2022年三级医院创建应知应会手册(第一部分).pdf

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1、2022年三级医院创立应知应会手册第一局部I.自己岗位职责是什么？.I2.我院的院训是什么？.I3.我 院 进 展 主 要 内 容 是 什么？.I4.医疗卫生工作人员的职业道德是什么？.I5.医师职业道德标准是什么？.I6.护士职业道德标准是什么？.I7.检验人员职业道德标准是什么？.28.药剂人员职业道德标准是什么？.29.放射人员职业道德标准是什么？.310.医院治理人员职业道德标准是什么？.3I I.医院从业人员根本行为标准是什么？.412.医师行为标准是什么？.413.护理人员行为标准是什么？.514.医技人员行为标准是什么？.515.药剂人员行为标准是什么？.516.医院如何对医疗效

2、劳标准实施监视？.617.公民道德根本标准是什么？.719.首问负责制具体内容是什么？.720.我院员工日常礼仪标准是什么？.821.你知道全院卫生法律法规教育的内容吗?.822.这些法律法规的主要内容有：.923.患者安全十大目标是什么？落实这些目标的制度有哪些？.1124.你知道有哪些医疗核心制度吗?.1225.核心制度及其他医疗制度的重要内容有哪些？.132022年三级医院创立应知应会手册第一局部1.自己岗位职责是什么？答：我的岗位职责是1依据自己岗位答复）2.我院的院训是什么？依据医院状况填写3.我 院 进 展 主 要 内 容 是 什 么？依据医院状况填写4.医疗卫生工作人员的职业道德

3、是什么？答：医疗卫生工作人员的职业道德是医疗卫生工作人员在履行职责中应当具备的根本思想品质。全心全意、为民效劳，救死扶伤、忠 于职守，钻研技术、精益求精，严守隐秘、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作，是各类医疗卫生工作人员应共同遵守的道德准则。5.医师职业道德标准是什么？答：一、救死扶伤，敬 业 爱 岗 二、敬重患者，关爱生命三、敬重同事，公平相处 四、仪表端庄，举止文明五、医术求精，慎 言 守 密 六、遵纪守法，廉洁行医6.护士职业道德标准是什么？答：一、忠于职守、患 者 第一二、勤奋学习、精益求精三、热忱保护、认真负责 四、互尊互助、团结协作五、仪表端庄、

4、慎独守密7.检验人员职业道德标准是什么？答I)急诊化验随叫随到，对行动不便或危重患者要主动帮助采集标本，并准时报告检测结果；优先照看老年和婴幼儿患者。坚持执行双核对制度，严格执行隔离消毒操作规程和一次性医疗用品的使用规定。珍惜和合理使用标本，避开重复采样；采集标本时，要告知患者取报告的时间和地点。(4)准时、准确完成检测报告，按时出报告、帮助患者查询结果。对结果有疑义的报告要复查验证，严格执行 危急值报告制度屋(6)坚持原则、敬重科学、实事求是，不谎报数据，不徇私情伪造报告。8.药剂人员职业道德标准是什么？答(I)仪表端正、态度和气，不讲忌语、不做与工作无关的事。照看老年患者。(2)严格执行四

5、查十对，按配方向患者告知药物用法。(3)遵守药品选购规定，不利用职务之便收受回扣。（4）严格执行有关法规规定，做好毒、麻、高危等药品的使用、保管和治理。9.放射人员职业道德标准是什么？答（I）准时开机接待患者，优先照看危重患者拍片，急诊床边拍片随叫随到，指导患者协作拍片时，动作轻柔，不增加患者的苦痛。（2）坚守岗位、不干私活、不讲忌语。（3）严格执行“三核对制度”，坚持集体读片会诊制，出示报告准时，运用医学术语准确。（4）疼惜仪器设备、严格操作规程、对患者及陪护人员实行必要的防护措施。（5）检查完毕，确认无误后告知患者取报告的时间和地点。1 0.医院治理人员职业道德标准是什么？答（I）大公无私

