匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上匹茨堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）姓名：_ 性别:男 女 年龄：_ 文化程度：_ 评定日期：_ 第_次评定 填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是_ _2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟_3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床？起床时间_ _ _4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间_从以下每一个问题中选一个最

2、符合你的情况作答，打“”5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：（a）不能在30分钟内入睡： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（b）在晚上睡眠中醒来或早醒： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（c）晚上有无起床上洗手间： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（d）不舒服的呼吸： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ）

3、每周平均三个或更多晚上（ ）（e）大声咳嗽或打鼾声： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（f）感到寒冷： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（g）感到太热： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（h）做不好的梦： 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（i）出现疼痛： 过去一个月没有 （ ） 每周平均

4、不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）（j）其他原因，请描述：_ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）6. 你对过去一个月总睡眠质量评分： 非常好（ ） 尚好（ ） 不好（ ） 非常差( ) 7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？ 过去一个月没有 （ ） 每周平均不足

5、一个晚上 （ ） 每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？ 没有困难（ ） 有一点困难（ ） 比较困难（ ） 非常困难（ ）10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友？没有与人同睡一床或有室友 （ ） 同伴或室友在另外房间（ ） 同伴在同一房间但不睡同床（ ） 同伴在同一床上（ ）如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:(A)你在睡觉时，有无打鼾声：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(B)在你睡觉时，呼吸之间有

6、没有长时间停顿：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态：过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）专心-专注-专业