核发食品经营许可证.pdf

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1、核 发 食品经营许可证依据条件：食品安全法第 二 条（一）、第三十五条受理条件：办理流程：窗口受理一各站所现场核查一审批一窗口制证、发证办理时限：15个工作日收费标准：不收费办理材料：1、食品经营许可证申请书；2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；4、食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5、利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6、申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生

2、产单位的合 作 协 议（合同），提交生产单位的 食品生产许可许可证复印件；7、在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品去年全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8、申请人委托他人办理食品经营许可的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。办理机构：太谷县市管局联系电话：6253016表格下载：核 发 食品经营许可证审批流程图法律依据：食品安全法第二条（一）、第三十五条（法定时限：30个工作日 审批时限15个工作日）申请人申请政务中心总台领号申报材料：1、食品经营许可证申请书；2、营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3、与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流

3、程等文件;4、食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；5、利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；6、申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的 食品生产许可许可证复印件；7、在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品去年全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；8、申请人委托他人办理食品经营许可的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。窗口受理（即 办）1各站所现场核查：责

4、任人:各站所所长（8个工作日）审批：责任人：行政审批股股长（5个工作日）Y窗口制证、发证:责任人：窗口（2个工作日）N O：_ 食品经营许可证（食品销售经营者）申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签 字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A 4 纸。5、填写申请书应当字迹工

5、整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人;合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.住所应当与营业执照上标注的住所一致。5.经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打4。7.本申请书内所称

6、食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。8.经营形式上包括食品批发商（一级批发、其他）、零售商（统一配送、其他）、食杂店（经营场所面积50平米以下的零售商）、食品自动售货销售商、网络食品销售商。食品批发商指主要以向其他从事食品批发或食品零售的食品经营者批量销售食品的一种经营形式；零售商指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。食品销售区域经营面积不小于50m2,以及有明显统一品牌形象的食品经营者；食杂店指以柜台式或与自选式相结合方式销售食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店

7、的食品销售区域经营面积小于50m2；食品自动售货销售商、网络食品销售商，指食品经营者主要通过自动售货机、互联网方式销售预包装食品或者带非定量包装的散装食品，以零售为主的一种经营形式。附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证申请书；2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件;4.外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件说明；5.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度；6.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备

8、的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；7.申请销售散装熟食制品的，还应当提交与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证的复印件。不能提交前述材料的，应当作出书面承诺，保证所销售的散装熟食制品符合食品安全法律法规规定；8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。食品经营许可证（食品销售经营者）申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）住 所省 市 县（市/区）乡（镇/街道）村（路）号经营场所省 市 县（市/区）乡（镇/街道）村（路）号外设仓库地址（如有）省 市

9、县（市/区）乡（镇/街道）村（路）号外设仓库地址（如有）省 市 县（市/区）乡（镇/街道）村（路）号外设仓库地址（如有）省 市 县（市/区）乡（镇/街道）村（路）号主体业态口食品销售经营者备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：网站地址,并上传或粘贴网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店:是，口否；2.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。3.经营形式：食品批发商（口一级批发、其他）是否含酒类批发：口是，否；是否酒类专营：是，口否；零售商（统一配送、其他）食杂店（经营场所面积50平米以下的零售商）口食品自动售货销售商口网络食品销售商经营项目1.预包装食品销售预包装食品

10、（含冷藏冷冻食品）销售是否含冷藏乳制品销售：是，否；预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.热食类食品制售6.冷食类食品制售7.生食类食品制售8.糕点类食品制售9.自制饮品制售10.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：口是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：是，否。经济性质企业个体工商户口农民专业合作社其他保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合

11、法 有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月 日 年 月 日（网站截图粘贴处）法定代表人（负责人）情况登记表姓名 联系方式证件类型 证件号法定代表人（负责人）签字：年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法 定 代 表 人（负责人）承 诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处

12、以有期徒刑以上刑罚的情形。同时，本单位将严格遵守 食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现 亲 笔 签 字（盖章）确认。签 字（盖章）：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名证件类型证件号联系方式备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生 产 经 营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚

13、假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签 字（盖章）：年 月 日10食品安全主要设施设备登记表主要设施设备序号设备名称是否具备备注1冷藏口 有 口 无2冷冻口 有 口 无3消毒口 有 口 无4更衣口 有 口 无5盥洗口 有 口 无6采光口 有 口 无7照明口 有 口 无8通风口 有 口 无9防腐口 有 口 无10防尘口 有 口 无11防蝇口 有 口 无12防鼠口 有 口 无13防虫口 有 口 无14洗涤口 有 口 无15处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施口 有 口 无16其他设备或者设施口 有 口 无17其他设备或者设施口 有 口 无18其他设备或者设施口 有 口 无19其他设备或者设施口 有