6、、严于律己，勇于创、效劳基层廉洁自律、不以权谋私，办事坚持原则，有开拓创观念，坚持为业务第一线效劳。（2）严格要求、以人为本，依法治理、以德服人爱岗敬业、求真务实，擅长听取和吸纳不同意见，做好部门间的协调和治理，坚持照章办事，不徇私情，坚持思想教育。（3）识贤任能、敢于负责，虚心慎重、平易近人作风深入，亲热联系群众，文明礼貌，以诚待人，不弄虚作假，敬重学问、敬重人才、勇于开展批判与自我批判。11.医院从业人员根本行为标准是什么？答：仪表端庄，举止文明。语言亲切，态度和气。主动效劳，热忱周到。一视同仁，诚信为重。诊疗严谨，操作标准。钻研业务，精益求精。廉洁自律，医风端正。关爱患者，呵护生命。12

7、.医师行为标准是什么？答：文明行医，救死扶伤，敬重生命，不得拒绝或拖延任何急救处置。(2)敬重患者被救治的权利，严格执行医疗机构感染把握任务，合理检查、用药、治疗，因病施治。严格执行诊疗操作标准和用药指南，不得隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及资料；不得多收、乱收和私自收取费用；不得违规使用毒麻类、精神药品和放射性药品。不得任凭扩大诊疗范围，不得过度医疗，不得误导或夸大病情。(3)遵守职业操守，廉洁从医，不得参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不得倒卖挂号，不得从患者身上非法谋利。13.护理人员行为标准是什么？答：严格执行 护士条例，遵守法律法规、规章制度和诊疗技术标准。(2)做好护理工

8、作，在执业活动中，觉察患者病情危急，应当马上通知医师；在紧急状况下为抢救垂危患者生命，应领先行实施必要的紧急抢救。(3)依 据 病历书写基标准要求，认真书写、治理护理病历，不得伪造、隐匿、修改、销毁护理病理数据。14.医技人员行为标准是什么？答：疼惜仪器设备，严格遵守操作规程。不得违反操作程序，不得谎报数据，不得伪造报告。(2)正确运用医学术语，保证报告结果的准确性。按时、准确出具检查、检验报告，急躁帮助患者查询结果。对结论有异议的报告要准时复查验证，并提示临床医师留意。(3)指导患者协作检查，对接触放射性物质的相关人员，做好必要的防护。在检查过程中留意保护患者的隐私。(4)合理采集、使用、保

9、护标本。15.药剂人员行为标准是什么？答：严 格 执 行 中华人民共和国药品治理法及相关法律法规，严格执行用药指南，不得私自销售和挪用药品。(2)不得私自修改处方。(3)严格执行药品数据的保密工作，不得泄露处方量等相关数据及资料。1 6.医院如何对医疗效劳标准实施监视？答1)医院行政领导班子负责本标准的贯彻实施。医院纠风部门和纪检监察部门帮助行政领导班子抓好本标准的落实，并负责对实施状况进展监视检查。医院从业人员实施和执行本标准的状况，应列入医师定期考核和医务人员医德考评的重要内容，作为职称晋升、评先评优的重要依据。医院从业人员违反本标准的，由医院视情节轻重，赐予批判教育、通报批判、取消当年评

10、优、评职资格或缓聘、解职待聘、直至解聘；医师、护士违反本标准的，依 据 中华人民共和国执业医师法、护士条例等有关法律法规，视情节轻重赐予警告、责令暂停执业活动，直至撤消执业证书；党员违反本标准的依据 中国共产党纪律处分条例赐予纪律处分。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。1 7 .公民道德根本标准是什么？答：公民道德建设实施纲要提出了“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”二十字的公民道德根本标准。1 8 .首问负责制根本要求是什么？答：主动问候、有问必答、急躁真诚、解答所难。1 9 .首问负责制具体内容是什么？答（1）工作人员接待病人就诊或遇病人询问时，要主动相迎，有问必答

11、。答复时应热忱、急躁，直至病人理解、满足为止。2）对病人所提问题，无论和本业务相关与否，每位工作人员都必需按要求进展解答：本职范围内的，必需负责解决；非本职范围的，也要主动帮助解决，说明途径和方法，并明确告之解决问题的部门及地点，为病人供给便利；遇老弱病残或有特别困难者，由导医或预检人员伴随，负责联系就诊部门，赐予优先照看。（3）工作人员接诊或遇病人询问时，要遵守医疗技术效劳标准和文明用语标准要求，不得有推诿、冷漠病人的行为。因在效劳过程中引起病人不满，造成病人意见或投诉者，按院精神文明综合目标考核和奖惩治理方法处理。2 0.我院员工日常礼仪标准是什么？答：仪表端庄、精神饱满。男士不蓄长发胡须

12、，女士工作时间不浓妆艳抹和佩戴首饰。穿着干净得体，不穿过于暴露的衣服。按需规定穿工作服、配证上岗。（3）留意自己的言行举止，日常接待自觉使用文明用语，礼貌待人，热忱效劳。不行为粗暴，大声喧哗。（4）拨打接听 应符合标准，语言亲切简练，答复准确，代转事项诚恳守信。准时参与会议。开会不迟到、不早退，不任凭交头接耳，不任凭 接 听，手机处于静音状态。（6）自觉养成乐观主开工作精神，工作团结协作，不推诿扯皮，遇到问题准时汇报，准时处理。2 1 .你知道全院卫生法律法规教育的内容吗？答：中华人民共和国献血法（主 席2 0 2 2）中华人民共和国执业医师法（主 席2 0 2 2）中华人民共和国侵权责任法（

13、主 席2 0 2 2）医疗事故处理条例（国务院2 0 2 2）处方治理方法（卫 生 部2 0 2 2）医疗机构临床用血治理方法（卫生部2 0 2 2）抗菌药物临床应用治理方法（卫 生 部2 0 2 2）2 2.这些法律法规的主要内容有：(1)医师必需得到卫生行政许可机构培训并且考核合格后才能取得麻醉药品和精神药品处方权。(2)医师执业必需具备二证：资格证和执业证。(3)医疗事故处理条例于2022年4月4日国务院令第351公布，该条例 自2022.9.1起正式实施。(4)医疗事故共分4个级别。医方担当的四种责任程度是：完全责任(100%)、主要责任(70%)、次要责任(30%)、稍微责任(10%

14、)。(5)病历属于法律文书，是医护人员依医疗职务行为形成的特别文件，具 有 法 律 性。(6)医疗事故鉴定由医学会组织，分为：一级鉴定、二级鉴定；必要时中华医学会可以组织疑难、简单并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。(7)原始病历分为客观病史资料和主观病史资料。一旦发生医疗纠纷，患方只能复印客观病史资料，主观病史资料封存，由医方保管。(8)因抢救急危患者，未能准时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加以注明。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历。(9)医疗机构及其医务人员应对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应担当法

15、律责任。(10)2022年7月我国公布并实施 中华人民共和国侵权责任法。医疗行为存在过失，不管是否造成损害后果，均要担当侵权责任。(11)患者有损害，因以下情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗标准的规定；隐匿或者拒绝供给与纠纷有关的病历资料；伪 造、篡改或者销毁病历资料。(12)医疗机构同一科室在12个月内发生两起以上“二级以上、责任程度为主要责任以上”的医疗事故或三起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的，由卫生行政部门责令该科室限期停业整顿直至撤消其诊疗科目。(13)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，赐予撤消执业

16、证书的行政惩罚。(14)对有以下情形之一并造成二级以上医疗事故的主要责任人，赐予撤消执业证书的行政惩罚：发错药，打错针，输错血，拍错片；错报或漏报关心检查结果；开错手术部位，将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；擅离职守；不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染爆发。(15)医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不符的医学证明文件。(16)医师应当使用经国家相关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。(17)医师开具处方和药师调剂处方应当遵循有效、经济、安全原则。(18)卫生行政部门和医院应当

