2023慢病工作计划2023年慢性病工作计划.docx

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1、 2023慢病工作计划2023年慢性病工作计划_社区慢性病工作计划 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生效劳中心（站）要充分熟悉慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生效劳中心（站）的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据*市*区慢性病防治

2、相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作规划。 一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以社区卫生效劳中心（站

3、）为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立*区疾控中心治理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生效劳中心（站）随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发觉并至少登记高血压患者100

4、名； 2、对至少20名以上的患者进展标准化治理，其血压掌握率60%； 3、发觉并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治学问知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发觉并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化治理，血糖掌握率到60%； 3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治学问知晓率达60%； 5、对高危人群和一般人群进展安康教育有记录和效果评价。 五、实施规划 建立慢病网络

5、直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的治理 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者治理卡并将全部信息录入相关

6、的数据库，进展微机化治理。 3、高血压患者的随访治理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写社区高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用标准中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写社区糖尿病患

7、者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 （三）、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群实行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及

8、危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。 （四）、社区一般人群的安康促进 依据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞社区人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。 2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。 3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 4、在社区开展免费测血压、血糖活

9、动。 六、培训 根据高血压防治基层有用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生效劳中心（站）的医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 七、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 八、督导和考核 1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。 2、各社区卫生效劳中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和

10、质量掌握等规章制度，加强自我检查。 九、考核指标 1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率； 2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和标准治理率； 3、社区医务人员的培训及培训合格率； 4、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率； 5、高血压、糖尿病患者生活方式转变率； 6、高血压、糖尿病掌握率； 7、工作制度制定和实施状况； 8、各种活动的记录和归档状况。2023年慢性病治理工作规划 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，那么如何制定慢性病治理工作规划?下面是小编收集整理的慢性病治理工作规划，欢送阅读。 慢性病治

11、理工作规划篇一 一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村

12、卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生

13、院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 3、高血压患者的随访治理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写基层高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用标准中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。 4、糖尿病

14、患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写基层糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预 对高危人群实

15、行群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的安康促进 依据基层人群的安康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣传，提倡安康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。 3、在

16、辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 根据高血压防治基层有用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进展培训，以提高对高血压、糖尿病的治理质量。 五、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态治理状况，高血压、糖尿病随访治理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物标准治疗状况。 六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核意见准时反应到被检单位，以便准时改良工作。 2、各村卫生室(站)要制

17、定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病治理工作规划篇二 为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病治理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要安康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家根本公共卫生效劳标准及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本规划： 一、居民安康档案治理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立安康档案，在2022年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和治理。

18、 4、根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人安康治理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进展一次安康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%，并到达标准化治理。 二、高血压病患者安康治理 1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类治理

19、，要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、仔细学习效劳标准，把握慢病患者的安康指导、行为干预等安康学问，合理对患者进展干预指导。 6、根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者安康治理 1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类治理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。 3、对2型

20、糖尿病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者安康治理 1、摸清和把握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。 2、通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%。 3、对重性精神病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据标准化治理要求

21、，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 慢性病治理工作规划篇三 2022年是我中心公共卫生效劳标准化治理再上新台阶的开头年，任重道远，慢性病防治重心在社区，社区预防是最有效的手段，以防治结合，预防为主，依据慢性病防治要求，结合社区实际状况，制定今年工作规划。 一.工作目标 1.落实治理工作制度，将慢病治理工作责任落实到人; 2.加大社区医务人员慢病防治学问培训; 3.利用居民安康档案和组织居民安康体检等多种形式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率; 4.加强随访治理，提高治理率，使标准治理率大于等于80%; 5.加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲

22、座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，提高治理人群血压血糖掌握率，使掌握率大于等于50%，削减或延缓并发症发生，提高生活质量; 6.做好各种活动记录和归档状况，建立标准化的高血压、糖尿病电子档案治理系统。高危人群干预慢性病筛查。 二.实施规划 建立慢病网格化治理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病开展预防掌握工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。 (一).高血压、糖尿病的治理： 1.检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发觉高血圧、糖尿病患者; 2.登记：将检出的患者建治理卡录入信息治理平台，进展系统化治理; 3、随访治理和转诊：对检