14、 口 无20其他设备或者设施口 有 口 无21其他设备或者设施口 有 口 无1122其他设备或者设施口有口无23其他设备或者设施口有口无24其他设备或者设施口有口无25其他设备或者设施口有口无26其他设备或者设施口有口无27其他设备或者设施口有口无28其他设备或者设施口有口无29其他设备或者设施口有口无30其他设备或者设施口有口无31其他设备或者设施口有口无32其他设备或者设施口有口无33其他设备或者设施口有口无34其他设备或者设施口有口无保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申 请 人（签名）：

15、法 定 代 表 人（负责人或业主）（签名）：年 月 日12委 托 书兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的 食品经营许可证 申请相关手续。委托事项及权限：1、同 意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同 意 不同意修改自备材料中的填写错误；3、同 意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、同 意 不 同 意 领 取 食品经营许可证和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限：自 年 月 日 至 年 月 日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话：移动电话：其他联系方式：委托人签字或加盖公章：年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人

16、和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在中打第5 项按授权内容自行填写。（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）13 食品经营许可证（食品销售经营者）变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日14敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签 字（盖章）

17、。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A 4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。15填报说明9 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。1 0 .按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。1 1 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。1 2 .住所应当与营业执照上标注的住所一致。1 3 .经营场

18、所发生变化，应当重新申请食品经营许可。1 4 .申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打，1 5 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。1 6 .经营形式上包括食品批发商（一级批发、其他）、零售商（统一配送、其他）、食 杂 店（经营场所面积5 0 平米以下的零售商）、食品自动售货销售商、网络食品销售商。食品批发商指主要以向其他从事食品批发或食品零售的食品经营者批量销售食品的一种经营形式；零售商指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。食品销售区域经营面积不小于5 0 m 2,以及有明显统

19、一品牌形象的食品经营者；食杂店指以柜台式或与自选式相结合方式销售食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积小于5 0 m 2；食品自动售货销售商、网络食品销售商，指食品经营者主要通过自动售货机、互联网方式销售预包装食品或者带非定量包装的散装食品，以零售为主的一种经营形式。16附申报资料资 料 名 称（-）经营者名称、法定代表人（负责人）、住所变更需附以下资料9.食品经营许可变更申请表10.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件11.食品经营许可证正、副本原件12.与变更食品经营许可事项有关的其他材料13.授权委托书（申请人委托代理人提出许可申

20、请时提交）（二）经营项目、主要设备设施、外设仓库变更需附以下资料1.食品经营许可变更申请表2.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件3.食品经营许可证正、副本原件4.变更后与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）5.变更后外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件说明6.与变更食品经营许可事项有关的其他材料7.授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）17 食品经营许可证 食品销售经营省申请表许可证编号经营场所项 目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（证件号码）住 所_ _ _ _ _ _ 省_ _ _ _ _ _ 市_ _ _ _ _ _ 县_ _ _

21、 _ _ _ _ _ _ _ _ 乡（镇/街道）_ _ _ _ _ _ _ _ _ 村（路）_ _ _ _ _ _ 门牌号码_ _ _ _ _ _ 省_ _ _ _ _ _ 市_ _ _ _ _ _ 县_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 乡（镇/街道）_ _ _ _ _ _ _ _ _ 村（路）_ _ _ _ _ _ 门牌号码主体业态口食品销售经营者备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,并上传或粘贴网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店

22、：口是，否；2.利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。3.经营形式：口食品批发商（口一级批发、口其他）是否含酒类批发：口是，口否；是否酒类专业：口是，口否；口零售商（口统一配送、口其他）口 食 杂 店（经营场所面积50平米以下的零售商）口食品自动售货销售商口食品销售经营者备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _，并上传或粘贴网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否；2.利用自动售货设备从事食品销售：是，口否。3.经营形式：口食品批发商

23、（口一级批发、口其他）是否含酒类批发：口是，口否；是否酒类专业：口是，口否；口零售商（口统一配送、口其他）口 食 杂 店（经营场所面积50平米以下的零售商）口食品自动售货销售商口网络食品销售商18口网络食品销售商经营项目1.口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售是否含冷藏乳制品销售：是，否；口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.口热食类食品制售6.口冷食类食品制售7.口生食类食品制售

24、8.糕点类食品制售9.口自制饮品制售10.口其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：口是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：口是，口否。1.口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售是否含冷藏乳制品销售：是，口否；口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口 散 装 食 品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.口热食类食品制售6.口冷食类食品制售7.口生食类食品制售8.糕点类食品制售9.口自制饮品制售10.

