医学专题一军队三级综合医院评审材料准备与评价标准重点内容操作方法深度演练第一部分基本标准第二部分评价标准.ppt

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1、CompanyLOGO医院管理核心课程医院管理核心课程医院管理核心课程 未授权不在网上发表未授权不在网上发表未授权不在网上发表军队三级综合医院军队三级综合医院军队三级综合医院军队三级综合医院评审材料准备与等级评审标准和评审材料准备与等级评审标准和评审材料准备与等级评审标准和评审材料准备与等级评审标准和细则细则细则细则(xz)(xz)(xz)重点内容操作方法深度演重点内容操作方法深度演重点内容操作方法深度演重点内容操作方法深度演练练练练（1 1）第一部分基本标准第一部分基本标准第一部分基本标准第一部分基本标准第二部分评价标准第二部分评价标准第二部分评价标准第二部分评价标准 王健康王健康(jink

2、ng)(jinkng)群英顾问(gwn)第一页，共二百一十页。评审材料评审材料(cilio)(cilio)准准备备第二页，共二百一十页。评审(pn shn)资料的主要依据来源于军队三级综合医院(yyun)评审标准（评审标准（2011年版）年版）第三页，共二百一十页。各类医院(yyun)评审的基本材料与关键词1、各类执行标准（医院、科室）、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程、操作规程3、操作流程、操作流程4、医院组织、医院组织(zzh)工作图、原理图与重要的警工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、示图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执、科室前十名疾病临床路

3、径与单病种核算执行情况报告行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计、单项工作中长期年度季度和月周工作计划划7、单项工作实施方案、工作预案、应急预案、单项工作实施方案、工作预案、应急预案第四页，共二百一十页。各类医院(yyun)评审的基本材料与关键词8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表表9、各项工作总结报告、各项工作总结报告10、评估报告、评估报告11、分析报告、数据分析、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效）、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、员、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工工(yun

4、gng)满意度和社会满意度）满意度和社会满意度）14、知晓率、知晓率第五页，共二百一十页。评审资料目录(ml)的编制v主要包括二部分：主要包括二部分：1.各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2.创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录v科室的资料目录主要为二部分：科室的资料目录主要为二部分：1.各职能科室各职能科室2.临床医技科室临床医技科室具体要求：具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集提供一套操作性强、切实可行的收集(shuj)资料指引资料指引第六页，共二百一十页。第七页，共二百一十页。评审资料目录(ml)的编制v临床科室主要临床科室主要(zhyo)包括十大项关键性

5、资料：包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册2.工作计划工作计划（各单项性）（各单项性）3.工作总结工作总结（各单项性）（各单项性）4.人才培养计划人才培养计划（各单项性）（各单项性）5.按细则要求提供的按细则要求提供的各种制度各种制度第八页，共二百一十页。评审资料(zlio)目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室(ksh)有关的护理和院内感染等第九页，共二百一十页。第十页，共二百一十页。第十一页，共二百一十页。评审(pn shn)资料目录的编制二个基本标准：v科室目录要求尽量系统科室目录要求尽量系统(xtng

6、)、完整、完整v医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。第十二页，共二百一十页。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合综合(zngh)组组4大块，每组按评分指标设立大块，每组按评分指标设立第十三页，共二百一十页。第十四页，共二百一十页。评审资料建立(jinl)和收集v创建创建(ch

7、ungjin)办对各科室上交的评审材料提办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：出三项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资料质为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关量关第十五页，共二百一十页。第十六页，共二百一十页。评审资料(zlio)建立和收集四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：v对所有纸质材料统一对所有纸质材料统一(tngy)用用A4纸，不同规纸，不同规格纸张用格纸张用A4纸标衬纸标衬v提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清

8、晰，并并标明原件出处标明原件出处v提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要求附一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明纸质材料并有简洁的文字说明第十七页，共二百一十页。第十八页，共二百一十页。第十九页，共二百一十页。评审资料建立(jinl)和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班总值班(zh bn)记录等记录等第二十页，共二百一十页。评审资料建立(jinl)和收集上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负责人对各科室移交的

