D 监护人102（）作为第三方服务提供机构，可以与定点医疗机构签订协议，报经办机构备案后，提供医疗服务产生的符合医保支付范围的费用由经办机构与定点医疗机构结算。多选题*A 临床检验中心B 医学检验实验室C 病理诊断中心D 医学影像诊断中心。