某医院胆道疾病医疗管理知识分析.pptx

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1、胆道疾病胆道疾病BILIARY DUCT DISEASE肝胆外科2023/4/201 1*胆道解剖胆道解剖2023/4/202 2*2023/4/2032023/4/2042023/4/2052023/4/206胆道生理胆道生理2023/4/207 7*胆汁胆汁n成人每日分泌胆汁约800-1200mln胆汁的功能p乳化脂肪p抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成p刺激肠蠕动p中和胃酸2023/4/208胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能n胆管内压力大于20cmH2O时，可导致胆血反流n胆囊的生理功能p浓缩储存胆汁p排出胆汁p分泌功能：白胆汁2023/4/209胆道的特殊检查胆道的特殊检查20

2、23/4/201010*超声检查超声检查n诊断胆系结石：p胆囊内 95%p肝外胆管 80%左右p肝内胆管 可达90%左右n鉴别黄疸：p准确率 93-96%p胆管扩张：肝内胆管显示、肝外胆管上段5mm，中下段10mmn诊断其他胆道疾病p炎症、肿瘤，胆道蛔虫、先天胆道畸形nB超引导胆管穿刺造影、引流、取石n术中B超2023/4/2011胆囊多发结石胆囊多发结石2023/4/2012胆囊多发结石、急性胆囊炎胆囊多发结石、急性胆囊炎2023/4/2013胆总管结石胆总管结石2023/4/2014PTC/PTCDn经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangi

3、ography,PTC）及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage,PTCD)p诊断：用于肝内胆管扩张时n了解肝内外胆道情况（自上而下）n 注意并发症：出血、胆漏、感染p治疗：nPTCD可解除胆道梗阻，n可置入内支架，治疗胆管狭窄。2023/4/20152023/4/20162023/4/20172023/4/20182023/4/2019ERCP/EST/ENBDn诊断p内镜逆行胰胆管造影p（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP）p自下而上了解胆道情况p取

4、材活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液n治疗p内镜十二指肠乳头切开取石pendoscopic sphincterotomy(EST)p内镜下鼻胆管引流pendoscopic nasobiliary drainage(ENBD)n并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎、十二指肠穿孔、出血2023/4/20202023/4/20212023/4/2022术中、术后胆管造影术术中、术后胆管造影术n术中：p经胆囊管插管行胆总管造影p经T管、PTCD行胆道造影n术后：p经T管、PTCD行胆道造影2023/4/20232023/4/2024CTn无创检查n了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质n了解胆囊病变情况202

5、3/4/20252023/4/2026MRI/MRCPn无创检查n了解肝内外胆管扩张情况，病变位置及性质n了解胆囊病变情况n磁共振胆胰管水成像MRCPp可得到胆道的三维成像p清楚、直观了解肝内外胆管的情况2023/4/20272023/4/2028纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查n术中术后直接进行检查、取石、活检、冲洗、气囊扩张等2023/4/20292023/4/2030胆石病胆石病Cholelithiasis2023/4/203131*概述概述n发生在胆囊和胆管的结石p胆囊结石，胆管结石p胆固醇结石，胆色素结石n分类p胆固醇结石p胆色素结石p混合性结石2023/4/20322023/4/203

6、32023/4/2034胆固醇结石的形成胆固醇结石的形成2023/4/2035胆色素结石形成胆色素结石形成2023/4/2036胆囊结石胆囊结石Cholecystolithiasis2023/4/203737*病因病因n3Fn与地域、种族、饮食、激素有关n与长期肠外营养、胃手术有关n与高脂、糖尿病有关2023/4/2038临床表现临床表现n病症p胆绞痛p上腹隐痛p胆囊积液：白胆汁pMirizzi综合征p其他：黄疸、胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、内瘘、癌变n体征p右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）2023/4/2039胆囊多发结石胆囊多发结石2023/4/2040

7、2023/4/20412023/4/20422023/4/2043诊断诊断n典型病症nB超检查2023/4/2044治疗治疗n有病症及并发症的胆囊结石n首选腹腔镜胆囊切除术p（laparoscopic cholecystectomy，LC）2023/4/20452023/4/20462023/4/20472023/4/20482023/4/2049治疗治疗n无病症的胆囊结石n一般无需手术治疗n有以下情况需要手术治疗，首选LCp结石3cmp合并需要开腹手术p伴有胆囊息肉1cmp胆囊壁厚p胆囊壁钙化或瓷性胆囊p儿童胆囊结石p合并糖尿病p有心肺功能障碍p遥远或交通不兴旺地区、野外工作人员p发现胆囊结

8、石10年以上2023/4/2050肝外胆管结石肝外胆管结石extrahepatic bile duct stones2023/4/205151*概述概述n继发性和原发性结石p急性、慢性胆管炎p全身感染p肝损害p胆源性胰腺炎2023/4/2052临床表现临床表现nCharcot三联征p腹痛p寒战高热p黄疸n体征p右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（+）p肝区叩痛2023/4/2053临床表现临床表现n实验室检查p白细胞、中性粒细胞的升高p血清总胆红素及结合胆红素升高p尿胆原下降，胆红素升高p粪胆原减少n影像学pB超首选pMRI/MRCP：准确2023/4/2054胆总管

9、结石胆总管结石2023/4/20552023/4/20562023/4/2057诊断诊断n病症n体征n辅助检查n鉴别诊断p右肾绞痛p肠绞痛p壶腹癌p胰头癌2023/4/2058治疗治疗n手术治疗为主n治疗原则p取净结石p解除梗阻p保持通畅2023/4/2059非手术治疗非手术治疗n抗生素应用n解痉n利胆n纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱n支持治疗n保肝n纠正凝血功能障碍n争取胆道感染操作后手术治疗2023/4/20602023/4/2061手术治疗手术治疗n胆总管切开取石、T管引流p单纯胆总管结石，胆管上、下通畅者p术中注意联合使用n胆道造影nB超n纤维胆道镜p留置T管2023/4/2062202

10、3/4/20632023/4/2064手术治疗手术治疗n胆肠吻合术p适应症n胆总管下端狭窄造成胆管梗阻无法解除且胆管扩张n胆胰管集合异常n胆管局部切除无法吻合p胆管空肠Roux-en-Y吻合术：临床多用p胆管十二指肠吻合：临床很少使用2023/4/20652023/4/2066肝内胆管结石肝内胆管结石hepatolithiasis2023/4/206767*病因病因n胆道感染n胆道寄生虫n胆汁停滞n胆管解剖变异n营养不良2023/4/2068病理病理n肝胆管梗阻n肝内胆管炎症n肝胆管癌2023/4/2069临床表现临床表现n病症p上腹及胸背部胀痛p寒战高热p黄疸：可无p炎症：急性梗阻性化脓性胆

11、管炎、感染性休克、肝脓肿等p肝硬化：黄疸、腹水、门脉高压、上消化道出血、肝功能衰竭等n体征：皮肤巩膜黄染，肝区叩击痛、压痛2023/4/2070临床表现临床表现n实验室检查p白细胞、中性粒细胞的升高p血清总胆红素及结合胆红素升高p尿胆原下降，胆红素升高p粪胆原减少p肝功能改变pCA19-9或CEA升高：考虑恶变n影像学检查：首选MRI、MRCP2023/4/20712023/4/2072诊断诊断n临床表现n辅助检查2023/4/2073治疗治疗n手术治疗为主n原则p取净结石p解除梗阻p保持通畅p祛除病灶p防止复发2023/4/2074治疗治疗n胆管切开取石n胆肠吻合术n肝切除术n残留结石处理：

12、多为胆道镜取石，也有激光、超声、体外震波碎石，经引流管溶石2023/4/2075治疗治疗n胆肠吻合术p胆管狭窄p胆总管下端过于通畅（Oddi括约肌丧失功能）p胆管囊状扩张p建立皮下盲襻，为术后取石做准备p肠胆返流2023/4/2076治疗治疗n肝切除术p区域性肝内胆管结石，肝纤维化p肝内胆管结石难以取净p高位胆管狭窄合并结石p局限性肝内胆管囊状扩张p局限性结石合并胆管出血p合并胆管癌变2023/4/20772023/4/20782023/4/20792023/4/20802023/4/20812023/4/2082胆道感染胆道感染2023/4/208383*急性胆囊炎急性胆囊炎acute ch

13、olecystitisn分类p急性结石性胆囊炎95%p急性非结石性胆囊炎5%2023/4/2084急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎acute calculous cholecystitisn病因p胆囊管梗阻p细菌感染n病理p胆囊壁充血、水肿，增厚p胆囊肿大p胆囊坏疽、穿孔p内瘘形成p慢性迁延2023/4/2085临床表现临床表现n病症n阵发性绞痛n寒战高热：炎症较重n黄疸：可有n体征p右上腹压痛、反跳痛及肌紧张pMurphy征阳性p弥漫性腹膜炎2023/4/2086临床表现临床表现n辅助检查p实验室检查n白细胞、中性粒细胞的升高n肝酶升高n血清总胆红素及结合胆红素升高：1/2的病人n血清淀粉酶

14、升高：1/3的病人p影像学检查nB超：胆囊增大、壁增厚，“双边征”nMRI/MRCP：有助于鉴别诊断2023/4/2087胆囊多发结石、急性胆囊炎胆囊多发结石、急性胆囊炎2023/4/20882023/4/2089诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n诊断：临床表现结合辅助检查n鉴别诊断p消化性溃疡穿孔p急性胰腺炎p高位阑尾炎p肝脓肿p胆囊癌p结肠肝曲癌等2023/4/2090治疗治疗n非手术治疗p抗生素应用p解痉p利胆：慎重p纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱p支持治疗p治疗合并疾病2023/4/2091治疗治疗n手术治疗p急诊手术治疗p适应症n发病48-72h内n经非手术治疗无好转n合并穿孔、急性化脓性

15、胆管炎、急性坏死性胰腺炎等p手术方式n胆囊切除术：首选腹腔镜n局部胆囊切除术n胆囊造口nPTGD2023/4/2092急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎Acute acalculous cholecystitisn与严峻创伤、烧伤、脓毒症，长期肠外营养、艾滋病有关n多有动脉粥样硬化n病情开展迅速n及早手术治疗2023/4/2093慢性胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitisn90%伴有胆囊结石n反复发作n注意与消化道溃疡、胃炎鉴别n一旦确诊，首选LC2023/4/2094急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎acute obstructive suppurative

16、cholangitis，AOSCacute cholangitis of severe type，ACST2023/4/209595*病因病因n肝胆管结石n胆道寄生虫n胆管狭窄n手术和介入治疗后2023/4/2096病理病理胆道内压力升高胆道炎症全身化脓性感染肝细胞受损胆血反流胆管粘膜受损胆小管破裂肝细胞坏死2023/4/2097临床表现临床表现nCharcot三联征nReynolds五联征pCharcot三联征+休克、神经中枢系统受抑制n肝外梗阻pCharcot三联征明显n肝内梗阻p腹痛、黄疸轻，而寒战高热重n神经病症：冷淡、嗜睡、神志不清甚至昏迷n感染性休克表现：烦躁、谵妄等2023/4/

17、2098临床表现临床表现n体征p高热（39-40）p脉搏快而弱p血压下降p唇指发绀p皮肤巩膜黄染p皮下出血点和皮下瘀斑2023/4/2099临床表现临床表现n腹部体征p剑下及右上腹压痛、反跳痛和肌紧张p肝区压痛、叩击痛p可触及肿大胆囊pMurphy征阳性2023/4/20100临床表现临床表现n实验室检查n白细胞（可20109/L）、中性粒细胞的升高n肝酶升高n血清总胆红素及结合胆红素升高n凝血功能异常n低氧血症n代谢性酸中毒n低钠血症2023/4/20101临床表现临床表现n影像学pB超首选，可以床旁pMRI/MRCP：全面pPTC：可考虑，行PTCDpERCP：可考虑，行ENBD2023/

18、4/20102治疗治疗n非手术治疗p维持血容量p抗生素应用p纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱p对症治疗p支持治疗p血管活性药物的应用n无改善，则紧急手术治疗2023/4/20103治疗治疗n胆道减压p胆总管切开减压、T管引流pENBDpPTCDn后续治疗：1-3个月后行确定性手术2023/4/20104典型病例典型病例n患者，男，50岁，反复发作右上腹痛、寒战、高热、黄疸10年，再发3h。10年来无明显诱因出现右上腹疼痛，反复发作。每年约有两次发作伴有寒战、高热达39，且出现眼黄、尿黄。均需要到医院注射抗生素等治疗而痊愈。n体检：血压92/45mmHg，烦躁不安，查体不合作，巩膜中度黄染，右上腹肌

19、紧张、压痛、反跳痛，胆囊触痛。nB超提示：肝内外胆管扩张，以左肝为重，左肝及胆总管内有强光团，其后伴有声影，胆总管直径2cm2023/4/20105n该病例的诊断n如何治疗2023/4/20106参考书目黄家驷外科学（第六版）克氏外科学（第十九版）2023/4/201072023/4/20108108*谢谢！2023/4/20109109*谢谢观看/欢送下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH