中医门诊病历书写模板.pdf
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1、一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈 性别：男 年龄：35 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复发 4 天，加重 1 天。现病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情减缓，以后常常反复发作。2021 年 8 月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：这次患者于 4 天前，因工作不顺心、饮酒过量而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、喧闹、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊 形体壮实，精神一样。舌边红苔薄白
2、，脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：1012/L 1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，这次因情志不适、饮酒过量，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：一、急性胃炎 二、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克 香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克 吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27
3、,9:00 问诊 主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀减缓，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊 形体壮实，精神一样。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断：同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍 30 克 柴胡 6 克 法半夏 10 克 川芎 12 克 香附 10 克 陈皮 10 克 枳壳 10 克 郁金 12 克 吴茱萸 4 克 黄连 6 克 甘草 6 克 生姜 7 片 3 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨 二、疾病名称：
4、口臭 初诊记录 姓名：马某 性别：女 年龄：59 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛 2 周，易出汗、手脚热 5 年，便干、眼睛干 1 年。现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：这次患者于 2 天前，因饮酒过量，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物适应，口内气味浊臭，他人不敢靠近。这次因饮食不加控制，辛辣食物化热伤阴。诊断：中医诊断：肝阴虚证 胃气阴两虚 西医诊断：无 治法：滋肝胃阴，清热生津 处方：竹茹 10g 石斛 10g 太子参 30g 佩兰
5、 30g 白薇 10g 沙参 12g 地骨皮 12g 煅瓦楞子 30g 枇杷叶 15g 桔梗 15g 生石膏 15g 苍术 12g 莱菔子 15g 香橼 10g 佛手 10g 芦根 30g 葛根 15g 代赭子 30g 陈皮 10g 叩仁 10g 7 剂 水煎服 每日一剂，早晚餐后半小时服 医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨 三、疾病名称：痞满 初诊记录 姓名：丁某 性别：男 年龄：25 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：饭后肚胀 1 年。现病史：患者 1 年前由于进食时与家人动气，显现腹胀，呃逆不止，后本地乡医予健胃消食药物口服，病症减缓，尔后每于情绪紧张愤
6、怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。刻下症：这次发作 5 日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无 望闻切诊 额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪转变后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，起落失司。诊断：中医诊断：痞满 肝脾不调，心脾两虚 西医诊断：慢性浅表性胃炎 治法：疏肝理脾，益气养血 处方：柴胡 10g 郁金 10g 茯苓 15g 佩兰 30g 枳实 10g 党参 15g 生黄芪 20g 苍术 10g 陈皮 10g 莱菔子 30g 竹茹 10g 石斛 10g 沙参
7、10g 当归 12g 全瓜蒌 30g 香橼 10g 佛手 10g 白茅根 30g 7 剂 水煎服 每日一剂，早晚餐后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨 四、疾病名称：心悸 初诊记录 姓名：魏某 性别：男 年龄：55 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：心悸不安 1 个月。现病史：患者 1 月前睡眠中突然显现心悸不止，胸闷气短，发作持续 2 小时，自行减缓，后不敢入眠。昼日本地乡医予“丹参滴丸”，病症未见明显减缓，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻下症：胸闷气短，动那么尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无 望闻切诊 形体壮实，精神一样。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电
8、图示：心率 120 次/分。辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，这次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断：中医诊断：心悸 心阳不振 西医诊断：心律失常 心动过速 治法：温补心阳，安神定悸 处方：桂枝 20 克 炙甘草 10 克 龙骨 20 克 牡蛎 20 克 丹参 20 克 党参 10 克 麦冬 20 克 五味子 15 克 黄芪 30 克 淡附片 10 克（先煎）茯苓 40 克 白术 20 克 7 剂 水煎服 每日一剂，早晚餐后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。现病史：患者服
9、上述中药 7 剂后，自觉心悸减缓，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊 形体壮实，精神一样。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。诊断：同前。治法：温补心阳，安神定悸 处方：桂枝 20 克 炙甘草 10 克 龙骨 20 克 牡蛎 20 克 丹参 20 克 党参 10 克 麦冬 20 克 五味子 15 克 黄芪 30 克 淡附片 15 克（先煎）茯苓 40 克 白术 20 克 7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨 五、疾病名称：胁痛 初诊记录 姓名：王某 性别：女 年龄：52 岁 科别：中医科 2017
10、-8-23，9:00 问诊 主诉：右胁肋胀痛 3 日。现病史：患者 3 日前进食油腻食物后显现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发烧。刻下症：发烧，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无 望闻切诊 形体壮实，精神一样。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查：彩色 B 超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，这次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩色 B 超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。诊断：中医诊断：胁痛 湿热蕴结 西医诊断：急性胆囊炎 治法：清热化湿，理气通络 处方：车前子 20 克 龙胆草 10 克 黄芩 15 克 当归 10 克
11、 泽泻 20 克 栀子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克 川木通 20 克 青皮 10 克（先煎）大黄 10 克 芒硝 10 克 3 剂 水冲服 每日一剂，早晚餐后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。医师：杨 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，自觉胁痛减缓，无牵及痛，发烧已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一样。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络 处方：车前子 20 克 龙胆草 10 克 黄芩 15
12、 克 当归 10 克 泽泻 20 克 栀子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克 川木通 20 克 青皮 10 克 大黄 10 克 7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨 六、疾病名称：水肿 初诊记录 姓名：薛某 性别：男 年龄：62 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：双下肢水肿 2 个月。现病史：患者两个月前因伤风后显现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引发重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊医治，病症时轻时重。刻下症：这次 5 日前觉病症加重，下肢繁重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无 望闻切诊 形体较瘦，精神差。舌
13、质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查：尿常规、肾功能未见异样。辩证分析：患者素有阳虚病史，这次继发于伤风以后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。诊断：中医诊断：水肿 脾肾阳虚 西医诊断：内分泌水肿 治法：补脾益肾，化气行水 处方：淡附片 10 克 肉桂 6 克 茯苓 20 克 炒白术 20 克 猪苓 20 克 泽泻 20 克 桂枝 12 克 大腹皮 12 克 木香 8 克 厚朴 12 克 3 剂 水冲服 每日一剂，早晚餐后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。医师：杨 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,
14、9:00问诊 主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，水肿消退，尿量增多。望闻切诊 形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。诊断：同前。治法：清热化湿，理气通络 处方：车前子 20 克 龙胆草 10 克 黄芩 15 克 当归 10 克 泽泻 20 克 栀子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克 川木通 20 克 青皮 10 克 大黄 10 克 黄芪 20 克 汉防己 10 克 7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨 七、疾病名称：眩晕 初诊记录 姓名：胡某 性别：女 年龄：62
15、 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00问诊 主诉：眩晕 1 周。现病史：患者 1 周前因同家人动气后显现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。病症稍减缓后由家人陪同到乡医处测血压 BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后减缓。刻下症：这次 2 日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。既往史：糖尿病史 5 年 望闻切诊 形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。辅助检查：BP160/100mmHg。头颅 CT 示：平扫未见异样。辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，这次发作因与家人动气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴
16、亏于下，肝阳暴亢于上所致。诊断：中医诊断：眩晕 风阳上扰 西医诊断：高血压病 3 级 极高危 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 处方：天麻 10 克 钩藤 10 克 石决明 20 克 盐杜仲 15 克 怀牛膝 20 克 桑寄生 20 克 栀子 12 克 黄芩 12 克 益母草 15 克 茯神 12 克 夜交藤 15 克 珍珠母 20 克 3 剂 水冲服 每日一剂，早晚餐后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。医师：杨 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药 3 剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。望闻切诊 形体壮实，精神差。舌红苔黄，
17、脉弦细数。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，病症好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。诊断 同前。治法：清热化湿，理气通络 处方：车前子 20 克 龙胆草 10 克 黄芩 15 克 当归 10 克 泽泻 20 克 栀子 10 克 甘草 10 克 柴胡 2 克川木通 20 克 青皮 10 克 大黄 10 克 黄芪 20 克 汉防己 10 克 知母 20 克 7 剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。医师：杨 八、疾病名称：头痛 初诊记录 姓名：田某 性别：女 年龄：52 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊 主诉：头痛 3 日。现病史：患者 3 日前因洗头后
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