17、对开具不合理处方的医师，实行教育培训、批判等措施；对于开具超常处方的医师依据 处方治理方法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参与培训。(19)药品不良反响是指合格药品，正常用法用量状况下消灭的与用药目的无关的或意外的有害反响。药品不良大事是治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生大事。(20)医务人员觉察可能与用药有关的严峻不良反响/大事，在做好观看与记录的同时一，应准时报告本机构药学部门和医疗治理部门。23.患者安全十大目标是什么？落实这些目标的制度有哪些？答：目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。查对制度、患者

18、身份识别制度和程序、殍术前患者确认制度目标二：严格执行在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。一 一 抢救危急重症患者口头医嘱执行制度及流程目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。查对制度、手术安全核查制度、手术前患者确认制度 手术部位识别标示制度目标四：严格执行手卫生标准，落实医院感染把握的根本要求。手卫生治理制度目标五：提高用药安全。一一各项合理用药制度和规定目标六：建 立 临 床 试 验 室“危急值”报告制度。一 一 临床检验危急值报告制度目标七：防范与削减患者跌倒大事发生。一 一 跌倒坠床治理制度 目标八：防范与削减患者压疮发生。一

19、一 压疮治理制度目标九：主 动 报 告 医 疗 安 全（不 良）大 事。一 一 过失事故登记、报告制度 医 疗 安 全 不 良）大事报告制度目标十：鼓舞患者参与医疗安全。医患沟通制度、患者知情同意制度、颤 情 度、手术安全核查制度、殍术前患者确认制度24.你知道有哪些医疗核心制度吗？答（1）首诊医师负责制度2 三级医师查房制度9 病 例 争 辩 制 度（疑难危重病例、死 亡 病 例）4 会诊制度6 重危病人抢救制度6 术前争辩制度0 医疗查对制度8 医师值班、交接班制度9 医疗技术准入制度。病历书写根本标准及治理制度。病历书写根本标准 临床用血审批制度S 手术分级治理制度4 过失事故登记、上报

20、制度$手术安全核查制度 分级护理制度。抗菌药物分级治理制度8 信息安全治理制度2 5.核心制度及其他医疗制度的重要内容有哪些？答 1)首诊医师负责制指 第1个接诊患者的科室、医师应对患者负责到底的制度，首诊医师对已接诊的患者，确不属于首诊科室诊治的患者，在需要会诊及转诊时的状况下，首诊医师应先写好病历、检查后再转到有关科室进展会诊及治疗。首诊医师对诊断未明的患者应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待诊断根本明确后转入有关科连续治疗。(2)三级查房制度要求：患者入院后，住院医师必需在2小时内进展一级查房。主治医师必需 在2 4小时内完成二级查房。主任/副主任医师必需在7 2小时

21、内进展三级查房。经三级查房后，如临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果良好，病情无反复，在以后住院期间可维持二级查房。住院医师查房的职责是对所管病床住院患者按时进展查房、巡诊，观看病情变化、检查和分析检验检查结果，征询患者意见，记录病程信息，汇报和请示上级医师。主治医师查房的职责是对本组患者进展系统查房和重点检查，听取下级医师的汇报，打算一般手术和必要的检查及治疗，检查下级医师病历书写质量及医嘱，订正其中的错误和不准确的记录，打算患者出院和转科。参与本组危重患者抢救和会诊。主 任（副主任）医师查房的职责是审查入院、重点病例的诊断、治疗打算，打算重大手术及特别检查及治疗，打算院内、外的会诊。抽查病

22、历和其他医疗文件书写质量。结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”把握状况。分析病例，介绍国内、外先进的理论及诊断、治疗方法。参与危重患者的抢救工作及科内突发大事的处理。听取医师、护士对医疗、护理的意见。（3）病例争辩制度（疑难病例、危重病例、死亡病例）对各类病例的争辩时限规定如下：疑难病例应在入院两周内进展争辩。危重病例应依据病情随时组织争辩。一般死亡病例，应在患者死亡后一周内进展争辩。特别及意外死亡病例，应准时组织争辩并限24小时内完成。做尸检的病例，应在病理报告做出后的一周内进展争辩。（4）会诊制度规定，科间一般会诊要求24-48小时内完成，急会诊要求应邀会诊科室接到急会诊通知后应由