23、出的患者具体搜集病史进展必要的体格检查和试验室检查，按要求进展临床评估，实行分级治理和随访登记。对高血压和糖尿病采纳药物治疗和非药物治疗方案，当患者消失高血压、糖尿病防治基层使用标准中规定情形时准时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压、糖尿病患者进展自我治理技术支持。 (二).安康指导和干预： 1.对高危人群实行群体和个体安康指导相结合，开展安康教育以转变不良的生活方式，通过安康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，赐予安康方式的指导，定期测血压、血糖; 2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;

24、3.在社区开展免费测血压、血糖。 三.督导与考核： 1.各团队高血压、糖尿病治理率和建档合格率; 2.各团队高血压、糖尿病标准治理率; 3.各团队高血压、糖尿病掌握率; 4.社区医务人员对慢性病治理标准和相关学问把握程度; 5.社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率; 6.工作制度(什么制度?)和实施状况; 7.各种活动的记录和归档状况。 慢性病防治工作规划 随着全球化、城市化和老龄化的不断进展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威逼我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，根据国家根本公共卫生效

25、劳标准(2023版)和全国慢病预防掌握工作标准等文件的要求，特制定今年慢病防治工作规划。 一、落实根本公共卫生效劳标准 1、建立慢病根底信息治理系统。各区县要仔细做好根本公共卫生慢病工程月报工作，对基层上报的报表进展审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展状况上报市疾控中心。 2、标准做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生效劳中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、主动开展各项干预效劳工作。加强慢病高危人群的安康治理，定期监测危急因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血

26、糖1次，同时对其进展合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进展药物预防。 加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访治理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高标准治理率和掌握率。高血压、糖尿病标准治理率分别不低于80%，血压、血糖掌握率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我治理学问和技能。完成2023年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。 4、大力推动安康教育与安康促进展动。区县要加强慢病防控安康教育和安康促进工作，实行多种形式，利用各种慢性病预防掌握相关的安康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，

27、普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，掌握各种危急因素，提高人群安康意识。 5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与安康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。 二、积极创立慢性非传染性疾病综合防控示范区 依据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推动我市慢病防控示范区建立，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创立工作，其它区县也要做好创立前预备工作。市疾控中心将根据指导方案的要求，定期对示范创立工作进展督导检查。 三、全面启动全民安康生活方式行动 为进一步推动全民安康生活方式的深入开展，依据铜川市全民安康生活方式行动方案的要

28、求，各区县要结合本地实际状况，积极开展现范单位、示范社区、示范食堂/餐厅的创立工作，积存阅历，不断扩大创立示范的种类和掩盖的范围，将全民安康生活方式行动逐步推向深入。同时做好全民安康生活方式的信息收集上报工作。 四、强化慢病防治人员业务培训 为了加强我市慢病防控工作队伍建立，根据慢病预防掌握工作标准、慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员承受省市培训每年不少于2次。 五、组织开展工作督导评估 为了不断提高我市慢病防控工作质量

29、，准时发觉和订正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生气构的慢病防治工作进展考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见准时反应给被督导单位。 区慢性病防治院2023年工作规划 区慢性病防治院20xx年工作规划 为实现*医改“少生病、少住院、少负担” 的目标，以提高辖区居民安康素养为目的，落实早掌握、早发觉、群防群治的公共卫生手段开展防治工作。努力实现*区慢性病防治院公共卫生职能的真正转变，全面落实各项指标任务。以务实和创新的精神做好“防治管”工作。为安康*做出新的奉献。 （一）连续创新工作式，做大做强安康教育和安康促进工作，做到早掌握慢病的发生 主动利

