十八项护理核心制度汇编总册.doc

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1、十八项护理核心制度（一） 分级护理制度 1、特级护理严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸 、 血压；根据医嘱，正确实施治疗、用药；准确测量24小时出入量；正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施， 实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。 2、一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药； 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施， 实施安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 3、 二级护理每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量

2、患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。 4、三级护理每3-4小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、用药；对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。（二）护理查对制度1、临床科室查对制度（1）、服药、注射、输液查对制度必须严格执行三查八对。 三查：服药、注射及各种治疗前、中、后，各查对一次； 八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、药品有效期。备药前要检查药品有无沉淀、混浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合

3、要求或标签不清楚，不可使用。摆药后必须经第二人核对，方可执行。易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。（2）、输血查对制度严格执行三查八对制度。三查：血制品有效期、血制品质量、输血袋装置是否完整；八对：床号、姓名、住院号、血瓶(袋)号、血型、交叉实验结果、血制品种类、剂量。护士取血时，必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前交叉配血报告及血瓶(袋)标签内容必须经二人核对无误后，方可执行。输血期间严密观察,做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶(袋)24小时，

4、以备必要时送检。（3）、医嘱查对制度转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名，转抄医嘱后经查对无误，方可执行。临时医嘱要准确记录执行时间，并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。无论注射或口服药，非在紧急抢救情况下，不执行口头医嘱，抢救时口头医嘱须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。当日医嘱，认真查对，主班护士负责。护士长每日查对当日医嘱。夜班查对当日医嘱。每周大查对医嘱两次。查对者须做好登记，签全名。2、手术室查对制度接手术患者三查:接患者护士一查,洗手护士二查,巡回护士三查.根据手术通知单查对手术患者病历:查病区,床号,姓名,性别,年龄,手术名称急规定手术时间,

5、术前用药,药物过敏实验结果,配血报告等;凡人体对称器官或组织,应在手术单上注明何侧,摆放体位的必须和手术医师查对后一起摆放.术前物品准备三查:一查无菌包消毒日期,灭菌指示标志;二查:手术器械,氧气等是否齐全;三查电源通畅.术中用药三查:用药前一查药物质量,数量;给药时与麻醉医师二查.患者姓名,性别,手术名称,手术部位,麻醉方法,麻醉用药;用药后三查用过的空安瓿,安瓿留下以备核对,待手术完毕方可丢弃.输液三查:摆液体时查,输液前二查,输液后三查.输血时三查:取血时一查,输血前二查,输血后三查.并与护士长或高年资护师一起进行三查八对.输血前,由麻醉医师和巡回护士各查对1次,并在手术室护理记录单上签

6、名.输血后,应密切观察输血反应.器械,敷料清点四对点:开体腔前一查,关体腔前二查,关体腔后三查,手术结束四查.凡开颅,开胸,深部及空腔脏器手术时,均由洗手,巡回护士,第一助手认真清点手术用物三遍,包括器械,纱布,缝针,刀片等.在关闭前再次清点,并记录.手术结束后进行第四次清点.a.接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。b.手术前、必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。c.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3、供应室查对制度回收器械物品时：查对名称与物品是否相符，器械的数量、质量及清洁处理情况，器物完好程度。包装器械包时，查

7、对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。灭菌前：查对器械、敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。灭菌后：查无菌包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识、有效期等。随时查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。一次性使用无菌物品的：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。（三）护士交接班制度值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行

8、。交班前，主班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危人和新入病人，在交班时安排好护理工作。每班必须按时交接班，接班者提前1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接(病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接)。值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班后由护士长带领日夜班护士共同巡视病

9、房，床边交接病情及病房管理情况。交班内容包括：1、病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病情变化及心理状态。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，未完成的工作，应向接班者交代清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各 种导管和通畅情况。4、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等签名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。6、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。7、

10、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。8、交班报告(护理记录)应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。（四）护理差错、事故报告制度各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论和总结。发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好

11、思想工作。发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时，领

12、导应进行思想教育，以达到帮助目的。护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。（五）、护理质量管理制度1、医院成立由分管副院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 病区护理质量控制组(1级)：由24人组成，病区护理质检员参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。 科护理质量控制组(级)：由护士长负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进

13、行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 护理部护理质量控制组(级)：由全院护士长组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。5、各级质控组每月按时进行检查并有记录，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管副院长汇报全院护理质

14、量控制与管理情况，每月召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。（六）、病房管理制度1. 病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2. 严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3. 保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4. 统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5

15、. 工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、 护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6. 患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7. 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8. 每月召开工休座谈会1次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9. 病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人

16、员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10. 注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11. 保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。（七）、抢救工作制度1. 定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2. 抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3. 每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意

17、挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4. 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5. 严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6. 严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。7. 抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8. 认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加

18、床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症（八）、给药制度1. 护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2. 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3. 严格执行三查八对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、用药后反应。4. 做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5. 给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理

19、记录单，填写药物不良反应登记本。6. 用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7. 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8. 治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9. 如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作.（九）、护理查房制度 1、护理部主任查房l 护理部主任每月行政查房1次以上，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等

