附件3青少年科技创新大赛竞赛项目申报书.doc

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1、附件3.青少年科技创新大赛竞赛项目申报书第37届河北省青少年科技创新大赛小学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目研究领域：（请在确认的学科上划“”）申报人签字： 6物质科学（MS）生命科学（LS）地球环境与宇宙科学（ES）技术（TD）行为与社会科学（SO）项目申报类别：（请在确认的类别上划“”） 个人项目 集体项目河北省青少年科技创新大赛组织委员会制 A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓 名性别民族出生年

2、月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码小学学制五年制 六年制年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单

3、 位职务(或职称)专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介包括：1、研究目的2、研究方法3、实验结果4、分析、结论（限400字以内）C、 项目申报材料1项目申报书 份2项目研究报告 页, 项目查新报告 页3附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。）D、

4、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E资格确认1上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。2本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日F、市级

5、组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于 年 月 日在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日第37届河北省青少年科技创新大赛中学生科技创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）: （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属学科：（请

6、在确认的学科上划“”，只能选择一项） 5 数学（MA）物理与天文学（PA）化学（CH）动物学（ZO）植物学（BO）微生物学（MI） 生物化学与分子生物学（BC）生物医学（BM）环境科学与工程（EE） 计算机科学与信息技术（CS）工程学（EN）能源科学（ES）行为和社会科学（SO）项目申报类别：（请分别在以下两大类中选择符合的一项划“”）初中项目高中项目个人项目集体项目 申报人签字： 8河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者与辅导教师情况说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别 初中 高中年

7、级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别初中 高中年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码现学历类别 初中 高中年 级学校全名学校电话学校地址邮 编家庭住址家庭电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名年龄工作单位职务(或职称)辅导教师姓 名性别出生年月工 作 单 位职务(或职称)专业领域联系电话B、项目情况项目研究时间

8、开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.实验结果 4.分析、结论（限400字以内）C、项目申报材料1项目申报书 份2项目研究论文 页，项目查新报告 页3附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，申报时只需列出资料清单，不需要提交。入围终评的项目，需在终评问辩现场向评委提供清单中列出的附件材料。） D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意

9、遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E、资格确认1上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2本项目由申报者于本年度7月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日F、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意

10、见该项目申报者均为在校中学生，其项目是在两年内完成的科技创新成果。该项目于 年 月 日在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日第37届河北省青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（学校盖章）： 辅导机构（全称）: （提醒：以上四项信息请申报者认真核实，证书以此为准）项目所属类别：（只能填一项：请从以下两大类别中选择一项划“”） 申报人签字： 1

11、0科教制作类数学教学类物理教学类化学教学类生物教学类其他科教方案类 河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学 历职务(或职称)专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮 编移动电话电子信箱是否全国协会会员会员编号B、项目情况项目研究时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日专利申请号及批准号 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称 发表日期 年 月 日项 目 简 介说明：项目简介中须包含如下内容：1、项目摘要；2、该项目的背景和基本思

12、路；3、该项目应用的科学方法和科学原理；4、该项目的创新点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。（限800字以内）C项目申报材料1项目申报书 份2项目研究报告 页, 3附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无”。）： （1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等） 页； （2）项目研究活动照片 页；（3）项目研究活动日志 页；（4）其他（请注明） 页。D、申报者确认事宜我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各

13、项决议。申报者签名： 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。E、市级组织机构审查以及推荐意见市级组织机构审查以及推荐意见该项目于 年 月 日在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为 等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名（手写）： (市级组织机构盖章) 年 月 日F、“十佳优秀科技辅导员”申报是否申报“十佳科技辅导员”是（填写本部分内容） 否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动或教研活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著

14、作及其刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及获奖情况（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）所所在单位意见（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？）单位领导签字： （单位公章）年 月 日第37届河北省青少年科技创新大赛青少年科技创意作品申报书作品名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导教师： （重要提醒：以上信息请申报者认真核实，证书以此为准）作品所属研究领域：（请在确认的学科上划“”） 申报人签字： 17数学（MA）物

15、理与天文学（PA）化学（CH）生命科学（LS）能源科学（ES） 生物医学（BM）环境科学与工程（EE）计算机科学与信息技术（CS）工程学（EN）行为和社会科学（SO）参赛类别：（请分别在确认的类别上划“”）小学作品初中作品高中作品河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者基本信息情况说明：如没有辅导教师，辅导教师信息一栏可不填申报者姓 名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码参赛类别小学组 初中组 高中组年 级学校名称通讯地址邮 编移动电话邮 箱辅导教师姓 名性别工 作 单 位职务职称移动电话邮箱B、申报者确认事宜我确认已认真阅读比赛规则，并且同意遵守规则。我确认所提供的所有资料

16、全部属实。我授权主办单位比赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛组委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。C、学校确认上述申报者为我校在校学生。班主任签名： 学校盖章学校校长（负责人）签名： 年 月 日D、申报作品一、对所提出问题的描述(字数不超过200字)二、与所提出的问题相关的背景综述和分析（包括选题的目的意义，国内外相关领域的现状分析，附主要的参考文献,字数不超过800字）三、设计模型/解决方案、思路（包括拟采用的设

17、计模型和解决方案、思路等,字数不超过1000字）E、市级推荐机构审查及推荐意见市级推荐机构审查及推荐意见该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内完成的青少年科学创意作品。我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛展示活动。 市级推荐机构负责人签名： （市级推荐机构盖章）年 月 日 备注第37届河北省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名性别民族出生年月申报者1寸免冠彩色近照身份证号码学历类别 幼儿园 小学生 初中生年 级学校全称联系电话通讯地址邮政编码辅导教师姓名性别出生年月所在

18、单位职务(或职称)专业领域联系电话画题：绘画形式作品创意说明（限300字以内）：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名： 监护人签名： 年 月 日学校确认事宜经核实，该申报者为本校在校学生，且出生日期符合申报条件。 （学校盖章） 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 市级组织机构审查及推荐意见该作品在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科学幻想绘画 奖。在我们

19、已要求申报者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。 负责人签名： （单位盖章） 年 月 日河北省青少年科技创新大赛组织委员会制第37届河北省青少年科技创新大赛青少年科学影像作品申报书作品名称： 申 报 人： 所在学校： 指导或协助完成人： 作品申报类别：（请在确认的类别上划“”） 小学生作品 个人作品初中生作品 集体作品高中生作品 河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A申报人、指导或协助完成人情况第一申报人姓 名性别民族出生年月申报者照片学历类别小学生 初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单

20、位及其职务(或职称)第二申报人姓 名性别民族出生年月申报者照片学历类别小学生 初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)第三申报人姓 名性别民族出生年月申报者照片学历类别小学生 初中生 高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报者关系工作单位及其职务(或职称)指导或协助完成人姓 名性别工 作 单 位职务或职称专业领域联系电话B作品情况作品名称学科类别素材时长 小时 分钟作品时长 分 秒拍摄设备拍摄地点剪辑、后期制作使用设备与软件作品简介(限300字以内)申报人确认事宜申报人同意无偿提供作品及申报资料给主

21、办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报人亦享有公开发表自己作品的权力。申报人签名： 监护人签名：C申报资料作品申报材料1作品数据光盘 张，内有DVD格式视频文件 个，文件大小 MB。2作品申报书 份，是（否）已与附件材料装订在一起。3附件材料： （1）作品创意说明 页；（2）拍摄脚本和解说词 页；（3）活动日志 页；（4）活动心得体会 页；（5）遇到的问题及解决办法 页；（6）其它（请注明） 页。 D、市级推荐机构审查及推荐意见市级推荐机构审查及推荐意见该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），其作品是在两年内完成的青少年科学DV作品。我们已要求该作品申报人所在

22、学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛展示活动。 市级推荐机构负责人签名： （市级推荐机构盖章）年 月 日 备注第37届河北省青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称： 活动申报者（以团体名义申报）： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）活动所属学科: （请在确认的学科上划“”）物质科学（MS） 生命科学（LS）技术与工程（TE） 地球环境与宇宙科学（ES） 其他（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“”） 小学生活动初中生活动高中生活动河北省青少年科技创新大赛组织委

23、员会制A、申报者情况活动申报者(须以团体名义申报)参加学生年级范围参加人数所在学校联系电话通讯地址邮政编码辅导机构(按重要性排序)1、2、3、主要指导教师姓名性别出生年月工作单位职务/职称电话/电子信箱B、活动情况活动开展时间开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日活 动 简 介 （限500字以内）C、活动申报材料1活动申报书 份2活动报告 页3附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在5MB以内。）D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）

24、授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者代表签名： 指导教师代表签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。E资格确认 学生团体名义申报者：申报者均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。 学校或校外教育机构名义申报者：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的30%以上。辅导教师签名： （学校盖章）学校校长（负责人）签名： 年 月 日F、市级组织机构审查及推荐

25、意见市级组织机构审查及推荐意见该活动在 市（区、县）第 届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动 等奖。我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第35届河北省青少年科技创新大赛。市级组织机构负责人签名： (市级组织机构盖章) 年 月 日注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。第37届河北省青少年科技创新大赛“十佳科技教育创新学校”评比申报书申报学校（全称）： 学校详细地址：市（区） 街道 邮编 学校所属类别：（只能填一项：请从以下五大类别中选择一项划“”）小学初中高中完全中学其他（中专、职高、技校） 28 河北省青少年科技创新大赛组织委员会制A申报学校基本情况学校校长姓名联系电话电子邮箱学校科技教育 负责人姓名联系电话电子邮箱学校网址学校成立时间学校学生数学校教师数学校专职科技教师数科技辅导员数填表人姓名填表人固定电话填表人移动电话填表人电子邮箱B申报材料项 目 申 报 材 料 1.内容：请根据以下9项内容准备申报材料：学校简介、以