30、用各专业组、社康工作队、工作站、街道办事处等等部门宣传慢病防治学问，扩大居民的掩盖。同进利用物联网+等新的工具进展广泛宣传，设计居民喜闻乐见、参加性强的活动，比方供应安康小礼品等，让每个居民提高安康素养，养成安康的生活习惯。充分挖掘和开发*慢病防治微信公众号的功能和力气，开展有奖问答或嬉戏等互动方式活动。 （二）强化国家慢病综合示范建立，广泛营造慢病防治的气氛 加强政府领导和部门联动，根据示范区复审的标准，组织全区开展安康生活方式运动，建立安康单元、普及安康学问、开展安康相关的活动。连续开展“安康三个一”工程，普及讲师团讲座、建立安康走，建立安康讲堂，让居民共享创立成果，建立安康*。 （三）以

31、病人发觉工作为重点，不断创新结核病工作模式； 以病人督导治理工作为抓手，促进结核病患者安康治理效劳落实；开展重点人群结核病筛查工作，力争早发觉、早诊断、早治疗；连续做好耐药监测和耐药病人治理工作，加强特别人群结核病防治，不断降低结核病疫情；加强特色专科建立，不断推动专科上台阶。 （四）连续推动性病标准化门诊的建立工作： 进一步扩大医疗机构的掩盖面，针对不同的医疗机构建立共性化治理流程和方案，标准辖区医疗机构的转诊流程，确保患者能转诊到位，早期发觉并治疗病人。进一步标准梅毒综合防控工程流程，提高转诊到位率、治疗率及随访率。 （五）连续加强麻风病学问宣传及培训工作： 加大对群众的宣传力度，让居民正

32、确熟悉麻风病，提高麻风病知晓率、消退麻风卑视，构建和谐社会。加强对辖区麻防网络医生的专业培训，到达准时发觉麻风病人、削减麻风危害的目的。 （六）进一步提高社区高血压、糖尿病患者安康治理质量 通过绩效考核与财政补助经费挂钩的机制，进一步夯实社区慢性病患者治理的真实性和有效性，在真实治理的根底上探究慢性病患者精细化治理方案和绩效考核方法。完成20xx年中国儿童与乳母养分状况监测工作。连续开展损害监测报告工作。 （七）加强与*医院集团合作，提高工作效率 积极与*医院集团合作，探讨基于社区的重点癌症筛查工作。进一步扩大由*医院口腔防治中心队伍担当的学校数目，保质保量完成小学窝沟封闭筛查及治疗。 （八）

33、加强专业队伍全力量建立 实行多种形式开展各种培训提高 专业技术 人员的专业素养。同时，依据市人委关于公共卫生气构专业下层基层的精神，连续加强社康或医院效劳队的工作，提升基层医疗卫生气构公共卫生效劳水平。 （九）连续加强精神卫生社区防治工作 1、加强综治、公安、卫生、财政、人事、教育、残联、宣传、街道等部门的联系，召开区精神卫生工作联络人会议，落实各部门在精神病人治理体系中的职责，发挥其公共治理的作用，共同做好精神卫生工作。 2、呼吁政府加大对精神病防治工作经费的投入力度，确保人才队伍稳定、建立和培育。 3、加大社区精神病防治治理工作力度，提高公共卫生防治力量和效劳水平，确保访视率和面访率到达国

34、家要求。 4、加强精神病人家属资源中心的建立，做好对病人家属及监护人相关政策和防治学问的宣传和教育，强化监管责任，提高监管力量，同时提高家属的心理安康水平。 5、连续做好新发报病患者接收、访视时限的质控，加强对档案的质控和反应。充分利用*的优势资源，落实较先进的治理理念，加强与市级、其它区慢病院的沟通，学习他人的阅历与教训，进一步改善精防工作的缺乏之处。 6、连续落实常住人口免费服药工程，通知到位，收集齐资料，做好现金报销和登记工作。让更多的精神障碍患者能保证服药，稳定病情。 （十）进一步加强精神疾病康复工作 1、争取进展和联系过渡就业岗位，帮忙会员胜任工作，回归社会。 2、借助“家属资源中心