20、 为主要内容，并记录查房结果。l 每季度组织全院性整体护理查房1次，有详细查房结果。l 选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时责任护士要简要报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，之后进行讨论，并及时修订护理计划。查房时除查房科室的所有在岗护士参加外，全院护士长同时参加2、护士长查房l 每月行政查房4次，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况，并做查房记录。l 每月1次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。l 组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学

21、员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。l 参加医生查房：护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。(十)、患者健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健 康教育。2、健康教育方式：l 个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。l 集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式

22、进行。l 文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。l 门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。l 住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。（十一）、护理会诊制度1. 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2. 科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成 (急会诊者应及

23、时完成)，并书写会诊记录。3. 科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。4. 参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。5. 集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。（十二）、病房消毒隔离管理制度1. 病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。2. 医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3. 一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出

24、院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4. 患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5. 医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6. 各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7. 对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8. 患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9. 各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10. 病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用

25、，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11. 患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。12. 重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13. 特殊疾病和感染者按相关要求执行。(十三)管理制度1. 科主任护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全，督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2. 每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3. 如发生医疗护理缺

26、陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证，及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4. 遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗位职责。5. 对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6. 加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7. 严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8. 保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架 等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、开水房及 库房的门应随时上锁；危险物品及

27、药品妥善保管；抢救用物和抢救 药品固定放置，随时处于备用状态。9. 注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路。10. 无陪病房严格出入病室制度，进出病房随手锁门。除本科人员、进修及实习人员外一律不能进入病区内。相关人员因工作原因入病区须征得护士长的同意。11. 患儿玩具应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内，工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。12. 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。13. 制定并落

28、实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。（十四）、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1. 发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。2. 发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。3. 各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。4. 根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后12天内，缺陷发生后7天内，组织全科人

29、员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5. 各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。6. 凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。7. 发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。8. 为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。9. 护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措

30、施。10. 在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术水平导致的护理 工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护 理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11. 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12. 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。13. 护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。14. 护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。（十五）、术前患者访视制度1. 为了更好地使

31、患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。2. 了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3. 做好术前宣教工作：l 向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。l 介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。l 介绍手术室环境、手术时注意事项等。4. 访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者

32、的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。5. 访视内容要认真记录于手术护理记录单。（十六）、护理文件管理制度1. 病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。2. 医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。3. 病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4. 护士长、科护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。5. 出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。6. 患者有权复印或者复制其门

33、诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 7. 患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。8. 患者出院或死亡后，其病历须按规定装订，由病案室负责保管，保存期不得少于30年。9. 病室交班报告本，按要求记录，用完后妥善保存1年，以备查阅。10. 标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单， 证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转

34、让和出借。其他医 疗机构不得冒用。（十七）、护理病历讨论制度1. 目标:以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理质量的提高，以适应护理学科发展的需要。2. 适应范围:护理工作中出现的疑难、复杂问题，危重病人护理，急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3. 要求:l 各科必须严格执行病历讨论制度。l 凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。l 全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室的护理专家参加。l 急诊护理病例讨论应在24小时内完成。l 护理病例讨论时，

35、护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。l 各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。l 护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。（十八）护理人员奖惩制度1、奖励制度：l 助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。l 见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。l 服务态度好，经常受到患者、家属、周围同事及领导好评。l 及时发现问题，有效地杜

36、绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。l 认真带教，同学普遍反映好的。l 带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。l 全年全勤。l 每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研活动。l 为医院或科室发展提出合理化建议，采纳后产生一定效果的。l 在州级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等。2、惩戒制度（1）有下列情况之一者给予劝导批评。上班浓妆艳抹、佩戴不符合要求的首饰。违反护士仪表规范。在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班

37、使用电脑玩游戏。穿工作服到院外、食堂。对意外事故或重大事件未及时报告。在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序。（2）、有下列情况之一者给予警告处分：未经许可在工作时间内擅离职守。散播错误的、恶意的信息或谣言。未按请假规定无故缺勤。违反公共道德或礼仪标准。护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。不服从调配。不能完成正常工作任务。临时送假条，致使护士长无法调班。不虚心接受批评、检查、指导。对上级交待的工作任务不按时完成。（3） 、有下列情况之一给予经济处罚在每月的护理质量考核中，凡仪容仪表不符合要求，违反护理操作规定，或护理文件书写不规范的，经核实并告知本人，每项扣款5.00元。业务学习、业务培训

38、、业务考核不参加一次扣款10.00元，不合格一次扣5.00元。发现一例严重差错，罚款根据情节严重程度按比例确定，并书写书面检查交给护理部，全院护士大会上通报批评。（4）、有下列情况之一者给予停职检查处分：由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报者。在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（5） 、有下列情况之一者给予免职处分：伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。偷窃或有意毁损医院或他人的财物。工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。以任何方式殴打或伤害患者及他人。护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。拒绝主管及上级领导的指导或工作安排。值班时脱岗造成严重后果者。（6）、说明：停职指暂停1个月以上，停职期间只发国家规定的最低生活费。经济处罚金额从下月科室的绩效工资中扣除，科室再落实到具体人员上。