25、口其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：口是，口否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：口是，口否。19其他信息是否有外设仓库地址变更：口 是，口 否；如 变 更，新地址为_ _ _ _ _ 省 _ _ _ _ _ 市_ _ _ _ _ 县乡（镇/街道）_ _ _ _ _ _ _村（路）_ _ _ _ _门牌号码经 济 性 质：有 效 期 至 年 月 日是 否 申 请 延 续：口 是，口否；保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖

26、章）：委托代理人签字：年 月 日 年 月 日20（如有网络经营变更，网站截图粘贴处）21法定代表人（负责人）情况登记表项 II原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓 名联系方式证件类型证 件 号法定代表人（负责人）签字：年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承 诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。同时，本

27、单位将严格遵守 食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签 字（盖章）：年 月 日22（身份证件复印件粘贴处）23食品安全管理人员情况登记表原食品安全管理人员情况姓名证件类型证件号联系方式申请变更食品安全管理人员情况姓名证件类型证件号联系方式备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚

28、的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签 字（盖章）：年 月 日24食品安全主要设施设备登记表原主要设施设备序号设备名称是否具备备注1冷藏口 有 口 无2冷冻 有 口 无3消毒口 有 口 无4更衣 有 口 无5盥洗口 有 口 无6采光口 有 口 无7照明口 有 口 无8通风口 有 口 无9防腐口 有 口 无10防尘口 有 口 无11防蝇口 有 口 无12防鼠口 有 口 无13防虫口 有 口 无14洗涤口 有 口 无15处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或 设 施口 有 口 无16其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 _ _ 有_口

29、 无17其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 有 口 无申请变更主要设施设备序号设备名称是否具备备注1冷藏口 有 口 无2冷冻口 有 口 无253消毒口有口无4更衣口有口无5盥洗口有口无6采光口有口无7照明口有口无8通风口有口无9防腐口有口无10防尘口有口无11防蝇口有口无12防鼠口有口无13防虫口有口无14洗涤有口无15处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施口有口无16其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _有_口无17其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口_ _有_口无保证

30、申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申 请 人（签名）：法 定 代 表 人（负责人或业主）（签名）：年 月 日26委 托 书兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的 食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意不同意修改自备材料中的填写错误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领 取 食品经营许可证和有关文书;5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限：自 年 月一日至 年 月日委托代理人签字：_

31、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _委托代理人联系方式：固定电话移 动 电 话 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _其他联系方式_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _委托人签字或加盖公章:年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托，项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并 在 口 中 打 第 5

32、 项按授权内容自行填写。27N O：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 食品经营许可证（食品销售经营者）补证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日28敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签 字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A 4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

33、6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。29附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证补证申请表2.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在市、县局网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。3.授权委托书（申请人委托代理人提出许可申请时提交）30 食品经营许可证 食品销售经营者）利证申请表经营者名称许可证编号补证类型正本副本联系方式申请补证原因口食品经营许可证遗失；口食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件

34、一致。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月 日 年 月 日31委 托 书兹委托.（代 理 或 代 理 人 姓 名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的 食 品 经 营 许 可 证 申 请相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意不同意修改自备材料中的填写错误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领 取 食 品 经 营 许 可 证 和有关文书;5、其他委托事项及权限（请 详 细 注 明）委 托 的 期 限：自年 月 日至 年 月日委 托 代 理 人 签 字：

35、_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _委 托 代 理 人 联 系 方 式：固定电话移 动 电 话 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _其 他 联 系 方 式 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _委托人签字或加盖公章:年 月 日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，

36、由委托人选择“同意”或“不同意”，并 在 口 中 打 第 5 项按授权内容自行填写。32（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）33N O：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 食品经营许可证（食品销售经营者）换证申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日石1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签 字（盖章）。4、提交的

37、申请材料、证件复印件应当使用A 4 纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。34填报说明1 7 .经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。1 8.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关身份证件号码。1 9.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。2 0 .住所应当与营业执照上标注的住所一致。2 1.填写经营场所时要具体

38、表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。2 2.申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打“2 3.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。2 4 .经营形式上包括食品批发商（一级批发、其他）、零售商（统一配送、其他）、食 杂 店（经营场所面积5 0平米以下的零售商）、食品自动售货销售商、网络食品销售商。食品批发商指主要以向其他从事食品批发或食品零售的食品经营者批量销售食品的一种经营形式；零售商指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营形式。食品销售区域经营面积不小于5 0 m 2

