2018年卫生监督协管所有表格模板格汇总.pdf

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1、2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类型：全部制形式：经营性质：详尽地址：单位联系电话：负责人联系电话执业允许登记号（医疗机构代码）：登记诊断科目：医疗机构执业允许证有效期:年代日至年代日实验室存案有效期:年代日至年代日员工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其余：人。床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类型执业范围。医疗废物处理：自行处理、交医疗废物集中式处理单位处理；医疗废物暂存点有、无；医疗废物处理记录有、无；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡

2、访记录表单位名称（或许巡访地址）法定代表人负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是否）1.未获得有效的医疗机构执业允许证私自展开诊断活动。1.1无医疗机构执业允许证。1.2医疗机构执业允许证超出有效期。1.3实质执业地址与允许的执业地址不一致。2.未获得医师执业证书从事诊断活动。3.等人未获得护士执业证书从事护理活动。2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总4.能否高出医疗机构执业允许证批准诊断科目范围展开诊断活动。5.能否存在非法买卖血液或血浆的现象。6.能否存在在社区、乡村以“义诊”名义，展开非法诊断活动。7.未获得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。备注：存在其余问题的另附详尽状况说明。

3、陪伴检查人员：卫生计生监察协管员：年代日年代日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类型：全部制形式：经营性质：详尽地址：单位联系电话：负责人联系电话执业允许登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业允许证有效期:年代日至年代日医疗机构职业允许证（副本）批准有计划生育专业：无，有；计划生育技术服务执业允许证有效期年代日至年代日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访、避孕药具服务、避孕和节育的医学检查、搁置（拿出）宫内节育器（环）、人工流产（吸宫术、钳刮术、药物流产术）、其余生殖保健服务项目母婴保健执业允许证有效期:年代日至年代日母婴保健技术服务项目：

4、停止妊娠、助产技术母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育有关信息巡逻记录表单位名称（或许巡逻地址）法定代表人负责人地址联系电话巡逻中发现：（注：是否）2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总1.未获得有效的医疗机构执业允许证私自展开 B 超、停止妊娠、放取环等诊断活动。1.1无医疗机构执业允许证。1.2医疗机构执业允许证超出有效期。1.3实质执业地址与允许的执业地址不一致。2.未获得母婴保健技术服务执业允许证私自展开人工停止妊娠等母婴保健技术诊断服务。3.未获得计划生育技术服务执业允许证或未批准登记计划生育专业4.能否高

5、出批准登记的计划生育项目展开计划生育技术服务。5.能否高出批准登记范围展开 B 超、不育症诊治等诊断活动。6.医疗机构 B超室、妇产科等有关科室能否张贴有严禁“两非”表记。7.医师能否未经注册妇产科专业而从事妇科诊断、停止妊娠手术、放取环等诊断活动。8.护士未获得医师执业证书从事停止妊娠手术、放取环等诊断活动。备注：存在其余问题的另附详尽状况说明。展开放取环等计划生育技术服务。陪伴检查人员：卫生计生监察协管员：年代日年代日2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总卫生计生监察协管巡逻登记机构名称：年度序号巡逻地址与内容发现的主要问题巡逻日期巡逻人备注注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法

6、行医（采供血）、计划生育展开巡逻，填写本表。备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生计生监察执法机构或帮助整顿等内容）。2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总学校基本信息登记表学校名称地址组织机构代码法定代表人（负责人）身份证联系电话电子邮箱教员工人数人学生人数人男生人女生人1、能否寄宿制学校是住校人数人否2、能否建立卫生室是否（若否直接进入第3 条）医疗机构执业允许证有无卫生专业技术人员人有效执业证、资格证人3、能否建立保健室是否（若否直接进入第4 条）专职或兼职保健教师人4、学校生活饮用水供水方式：市政供水自建设备集中式供水二次供水分别式供水；5、供给学生饮水：是（开水、桶装水、直饮

7、水其余）否6、学生教室间人均面积（标准：小学 1.15平方米中学 1.12平方米）教室最少设 2种不一样型号的课桌椅或可调式课桌椅是否7、学生宿舍有间无8、卫生间有无（若无直接进入9 条）能否为无害化卫生卫生间是否蹲位设置切合国家标准是否(标准:女生 1 个/15 人、男生 1 个/30 人)洗手设备有无9、图书室（阅览室）有间无10、体育馆有间无填表人：填表日期：学校卫生监察巡访记录表学校名称：负责人：地址：电话：巡访中发现：（注:有无）2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总1.制度拟订状况：有传得病疫情报告登记及管理制度专人负责疫情报告有突发公共卫惹祸件应急方案2.传得病防控工作落实举

8、措：班级晨检登记本；因病少勤追踪登记本（若无则直接进入第条），病因登记，传得病患者追踪，患传得病学生痊愈登记，患传得病学生返校时间登记；传得病报告登记本；重生入学接种证检验登记记录本学生健康档案每年实行学生健康体检3.医疗荒弃物:（若无则直接进入 4条）自行焚毁，专业企业回收，直接丢垃圾池，有处理记录。4.学生宿舍卫生:（若无则直接进入 5条）人均面积 3m2，一人一床，通风优秀，洁净整齐，有卫生间，有盥洗设备5.健康教育：开设健康教育课，有教师，教学设计，有固定的卫生知识宣传栏，每学期第一版预防传得病等卫生知识。6.学校生活饮用水:供水方式：（若无则以下留空）市政供水；自建设备集中式供水：水

9、源有防备设备，四周环境卫生优秀，有消毒设备，水质检测报告；二次供水：蓄水池井加盖，上锁，按期冲洗、消毒记录本，水质检测报告；分别式供水；供给学生饮水:（若无则以下留空）保温桶：开水保温桶加盖，上锁，有冲洗记录；桶装水：生产允许证，水质检验报告，饮水机冲洗消毒记录本；直饮水：生产允许证，卫生允许批件水质检验报告其余:陪伴检查人员：卫生计生监察协管员：年代日年代日集中式供水单位基本信息登记表供水单位名称：法定代表人或负责人：供水单位主管部门：联系电话：供水单位成即刻间：投产时间：日设计最大供水量：吨日均匀供水量吨，供水人口：人在岗员工人数：人此中：供、管水人、持健康合格证人卫生知识培训合格人201

10、8 年卫生监察协管全部表格模板格汇总卫生允许证有（有效限期年代日至年代日）无水源种类：江河水库湖泊泉水井水其余水源取水滴卫生防备状况：水办理：完整办理不完整办理没有办理水办理设备：积淀池、混凝池、过滤池、消毒设备消毒方式渡水产品（包含管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设备等名称）：渡水产品能否获得卫生允许批件水质检验：有无检验方式：自检送检自检项目：送检项目：填表人：填表日期：生活饮用水卫生计生监察协管巡逻记录表单位名称法定代表人负责人地址水源种类：地表水地下水联系电话供水人口（万人）：巡逻中发现：（注:是否）1、供水单位获得有效生活饮用水卫生允许证。2、成立有生活饮用水卫生管理制度。3、有水质污染事件报告制度和应急办理方案。4、卫生允许批件等有关资料讨取状况：输、配水设备，水质办理剂，防备资料，消毒剂，产品检验合格证明。5、水源地取水滴卫生防备切合要求。6、水源四周能否有污染源。污染源：7、对水质采纳净化办理举措。8、对二次供水设备进行冲洗、消毒。消毒方式：作好记录。9、直接从事供、管水人员获得有效的健康证明，卫生知识培训合格证明。2018 年卫生监察协管全部表格模板格汇总10、成立有水质检测实验室，装备专业的检验人员，能出具水质检验原始记录。11、能出拥有资质的部门检验记录。12、生产地区范围内环境卫生切合要求。陪伴检查人员：卫生计生监察协管员：年代日年代日