35、”的平台，不断深入加强与家属、家庭的沟通、联系，促进非活泼会员的参加，增加活泼会员的人数。 3、扩大认证的社会效益，增加会所知名度，引入更多社会资源，以及与市、区残联联系帮忙其他区域(*区外)的精神残障人士可以获得在蒲公英会所免费康复的时机，扩大受益人群。 4、连续探究推广会所模式，在标准和提升自身建立的根底上，建立精神康复会所培训学问体系，力争逐步建立精神康复会所培训基地的目标。 （十一）连续做好心理安康促进工作 、加强突发大事心理危机干预培训，整合队伍，开呈现场演练，更好地为*居民的心理紧急救济效劳。 2、深化心理卫生进学校效劳工程，加大心理教师专业技能培训与案例督导的次数；关注教师学生的

36、个体心灵成长，把教师、学生团体心理辅导活动做精做强，打造心理卫生进学校的整体品牌，扩大影响力。 3、把特别儿童心理安康融合教育工作进一步推向深入，加强医院、康训部、学校三方的合作，开展更多的活动，为孤独症、多动症等障碍儿童供应更多有效帮忙。 4、完善精神卫生专科门诊建立，加强心理询问门诊、开展睡眠障碍、焦虑症、抑郁症等多种心理障碍的工程，做到早预防、早发觉、早治疗的目的，避开严峻精神障碍的发生。 5、连续加强精神卫生综合治理试点工作，形成多部门运行的有效机制，充分发挥“五位一体”的功能，加强社区严峻精神障碍的帮护、救助、治理等措施，确保平安*。 慢性病治理工作规划篇一：慢性病治理工作规划 为建

37、立健全符合我镇社会进展水平的慢性病治理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要安康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家根本公共卫生效劳标准及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本规划： 一、 居民安康档案治理 1、 摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、 为辖区内居民建立安康档案，在20xx年建档率30%的根底上，今年要求完成80%，力争100%。 3、 通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和治理。 4、 根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 二、

38、 65岁以上老年人安康治理 1、 摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保存基数并上报卫生院汇总。 2、 为65岁以上老年人每年进展一次安康体检，并做好记录。 3、 为65岁以上老年人每年进展一次免费血糖化验，并做好记录。 4、 通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%，并到达标准化治理。 二、高血压病患者安康治理 1、 建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例到达95%以上。 2、 建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类治理，要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。 3、 对35岁

39、以上高血压患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、 对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、 仔细学习效劳标准，把握慢病患者的安康指导、行为干预等安康学问，合理对患者进展干预指导。 6、 根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者安康治理 1、 摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、 建立2型糖尿病患者登记册，实行分类治理，并上报、汇总要求开展村建档率均要到达95%以上，力争100%。 3、 对2型糖尿病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、

40、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、 根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者安康治理 1、 摸清和把握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。 2、 通过入户调查，建立安康档案，要求开展村建档率到达95%以上，力争100%。 3、 对重性精神病患者每年进展一次安康体检和免费血糖化验。 4、 对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、 根据标准化治理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各

41、种数据资料。篇二：慢性病治理工作规划 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心安康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病治理工作规划。 一、工作目标 1、建立慢病根底信息系统，利用

42、现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进展登记建档工作，制定慢病治理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访治理，提高高血压、糖尿病的标准治理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我治理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心治理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访治理高血压、糖尿病治理模式和机制。 5、加强安康教

43、育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及群众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的安康意识。 6、建立标准化的高血压、糖尿病档案治理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民安康档案，基层效劳人口基线调查率到达90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。 三、实施规划 建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民安康档案、安康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉

44、高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进展登记建档并标准化治理。 、高血压患者的随访治理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进展必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用标准的要求进展临床评估，实行分级治理和随访，并填写基层高血压患者治理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用标准中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。帮忙患者制定自我治理规划，对高血压患者进展自我治理的技术支持。 、糖尿病患者的随访治理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的治理类别进展随访和治理，并填写基层糖尿病患者治理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。帮忙糖尿病患者制定自我治理规划，对糖尿病患者进展自我治理支持。 高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。