39、,以及有明显统一品牌形象的食品经营者；食杂店指以柜台式或与自选式相结合方式销售食品为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。食杂店的食品销售区域经营面积小于5 0 m 2；食品自动售货销售商、网络食品销售商，指食品经营者主要通过自动售货机、互联网方式销售预包装食品或者带非定量包装的散装食品，以零售为主的一种经营形式。35附申报资料资 料 名 称14.食品经营许可证申请书；15.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；16.原食品流通和餐饮服务许可证正本、副本；17.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；18.外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件

40、说明；19.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度；20.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；21.申请销售散装熟食制品的，还应当提交与挂钩生产单位（供货商）的合作 协 议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证的复印件。不能提交前述材料的，应当作出书面承诺，保证所销售的散装熟食制品符合食品安全法律法规规定；22.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及

41、代理人的身份证明文件。36 食品经营许可证 食品销售经营者）换证申请表经营者名称社会信用代码（证件号码）原许可证编号住 所省 市 县乡（镇/街道）村（路）门牌号码经营场所_ _ _ _ _ _ 省_ _ _ _ _ _ 市_ _ _ _ _ _ 县_ _ _ _ _ _ _ _ _ _一乡（镇/街道）_ _ _ _村（路）_ _ _ _ _ _ 门牌号码外设仓库地址（如有）_ _ _ _ _ _ 省_ _ _ _ _ _ 市_ _ _ _ _ _ 县_ _ _ _ _ _ _ _ _ _一乡（镇/街道）_ _ _ _村（路）_ _ _ _ _ _ 门牌号码主体业态口食品销售经营者备注：1.是否

42、含网络经营：口是，口否；如开展网络经营，请填写：网站地址_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,并上传或粘贴网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：口是，口否；2.利用自动售货设备从事食品销售：口是，口否。3.经营形式：口食品批发商（口一级批发、口其他）是否含酒类批发：是，口否；是否酒类专业：口是，口否；口 零 售 商（口统一配送、口其他）口 食 杂 店（经营场所面积50平米以下的零售商）口食品自动售货销售商口网络食品销售商经营项目1.口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售是否含冷藏乳制品销售：口是，口

43、否；口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售3.特殊食品销售37口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4.其他类食品销售5.口热食类食品制售6.口冷食类食品制售7.口生食类食品制售8.糕点类食品制售9.口自制饮品制售1 0.其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：口是，否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：口是，口否。经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其他保证申明申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与

44、原件一致。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月 日 年 月 日38（网站截图粘贴处）39法定代表人（负责人）情况登记表姓名联系方式证件类型证件号法定代表人（负责人）签字：年 月 日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承 诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。

45、同时，本单位将严格遵守 食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签 字（盖章）：年 月 日40（身份证件复印件粘贴处）41食品安全管理人员情况登记表姓名证件类型证件号联系方式备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

46、签 字（盖章）：年 月 日42食品安全主要设施设备登记表主要设施设备序号设备名称是否具备备注1冷藏口 有 口 无2冷冻口 有 口 无3消毒口 有 口 无4更衣口 有 口 无5盥洗口 有 口 无6采光口 有 口 无7照明口 有 口 无8通风口 有 口 无9防腐口 有 口 无10防尘口 有 口 无11防蝇 有 口 无12防鼠口 有 口 无13防虫 有 口 无14洗涤口 有 口 无15处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施 有 口 无16其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 _ _ 有_口 无17其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

47、 _口 _ _ 有_口 无18其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 _ _ 有_口 无19其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 _ _ 有_口 无20其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 有 口 无21其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口 有 口 无4322其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无23其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无24其

48、他设备或者 设 施 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无25其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无26其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无27其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无28其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无29其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无30其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

49、_ _ _ _ _ _口有口无31其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无32其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无33其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _有口无34其他设备或者 设 施 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _口有口无35其他设备或者设施_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _有口无保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本 人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由

50、此产生的一切后果。申 请 人（签名）：法 定 代 表 人（负责人或业主）（签名）：年 月 日44委 托 书兹委托（代理或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的 食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限:1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、同意不同意修改自备材料中的填写错误;3、同意不同意修改有关表格的填写错误;4、同意不同意领 取 食品经营许可证和有关文书;5、其他委托事项及权限（请详细注明）委托的期限：自 年 月一日至 年 月日委托代理人签字：_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _