卫生行政许可申请书(通用版).pdf

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1、 新证新证 延续延续 变更变更 复核复核卫生行政许可文书卫生行政许可文书卫生行政许可申请书卫生行政许可申请书申请单位申请单位申请日期申请日期某某 某某 市市 卫卫 生生 局局 制制单位名称经营地址法定代表人/负责人联系人经济性质固定资产（万元)职工总数应培训人数建设项目集中空调通风系统联系电话联系电话经营类别使用面积应检人数合格人数原许可证号生活饮用水 新建 改建 扩建 有 无 集中式 二次许可项目：备注：申报材料及保密要求：申报材料及保密要求：编号材料名称页数1、法定代表人或负责人身份证复印件2、工商管理部门名称核准通知书或营业执照复印件3、房产证或租赁合同等经营场所合法使用证明4、原卫生行

2、政许可复印件5、从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明(复印件)6、建设项目设计卫生审查认可书；竣工验收认可书7、卫生管理制度（卫生管理、消毒保洁、采购索证制度必备）8、设施设备布局或工艺流程示意图9、基本卫生设施清单10、食（饮)具、卫生用具、水质检测等卫生检验报告书卫生行政部门依法要求提供的其他材料：备注：以上第号材料需保密。申请人承诺书申请人承诺书本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定.如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果.法定代表人/负责人/业主(签名)：申请单位（公章）年月日收到申请书日期：经办科室意见：年月

3、日 科室负责人：卫生监督人员：年月日卫生监督机构意见：有效期限自：年月日至年月日止。审核人：年月日年月日卫生行政部门意见：负责人：年月日备注：（审查发证科填写）发证日期：年月日证号：卫字第号申请书填写须知申请书填写须知1、本申请书由申请人如实填写后提交卫生行政部门或执行机构审核、存档。2、用钢笔填写，字迹要清晰、不得涂改、空格处填“无”或“/”.3、单位名称按工商部门核准的名称或原卫生行政许可名称(字号）填写。4、经济性质:分别填写国有、集体、有限责任公司、股份有限公司、个体、联营、股份、外商独资，中外合资、其它等。5、地址：应填写详细地址（不得使用简称）.6、应体检培训人数：按规定应当取得健康证和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、直接为顾客服务等人员.7、经营类别:分别为餐饮服务、公共场所、医疗机构、放射卫生等。8、许可项目：餐饮服务按特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆、小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店、食堂、集体用餐配送单位、其他填写;公共场所按湖北省界定的公共场所种类填写;其它行业按有关法律法规设定的许可项目填写.9、所有申报资料应用 A4 规格纸张打印(中文使用宋体 4 号字，英文使用 12 号字,标题使用小 2 号黑体字）。