中医院门诊病历模板.pdf

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1、中医院骨科门诊病历模板颈椎病主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏 力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。査体：颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常,病理征阴性。辅助检査：颈椎提示：C6/7椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）西医诊断：神经根型颈椎病处理：（处方引用）腰椎间盘突出症主诉：腰痛伴左下肢痹痛8天。

2、病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语 言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉弦细。査体：腰椎活动受限活动度可，双侧腰詆部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高试验阳性，双4宇试验阴性，左小腿&足部皮肤痛觉减退，左踌趾背伸肌力减弱 病理征阴性。辅助检査：腰椎提示：L4/5椎间盘突出。诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）西医诊断：腰椎间盘出症处理：（处方引用）股骨头缺血性坏死主诉：右競关节疼痛、跛行、活动受限1月。病史：患者1月前无明显外伤出现右覩关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无

3、走路不稳、乏 力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白 脉象：脉弦细。査体：跛行，右競部压痛，右髓关节活动受限，以内旋尺外展受限明显，内收肌压痛，4宇 试验阳性。辅助检査：骨盘、光提示：右月殳骨头坏死。诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）精品西医诊断：般骨头缺血性坏死/月殳骨头无菌性坏死处理：（处方引用）膝关节疾病主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下 痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡、苔薄白 脉象：脉细。査体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，

4、浮離征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，離骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。辅助检査：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝腎亏虚）西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）处理：（处方引用）肩周炎主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦细。査体：右肩前、后方，肩埠下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后 伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢

5、感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。辅助检査：右肩关节光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）西医诊断：肩周炎（右）处理：（处方引用）肱骨外上課炎主诉：右肘关节外侧疼痛3天。病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重 n 休息 后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白脉象：脉弦细。査体：右肱骨内外上課压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。辅助检査：右肩关节光提示：右肩关节退变、增生。诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）西医诊断：肱骨外上課上炎（右）处理：（处方引用）骨折病主诉：外伤致右腕部疼痛、关节

6、活动受限1天。病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白 脉象：脉弦。査体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明 显受限，手指活动尚可。辅助检査：DR提示：右挠骨远端骨折，断端明显移位、成角。诊断：中医诊断：右挠骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）西医诊断：右挠骨远端骨折-h州市中医院夕卜科门诊病历模板处理：（处方引用）胆囊炎主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。病史：两天前因进油膩食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。

7、自服抗生素后无 明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体a 38.5s,无咳嗽、咯痰，逐眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。査体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，塁菲氏征阳性。肝 脾触凡，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。辅助检査：血常规：WBC18X109/Lo腹部B超检査：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部、线检 査：未见膈下游离气体，无液气面。诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）西医诊断：1急

8、性胆囊炎2胆囊结石处理：（处方引用）胆结石主诉：突发上腹部疼痛2天。病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及 右后背部放散，无皮脐巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象：脉弦。精品 査体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。辅助检査：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强 回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM,后方伴声影。诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）西医诊断：1胆总管结石处理：（处方引用）阑尾炎主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。病

9、史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口 服奥美拉卩坐、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少長排气，排 便，无尿频、尿急、尿痛尺腰痛症状，无咳嗽、咯痰，逐眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄膩 脉象：脉弦。査体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。辅助检査：X线检査腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）西医诊断：急性阑尾炎处理：（处方引用）肾结石主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。舌象：舌淡红、苔黄腻 脉象

10、：脉弦。査体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常 包块，腹部移动性浊音阳性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠 鸣音正常。辅助检査：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。诊断：中医诊断：石淋（湿热理结）西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水处理：（处方引用）前列腺增生主诉：尿频、尿不尽5个月。病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛尺腰痛症状，饮食、睡眠可，二 便调。舌象：舌淡红、苔薄白 脉象：脉沉细。査体：外生噎器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。辅助检査：B超检査提示：前列腺增大。诊断：中医诊断：瘙闭（脾肾阳虚）精品诊断：中医诊断：圆翳内障（脾气虚弱）西医诊断：年龄相关性白内障（双侧）处理：（处方引用）如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!精品