23、当天具有资质医师前 往10分钟内到达申请科室，不得以任何理由延迟或拒绝。会诊时经治医师应伴随，并具体介绍病情。会诊后，经治医师应准时将会诊状况进展病程记录。（5）重危病人抢救制度，医师护士要亲热合作，口头医嘱护士应复述一遍，医师护士核对无误前方可执行。做好抢救记录，要求记录准时、准确、完整。抢救工作由当班最高级别医师主持，并应准时填写病情危重通知单，一式三份，一份交患者家属，一份贴在病历上，一份交医务处。严格执行交接班制度，必需坚持床边交班，做好病程记录，并扼要记入 交班本。（6）术前争辩制度规定，全部择期手术病例都需要进展术前争辩,争辩于术前预备根本完成时进展，必需在手术前完成。（7）医疗查

24、对制度的工作要求贯穿于整个医疗过程中。（8）值班、交接班制度要求，交接班记录的病例包括：入院的患者、危重患者、手术患者、特别患者。值班医师在遇有疑难问题时，应即时报告上级医师处理。各级医师在值班时必需坚守工作岗位，制止外出，杜绝离岗现象。如因抢救，急会诊等医疗工作需短暂离开者，应将去向告知其他值班医生或值班护士。（9）医疗技术准入制度重要内容有：医疗技术分为以下三类:探究使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的技术。限制度使用技术(高难、高技术)，指需要在限定范围和具备肯定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊

25、疗工程，具体是指在国内已开展且根本成熟或完全成熟的医疗技术。(1 0)病案治理制度规定，为遵守保护性医疗制度，医师查房时不应让患者翻阅病历。患者需要了解病情，应由床位医师或病房有关医师告之。未按规定办理借取或借阅手续者，任何人不得以任何理由或私自将病历带出病史室。调阅或查询病历人员只允许在病史室指定地点阅读，不得将病历携带出病史室。(1 1)病历复印规定，医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料称为“客观病历”，包括入院录、体温单、医嘱单、全部的化验单影像报告、手术及麻醉记录、护理记录、手术同意书、特别检查同意书、病理资料等。其余局部称为“主观病历”，必要时可以“封存”。(12)分级护理制度

26、规定，患者入院后由医师依据病情打算护理等级，下达医嘱。护士依据医嘱具体落实。护理依据患者病情需要，可分为四级：特别护理、I级护理、n级护理、ill级护理。(1 3)转院转科制度要求，转出医院负责患者转运期间的安全,并依据患者的病情，安排适合的医务人员负责对患者进展转院过程中的观看或监护，以及向患者转入承受医院的交班。(1 4)医患沟通制度要求，医患沟通应充分表达以患者为中心的效劳宗旨，敬重和维护患者的知情权、选择权和隐私权，敬重患者民族风俗习惯和宗教信仰，体恤患者的苦痛，怜悯患者的困难，急躁倾听患者的倾诉，使用标准的文明效劳用语。(1 5)保护性医疗和保护患者隐私制度强调，医院视患者安康信息为

27、保密信息，在医疗活动过程中应关心、疼惜、敬重患者，充分留意保护患者的隐私。履行告知义务时，应当避开对患者产生不利后果。(16)重点病例报告治理制度规定上报的病例为：疑难病例、危重病例、死亡病例、特别病例。(1 7)重大手术审批报告制度规定的上报范围为：拟开展的特别手 术(1 3类)、疑难危重患者的手术、手术分级治理制度分级名目规定的四级手术。(1 8)手术分级治理制度中四级手术分类如下：一级手术：指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术；二级手术：指有肯定风险、过程简单程度一般、有肯定技术难度的手术；三级手术：指风险较高、过程较简单、难度较大的手术；四级手术：指风险高、过程简单、难度大的重大手术。依据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。全部手术医师均应依法取得执业医师资格(1 9)单病种质量与临床路径治理制度要求，患者纳入临床路径治理必需做到：推断是否入组；开参加临床路径医嘱；发生变异或退出时在病程记录中说明缘由；患者满足度调查。(2 0)出院制度所规定的出院打算需包括：康复指导、用药建议、随访治理。