9、资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整一式二份，从而保证了资料的准确和完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部将汇集的全部(qunb)评审材料按档案管理要求评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。组卷。第二十一页，共二百一十页。评审资料(zlio)建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色、对照不同指标材料分别采用红、黄、

10、蓝三色的档案盒来区别和排列的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记6、盒内有材料目录、盒内有材料目录(ml)，并按目录，并按目录(ml)内容内容逐项依次存放逐项依次存放总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰v第二十二页，共二百一十页。2010年6月17日第二十三页，共二百一十页。第二十四页，共二百一十页。评审过程中出现(chxin)的问题常见常见(chn jin)的五个记录和专家不同态度：的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录不及时记录2.无内容记录无内容记录3.回顾性记录回顾性记录4

11、.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录第二十五页，共二百一十页。一些一些(yxi)必要准备必要准备1、提前三个月完成所有资料准备，其中、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度写出时间倒排表，严格按时间进度(jnd)推推进进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修和各种维修第二十六页，共二百一十页。一些必要一些必要(byo)准备准备3、高管人员应早（原则为、高管人员应早（原则为15天前）主动与天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要

12、评审组工作人员取得联系，需要(xyo)得知以得知以下信息下信息时间安排时间安排工作安排工作安排人员安排人员安排切莫挺而走险切莫挺而走险第二十七页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 第一第一(dy)部分部分 基本标准基本标准第二十八页，共二百一十页。一、功能任务一、功能任务(rn wu)与依法执业与依法执业第二十九页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目1是本区域医疗是本区域医疗(ylio)预防保健中心，预防保健中心，承担平承担平战时医疗服务与卫勤保障任务。战时医疗服务与卫勤保障任务。第三十页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素

13、与方法 要点要点1服务保障范围覆盖分级救治区域，服务保障范围覆盖分级救治区域，是本区是本区域医疗预防保健中心。域医疗预防保健中心。2完成规定的体系保障任务和体系外的完成规定的体系保障任务和体系外的转诊任转诊任务，无推诿或拒收军队务，无推诿或拒收军队(jndu)伤病员事件伤病员事件。3完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。务。第三十一页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法情况情况调研：调研：1向上级主管部门了解向上级主管部门了解医院服务保障范围、体医院服务保障范围、体系保障任务系保障任务(rn wu)完成情况和卫勤保障任务完成情况和

14、卫勤保障任务(rn wu)完成情况。完成情况。召开座谈会：召开座谈会：2召开体系部队座谈会，召开体系部队座谈会，了解医院为体系部队了解医院为体系部队伤病员服务保障情况。伤病员服务保障情况。第三十二页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目2有对外医疗有偿有对外医疗有偿(yu chn)服务许可证，服务许可证，服务范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。服务范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。第三十三页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1有对外医疗有偿服务许可证，有对外医疗有偿服务许可证，并定期并定期校验。校验。2医院医院(yyun)实际提

15、供服务的诊疗项目与对实际提供服务的诊疗项目与对外医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相外医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相符。符。3无未经上级批准的合作项目。无未经上级批准的合作项目。4无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。第三十四页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查对外医疗有偿服务许可证和校验记查对外医疗有偿服务许可证和校验记录录(jl)。2查上级部门关于合作项目的查上级部门关于合作项目的批文批文。现场检查：现场检查：3查医院实际提供的诊疗项目查医院实际提供的诊疗项目名称与内容名称与内容。4查医院合作项

16、目开展情况。查医院合作项目开展情况。第三十五页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目3卫生技术卫生技术(jsh)执业人员具有合法执业资格。执业人员具有合法执业资格。第三十六页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1各级各类卫生各级各类卫生(wishng)技术人员均应具有要求技术人员均应具有要求的合法执业资格，按的合法执业资格，按要求注册，并定期审验要求注册，并定期审验。第三十七页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查卫生技术执业人员查卫生技术执业人员注册、审验记录。注册、审验记录。现场检

17、查：现场检查：2抽查抽查10名医师、名医师、20名护士名护士(h shi)的执业资格的执业资格证书。证书。第三十八页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目4无完全责任的一级医疗无完全责任的一级医疗(ylio)事故或瞒报、漏事故或瞒报、漏报医疗报医疗(ylio)质量安全事件。质量安全事件。第三十九页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1做好医疗质量做好医疗质量(zhling)管理和安全管理，无被管理和安全管理，无被军队或地方医学会鉴定为军队或地方医学会鉴定为完全责任完全责任的一级医的一级医疗事故。疗事故。2建立医疗质量安全事件报告制度，建

18、立医疗质量安全事件报告制度，有医疗质有医疗质量安全事件主管部门和报告记录，无瞒报、量安全事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。漏报。第四十页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医疗质量安全事件查医疗质量安全事件报告制度。报告制度。2查医疗质量安全事件查医疗质量安全事件处理记录。处理记录。情况调研：情况调研：3向军队向军队(jndu)和驻地医学会了和驻地医学会了解医院医疗事解医院医疗事故故鉴定情况，鉴定情况，查有无发生完全责任的一级查有无发生完全责任的一级医疗事故。医疗事故。第四十一页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法

19、项目项目5无被上级主管部门通报无被上级主管部门通报(tngbo)或处罚的重或处罚的重大安全事故。大安全事故。要点要点1做好安全防范工作，无被上级主管部门通做好安全防范工作，无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。报或处罚的重大安全事故。方法方法情况调研：情况调研：1向上级主管部门了解医院重大安全事故情向上级主管部门了解医院重大安全事故情况。况。第四十二页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 二、医院二、医院(yyun)规模规模 第四十三页，共二百一十页。郑州153医院(yyun)第四十四页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目 1医院规模适宜

20、，定位明确，核定展开床医院规模适宜，定位明确，核定展开床位位不低于不低于500张张。要点要点1核定展开床位不低于核定展开床位不低于500张。张。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院统计查医院统计(tngj)信息中核定展开床位数。信息中核定展开床位数。第四十五页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目2医疗设备配置合理，医疗设备配置合理，医疗设备总值不低于医疗设备总值不低于5000万元。万元。要点要点1医疗设备配置合理，优先配置功能适用、医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术技术(jsh)适宜的医疗设备。适宜的医疗设备。2医疗设备能够满足临床需要，总值不低医疗设备能

21、够满足临床需要，总值不低于于5000万元。万元。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医疗设备档案查医疗设备档案。2查医疗设备配置、采购管理制度。查医疗设备配置、采购管理制度。第四十六页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目3医院建筑医院建筑符合国家建设规范符合国家建设规范(gufn)和和消防规消防规范范，布局合理。，布局合理。第四十七页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1医院建筑符合综合医院建筑设计规范医院建筑符合综合医院建筑设计规范和消防规范，布局合理、功能完善、流程科和消防规范，布局合理、功能完善、流程科学。学。2医疗用房能够满足工

22、作需要医疗用房能够满足工作需要(xyo)，床单位面，床单位面积不低于积不低于6平方米。平方米。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院建筑平面图和设计图。查医院建筑平面图和设计图。现场检查：现场检查：2查病区床单位面积。查病区床单位面积。第四十八页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 三、卫生战备与为部队三、卫生战备与为部队(bdu)服务服务第四十九页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目1扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育常抓不懈，卫生战备组织健全常抓不懈，卫生战备组织健全(jin qun)，战备保，战

23、备保障物资完好，障物资完好，卫勤保障预案齐全。卫勤保障预案齐全。第五十页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1战备教育纳入战备教育纳入年度年度政治教育政治教育计划计划，常抓不懈，常抓不懈，登记统计规范登记统计规范。2卫生战备组织健全卫生战备组织健全(jin qun)，医院常委担任医院常委担任机动卫勤分队主官。机动卫勤分队主官。3战备物资战备物资专人专人管理，帐物相符，定期检查维管理，帐物相符，定期检查维护，护，定期轮换更新定期轮换更新。4卫勤保障卫勤保障预案齐全，定期修订预案齐全，定期修订，内容符合，内容符合实际情况。实际情况。第五十一页，共二百一十页。评价评价(

24、pngji)要素与方法要素与方法 方法方法(fngf)查阅资料：查阅资料：1查战备教育计划、查战备教育计划、课件课件和教育和教育记录。记录。2查医院卫生战备查医院卫生战备组织情况。组织情况。3查医院战备物资查医院战备物资储备与管理储备与管理情况。情况。4查医院战备查医院战备预案是否符合医院实际。预案是否符合医院实际。第五十二页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目2建立突发事件处置工作机制，提高建立突发事件处置工作机制，提高(t go)医医院的整体应急处置能力，承担突发公共事件院的整体应急处置能力，承担突发公共事件的的紧急医疗救援任务紧急医疗救援任务和配合突发公共

25、卫生事件和配合突发公共卫生事件防控工作。防控工作。第五十三页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1建立完善的突发事件处置工作机制，制建立完善的突发事件处置工作机制，制定各种定各种(zhn)应急处置预案应急处置预案。2承担国家、省级承担国家、省级应急医疗救援队或应急医疗救援队或“三防三防”医医学学救援任务救援任务的，的，应重点抓好救援力量达标建应重点抓好救援力量达标建设，设，有效遂行多样化军事任务。有效遂行多样化军事任务。3医院具有较强的突发事件尤其是突发公共医院具有较强的突发事件尤其是突发公共卫生事件处置能力。卫生事件处置能力。4各种突发事件处置得力各种突发事件处

26、置得力，能完成上级主管部，能完成上级主管部门下达的门下达的指令性应急救援任务。指令性应急救援任务。第五十四页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院突发事件处置工作查医院突发事件处置工作(gngzu)机制和机制和应急应急处置预案。处置预案。2查医院执行重大任务情况。查医院执行重大任务情况。现场检查：现场检查：3随机抽查随机抽查10名工作人员对突发事件处置工名工作人员对突发事件处置工作机制的作机制的知晓知晓情况。情况。第五十五页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目3牢固树立牢固树立“姓军为兵姓军为兵”的办院方

27、向，为军队伤的办院方向，为军队伤病员提供病员提供(tgng)全程全方位优质优先全程全方位优质优先的医疗服的医疗服务。务。第五十六页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1落实军队医院为部队落实军队医院为部队(bdu)服务工作服务工作规定规定、军队医院管理若干、军队医院管理若干规定规定，做好军队，做好军队伤病员诊治工作。伤病员诊治工作。2军人门诊、病房设置军人门诊、病房设置满足军队伤病员诊疗需满足军队伤病员诊疗需求，求，无推诿、拒收军队无推诿、拒收军队伤病员等问题，军队伤病员等问题，军队伤病员伤病员满意度不低于满意度不低于90%。3收治的军队伤病员收治的军队伤病员未

28、发未发生完全或主要责任生完全或主要责任的的一级医疗事故。一级医疗事故。第五十七页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法现场检查：现场检查：1查查5份近份近四年四年军队伤病员军队伤病员死亡病案死亡病案(bng n)。2组织组织100名住院或出院军队名住院或出院军队伤病员问卷调伤病员问卷调查。查。情况调研：情况调研：3通过通过体系部队体系部队了解医院服务情况。了解医院服务情况。4向上级主管部门了解军队伤病员医疗事向上级主管部门了解军队伤病员医疗事故情况。故情况。第五十八页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 四、学科四、学科(xuk)技术和人才队伍

29、建设技术和人才队伍建设第五十九页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目1按编制和功能任务设置临床和医技科室按编制和功能任务设置临床和医技科室(ksh)或专业。或专业。第六十页，共二百一十页。第六十一页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1临床科室临床科室至少设置至少设置急诊科、重症医学科、心急诊科、重症医学科、心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液病科、血管内科、呼吸内科、消化内科、血液病科、肾脏病科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、普肾脏病科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外通外科、骨科、胸心外科、

30、泌尿外科、神经外科、烧伤整形科、妇产科、儿科、感染（传染）科、烧伤整形科、妇产科、儿科、感染（传染）科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、麻醉科、医学心理科和康复医学科。科、麻醉科、医学心理科和康复医学科。2医技科室医技科室至少设有至少设有药剂科、检验科、放药剂科、检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、营养科射科、超声科、病理科、输血科、营养科和消毒和消毒(xio d)供应室。供应室。第六十二页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院近查医院近四年统计报表四年统计报表。现场现场(xinchn

31、g)检查：检查：2随机抽查部分科室开展情况，随机抽查部分科室开展情况，因区域设置因区域设置未设科未设科的以上级主管部门文件为准。的以上级主管部门文件为准。第六十三页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目 2学科学科(xuk)技术水平先进。技术水平先进。第六十四页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1拥有拥有全军医学专科全军医学专科(zhun k)中心或省部级中心或省部级以以上重点学科数量上重点学科数量不低于不低于1个个。2军区级军区级医学专科中心数量医学专科中心数量不低于不低于2个个。以上两项满足任何一项均可。以上两项满足任何一项均

32、可。第六十五页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查上级主管部门发文，看医院拥有查上级主管部门发文，看医院拥有(yngyu)专科中心或重点学科数量。专科中心或重点学科数量。第六十六页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目(xingm)3医务人员配备合理，符合要求。医务人员配备合理，符合要求。第六十七页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1医务人员与核定展开床位比例医务人员与核定展开床位比例(bl)不低于不低于1.15:1。2在在临床一线临床一线工作的执业护士与核定展开床位工作的执

33、业护士与核定展开床位比例不低于比例不低于0.4:1。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院查医院花名册花名册，核定医务人员、护士数量。，核定医务人员、护士数量。现场检查：现场检查：2随机抽查病区护士随机抽查病区护士数量。数量。第六十八页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目 4各级各类专业人员各级各类专业人员队伍结构合理队伍结构合理，满足，满足(mnz)临床工作需要。临床工作需要。第六十九页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1临床医师专业技术结构满足三级检诊要求，临床医师专业技术结构满足三级检诊要求，临床科室主任具有临床科室主任具有(j

34、yu)高级专业技术职务者不高级专业技术职务者不低于低于90%。2临床营养师不少于临床营养师不少于2人人。3医学工程医学工程技术人员占卫生技术人员总数的比技术人员占卫生技术人员总数的比例例不低于不低于1%。第七十页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院花名册，查医院花名册，核定核定科室主任、临床医师、科室主任、临床医师、临床营养师、医学工程技术人员数量和专业临床营养师、医学工程技术人员数量和专业技术职务技术职务。现场检查现场检查(jinch)：2抽查科室主任、临床医师情况。抽查科室主任、临床医师情况。3查临床营养师、医学工程技术人员情况。

35、查临床营养师、医学工程技术人员情况。第七十一页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 五、临床教学与科研工作五、临床教学与科研工作第七十二页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目1承担医学高等院校教学任务。承担医学高等院校教学任务。要点要点1独立承担独立承担本科及以上医学生的临床教学或实本科及以上医学生的临床教学或实习任务。习任务。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院查医院(yyun)近四年内承担近四年内承担医学高等院校的医学高等院校的教学任务情况。教学任务情况。第七十三页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目2对在职

36、人员开展系统、规范的继续教育。对在职人员开展系统、规范的继续教育。要点要点1有在职人员有在职人员年度年度继续教育继续教育规划规划(guhu)、实施、实施方案并落实，有记录。方案并落实，有记录。2在职人员继续教育有在职人员继续教育有资金支持资金支持投入计划并投入计划并落实。落实。第七十四页，共二百一十页。方法方法查阅资料：查阅资料：1查近四年继续查近四年继续教育规划、课程设置、参加人教育规划、课程设置、参加人数、考核情况及考核结果数、考核情况及考核结果(ji gu)。2查近四年继续教育经费查近四年继续教育经费投入投入情况。情况。第七十五页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法

37、 项目项目(xingm)3积极开展临床积极开展临床科学研究科学研究。第七十六页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1近近五年五年内取得内取得国家级国家级科研课题科研课题不低于不低于1项；项；或军队或军队(jndu)、省部级以上科研课题不低于、省部级以上科研课题不低于2项。项。2近五年获得军队或省部级以上二等奖以上近五年获得军队或省部级以上二等奖以上不不低于低于1项项；或军队、省部级以上三等奖不低或军队、省部级以上三等奖不低于于2项。项。3近五年医务人员在近五年医务人员在统计源期刊统计源期刊发表论文不发表论文不低于低于0.1篇篇/人人/年。年。第七十七页，共二百一

38、十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查上级主管部门发文和科研查上级主管部门发文和科研课题标书。课题标书。要要求课题求课题为医院牵头项目为医院牵头项目，且第一完成人取得，且第一完成人取得课题时课题时为本院工作人员为本院工作人员。2查看上级主管部门颁发的查看上级主管部门颁发的成果证书成果证书。要求。要求成果为医院成果为医院牵头项目牵头项目，且第一完成人取得成，且第一完成人取得成果时果时为医院工作人员。为医院工作人员。3利用统计软件利用统计软件，查医务人员发表，查医务人员发表(fbio)论文论文数量。数量。第七十八页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo

39、s)与方法与方法 六、医院运营六、医院运营(ynyng)效率效率第七十九页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目1规范诊疗行为，提高规范诊疗行为，提高(t go)工作绩效。工作绩效。第八十页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1保持适宜的床位使用率，实际展开保持适宜的床位使用率，实际展开床位使床位使用率在用率在85-93%之间。之间。2定期对诊疗行为进行督查，有记录。定期对诊疗行为进行督查，有记录。方法方法查阅资料：查阅资料：1通过通过(tnggu)医院信息系统，医院信息系统，查床位使用率。查床位使用率。2查诊疗行为查诊疗行为督查记

40、录。督查记录。第八十一页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目2持续优化医疗服务系统与流程。持续优化医疗服务系统与流程。要点要点1定期优化定期优化医疗服务医疗服务系统与流程系统与流程，缩短缩短(sudun)伤病员等候时间，提高伤病员就医体验伤病员等候时间，提高伤病员就医体验。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院优化改进服务流程相关制度和做法。查医院优化改进服务流程相关制度和做法。第八十二页，共二百一十页。河南(h nn)焦作91医院第八十三页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目3地方地方(dfng)伤病员伤病员平均住院日保持持续下降趋

41、平均住院日保持持续下降趋势。势。要点要点1地方伤病员地方伤病员平均住院日平均住院日不高于不高于14天天方法方法现场检查：现场检查：1通过医院信息系统，查地方伤病员平均住通过医院信息系统，查地方伤病员平均住院日。院日。第八十四页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 七、信息化建设七、信息化建设(jinsh)第八十五页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目1医院基本信息系统运行正常医院基本信息系统运行正常(zhngchng)，能够满，能够满足医疗工作需要，足医疗工作需要，落实突发事件响应机制落实突发事件响应机制。第八十六页，共二百一十页。评价要素评

42、价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1医院有医生工作站、护士工作站、医院有医生工作站、护士工作站、HIS系统、系统、LIS系统、系统、门诊医生工作站、门诊医生工作站、门诊预约挂号门诊预约挂号(guho)系统、远程会诊中心系统、远程会诊中心等基本信息系统，等基本信息系统，运行正常。运行正常。2能够连续、完整、准确地采集、存储、传能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，递、处理相关的信息，并自动生成相关统计并自动生成相关统计报表。报表。3有有网络安全措施网络安全措施和突发事件和突发事件应急预案应急预案。第八十七页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法

43、查阅资料：查阅资料：1查医院基本信息系统运行情况，查医院基本信息系统运行情况，近一年系近一年系统非正常停机情况统非正常停机情况和报告。和报告。2查医院相关统计报表查医院相关统计报表(bobio)自动生成自动生成情况。情况。3查网络安全措施及突发事件查网络安全措施及突发事件应急预案应急预案。第八十八页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目2医院信息系统医院信息系统各子系统之间各子系统之间通过集成实现通过集成实现(shxin)信息的信息的交互与共享交互与共享。第八十九页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1医院医院所有所有信息系统实现后台集

44、成信息系统实现后台集成，数据来，数据来源与统计结果一致源与统计结果一致(yzh)。2医院信息建设符合国家和军队相关标准。医院信息建设符合国家和军队相关标准。第九十页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法(fngf)查阅资料：查阅资料：1查各信息系统查各信息系统统计结果的一致性统计结果的一致性。现场检查：现场检查：2查各子系统间的查各子系统间的信息共享信息共享的功能。的功能。第九十一页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目3实施实施军队信息安全等级保护制度军队信息安全等级保护制度(zhd)，保障，保障网络信息安全。网络信息安全。第九十二页，

45、共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1实施军队信息安全等级保护制度。实施军队信息安全等级保护制度。2实行网络运行监控实行网络运行监控(jin kn)，有防病毒、，有防病毒、防入防入侵措施和防灾备份系统。侵措施和防灾备份系统。方法方法查阅资料：查阅资料：1查安全等级保护制度。查安全等级保护制度。现场检查：现场检查：2.查网络运行查网络运行监控记录监控记录，查防病毒、防入侵，查防病毒、防入侵措施及备份系统。措施及备份系统。第九十三页，共二百一十页。第九十四页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 八、社会八、社会(shhu)公益性公益性第九十五页，共

46、二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目1承担承担指令性对口支援指令性对口支援(zhyun)地方医院任务地方医院任务。第九十六页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1完成完成上级主管部门指令性对口支援地方医院上级主管部门指令性对口支援地方医院等任务。等任务。2有开展或举办有开展或举办多种形式社会多种形式社会公益性公益性活动。活动。方法方法查阅查阅(chyu)资料：资料：1查近查近四年四年开展开展对口支援项目数量对口支援项目数量，技术、智，技术、智力、设备、资金、管理等支持力度。力、设备、资金、管理等支持力度。2查上级主管部门相关查上级主管部门

47、相关通报和医院汇报材料。通报和医院汇报材料。第九十七页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目2按照国家和军队有关规定，按照国家和军队有关规定，规范医师处方规范医师处方行为，行为，确保基本药物得到优先合理确保基本药物得到优先合理(hl)使用。使用。第九十八页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1有贯彻落实国家和军队处方管理有关规定的有贯彻落实国家和军队处方管理有关规定的具体实施方案及监督体系具体实施方案及监督体系。2建立建立(jinl)优先使用国家基本药物优先使用国家基本药物的管理规定，的管理规定，并有并有具体的执行方案。具体的执行方案

48、。第九十九页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查处方管理具体查处方管理具体实施方案实施方案。2查对处方管理的具体查对处方管理的具体监控记录。监控记录。3通过信息系统，通过信息系统，查地方查地方(dfng)伤病员使用国伤病员使用国家基本药物的情况。家基本药物的情况。第一百页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目3严格控制医药费用严格控制医药费用(fi yong)不合理增长。不合理增长。第一百零一页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 要点要点1有控制医药费用不合理增长有控制医药费用不合理增长(

49、zngzhng)的制度的制度和具体措施。和具体措施。方法方法查阅资料：查阅资料：1查控制医药费用不合理增长的查控制医药费用不合理增长的制度和具体制度和具体措施。措施。2通过信息系统，查地方伤病员通过信息系统，查地方伤病员次均门诊费用次均门诊费用和次均住院费用。和次均住院费用。第一百零二页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 项目项目4控制控制特需特需服务服务(fw)规模。规模。第一百零三页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 要点要点1特需特需门诊不超过门诊不超过全部专家全部专家(zhunji)门诊量的门诊量的10%。2展开特需展开特需床位数不超过床

50、位数不超过全部展开床位数的全部展开床位数的10%。3专家专家出普通专家门诊与特需门诊次数比例出普通专家门诊与特需门诊次数比例不不低于低于1:1。第一百零四页，共二百一十页。评价评价(pngji)要素与方法要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1通过信息系统，查通过信息系统，查特需门诊总人次。特需门诊总人次。2查特需门诊和普通专家查特需门诊和普通专家门诊出诊安排表。门诊出诊安排表。现场检查现场检查(jinch)：3查展开查展开特需床位数。特需床位数。第一百零五页，共二百一十页。第一百零六页，共二百一十页。评价要素评价要素(yo s)与方法与方法 项目项目5开展开展健康健康(jinkng)教育、