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1、 劳动保障局医疗保险工作情况汇报范文劳动保障局医疗保险工作状况汇报 篇1 敬重的主任、各位副主任、各位委员: 在市委、政府的正确领导下,在市人大、政协的支持和监视下,在上级业务部门的详细指导下,我市医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和效劳醴陵经济进展这个大局,通过广阔劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作,保险掩盖范围不断扩大,制度运行根本平稳,基金收支平衡,造就了一支精干的医保专业队伍,参保人员根本医疗需求得到保障,医疗效劳竞争机制根本形成,得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面对各位领导作个汇报,请予审议,不妥之处,请大家批判指正。 一、根本状况 我市城镇职工根
2、本医疗保险自XX年7月启动以来,本着全面实行、稳步推动模式和标准运作原则,严格执行国家政策和上级有关文件精神,基金运行比拟平稳,保持了收支平衡、略有节余的良好势头。医疗保险启动初期,操作上主要是将机关事业单位,中心、省、市驻醴单位,自收自支单位中的大局部单位纳入保险范围。经过连续三年扩面,除局部乡镇卫生院外,已掩盖到市内全部机关事业单位,目前参保单位为387户,参保人数达28971人。三年多来,根本医疗保险基金应征6442万元,实际征收到位6300万元,征缴率为98%。启动根本医疗保险至今,已累计为6036人次住院报销医药费2112万元,年平均住院率10.5%,个人帐户支出1500万元,特别门
3、诊报账支出225万元,历年累计统筹基金滚存结余1191万元。离休人员及二乙以上革命伤残军人(这一工程单列),实行医疗统筹结算方法,由定点医院归口治理(醴劳字XX2号文件)。我市现有离休人员和二乙以上革命伤残军人563人。XX年起调整为按8000元/人收取医疗统筹金,全年应收基金450.4万元,从上半年运行状况来看,估量全年需支出530万元左右,因此离休医疗统筹金存在肯定资金缺口,但相对去年来说,亏损要少一些,可根本上到达预期目的。 二、主要做法 医疗保险属于社会保险,因此有别于商业保险。为使这一涉及面广、政策性强的工作得以顺当开展和稳步推动,我市XX年10月成立特地的工作机构,工作上以强化基金
4、征缴,加强基金治理,提升效劳质量为手段,确保了基金的征缴有力、使用得当和安全运行。 (一)强化基金征缴,确保应保尽保、应收尽收。 XX年7月,市人民政府制订并公布了城镇职工医疗保险试行方法和实施细则,明确了医疗保险的范围,根据属地治理原则,要求驻市全部用人单位参与医保。从执行以来的总体状况看,根本做到了按文件规定应保尽保。基金征缴主要由参保单位依照社会保险费征缴暂行条例的规定,托付参保单位开户银行代扣,或直接向医保经办机构缴纳,通过强有力的监管和准时催缴,征缴率始终处于较高水平。 1、严格实行目标考核。近年来,政府每年都将医保工作列入重要议事日程,从政策上扶持,工作上指导,思想上把“吃药”放在
5、与“吃饭”同等重要的地位。首先是坚持目标责任治理不动摇。在细心制定详细实施方案和考核方法、确定工作目标、分解工作任务、签订工作责任书的根底上,建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作机制,将其纳入对市直各单位和乡镇街道领导班子绩效考核的主要内容。屡次召开业务培训、业务工作会议和推动工作会议,分析形势,讨论问题,指出解决的方法和措施。其次,工商、税务、劳动保障等部门加大了联合执法力度,在扩面工作上统一熟悉,协调全都,形成合力,对不愿参保的企业加大行政干预力度,责令限期参保,同时在评先、创优、税收优待等方面进展直接挂钩。对未完成任务的单位实行一票拒绝。由于目标责任明确,措施到位,每年都超额完成了上级
6、下达的目标任务。 2、切实加强政策宣传。医保工作在我市起步相对较晚,为了营造良好的舆论气氛,使政策广泛深入人心,我市从四个方面加强政策宣传力度。一是在电视台开拓了宣传专栏,对医疗保险政策进展了为期两个月的系列宣传报道;二是结合劳动保障的维权执法积极开展“宣传周”、“宣传月”等活动进展集中宣传,累计发放各类宣传资料18000多份;三是充分利用会议、简报、座谈、接待、街头询问等方式,向参保人员进展重点宣传;四是组织定点医院、定点药店人员,上街设立宣传询问台、宣传栏、发放资料、免费义诊等形式,向市民进展广泛宣传。 3、不断加大征缴力度。“以收定支,略有节余;上月预缴,下月支付”是医保基金的运作原则,
7、假如基金不能准时足额征缴到位,保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴,国家实行强制征缴方法。我市也建立了政府牵头、人大督办、部门协作的三级联动基金征缴机制。对不启动医疗保险的财政拨款单位,实行会计核算中心不予报销医疗费用,对不扣缴的单位对单位主要负责人按规定进展惩罚,对有钱不缴和欠费严峻的单位,一经查实,财政部门只发给80的工资,扣除20的工资用于补缴保险费。对其他企事业单位,要求工商、税务、公安等部门办理有关证照年检时,必需查验缴纳保险费凭证;审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优先扣缴保险费等。同时,为解决企业参保和基金征缴问题,市医保经办机构深入企业,通过与企业负责人对话、宣讲政策
8、和法律法规,使企业熟悉到参保符合企业进展的长远利益,从而增加了参保的主动性。 (二)强化基金监管,确保实事办实、好事办好。 为参保人供应效劳的定点医疗效劳机构,是联系参保人员和保险经办机关的纽带,也是保险基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门,因此,“两定”治理也是医保经办机构工作的”重点和难点。目前,我市已有8家医院和24家定点药店获得定点资质。为确保医疗保险根据政策执行到位,市医保经办机构特地配备了两名医药专业技术人员,特地负责对定点医院、定点药店进展检查,并重点抓好了保险经办机构的治理。 1、严把“三关”,加强对定点医院的治理。在基金使用过程中,支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大局
9、部,因此,对定点医院的监管自然是监管工作的重中之重。我市的主要做法是全程监管,把好三关。 一是把好住院病人关,杜绝冒名住院。一方面,在定点医疗机构中推广试行根本医疗保险诊疗常规,准时抽查住院病历、门诊处方、发票、购药明细单等,加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的治理力度。另一方面,对参保人住院,市医保经办机构明确要求定点医院医保科、护士站工作人员,对病人住院状况进展逐一核查,如发觉有冒名顶替住院现象,必需准时报告,否则将对医院予以重罚,直至取消其定点资格。到目前为止,尚未发觉冒名顶替住院状况,也未接到有关投诉。 二是把好住院病种关,防止基金流失。市医疗保险经办机构严
10、格执行株洲市根本医疗保险住院病种名目,并要求定点医院把住初审关,确保基金使用得当不流失。通过稽查,到目前为止,共有31例医保住院病人,不属医保经办机构支付医疗费用范围,防止了基金不应有的流失。如XX年2月27日,自来水公司女职工张某,在去公司上零点班时不慎跌倒,当即感到腹部、右胸及右肩痛苦,家人将其抱回家后消失呕吐,随即送湘东医院门诊就诊,门诊以“腹部外伤”收住医院,入院后次日行上腹部CT检查,确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。这是一起明显的工伤事故,而该单位也没有开展工伤保险,医保经办机构随即做出不予报销医保费用的处理打算。 三是把好“三大名目”执行关,严防基金铺张。对定点医院“三大名目”的执
11、行状况,市医保经办机构实行定期或不定期的形式进展重点稽查,两名专职医审人员,每天都要深入医院检查一次。稽查内容主要是有无小病大养、挂床住院;是否落实一日清单制度状况;医生用药是否遵循安全、经济、有效原则,病人出院带药是否超标;医生是否把好特检、特治和转诊转院初审关。稽查方式除实行直接询问病人或家属、实地查看、检查在架病历、调阅归档病历外,还充分利用网络系统对住院病人医疗费用进展适时、动态监控,严格审核。三年多来共稽查5000多人次,共拒付不合理费用45万元。XX年4月,在对中医院进展一次突击稽查时,查出不合理费用(包括药品使用不合理、诊断、检查无医嘱记录等)4万多元,当即对此予以拒付。此外,今
12、年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门,每月对各定点医院进展一次集中审核,保障了医保基金合理、正常支出。 2、坚持“三个到位”,加强对定点药店的治理。 对医保定点药店的治理,我市推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的治理机制,从审批、治理、考核等方面实行全方位审查监视,收到了比拟好的效果。 一是坚持审批到位,严格实行准入制度。在充分考虑合理布局、效劳质量、效劳水公平因素和进展总量掌握的根底上,实行严格的市场竞争准入制度,由市医保经办机构会同财政、工商、卫生、药监、物价、质监等部门进展综合审查,确定定点单位。同时放开了定点药店的竞争门槛,让民营平价药店跻身定点范围,目前,我市24家获得定点药店资质
13、的单位有民营药店22家。民营平价药店的参加,既降低了药价,节省了医保基金,也减轻了参保患者的负担,还有效打击了医药行业的不正之风。 二是坚持治理到位,严格标准售药行为。医保经办机构从加强对医保定点效劳机构的治理入手,对定点药店提出指标治理要求,要求必需严格执行定点药店标准治理标准和根本医疗保险药品名目两个标准性文件,24家定点药店都建立了健全的药品质量保证制度,根本医疗保险名目药品配备率都在80以上,销售处方药品根本上都严格根据审方、配方、复核程序配药,从而很好地掌握了参保人员的个人负担率。通过检查,到目前为止,定点药店操作流程标准,效劳质量不断提高,也没有发觉以药换物、以药换药现象。 三是坚
14、持考核到位,严格执行目标治理。本着合理性、可操作性原则,我市在医保启动初就制订了定点药店目标考核细则,对治理职责、药品质量、销售效劳等方面作出了相应的要求。几年来,通过建立日常检查和专项考核相结合的考核机制和实行资格年审制度,确保了治理目标的实现。日常检查主要从检查药店的售药处方入手,注意合理用药、合理售药和合理收费,重点查看药品质量、执业药师是否在岗、处方是否留有存根和效劳态度等;专项考核主要是每季末进展例行检查,对药价和经营的合理性进展监管,对效劳水平、效劳质量等方面进展综合测评,结果与年末考核挂钩,作为是否续签协议的重要依据。 3、突出“三化”,加强对经办人员的治理。 培育一支政治强、素
15、养高、作风硬的队伍是加强医保经办机构效能建立的必定要求,也是不断推动医保事业进展,确保基金治理标准的前提和根本保证。为提高队伍素养和工作效率,市医保机构以争创“三优效劳窗口”为载体,以落实“三化”为突破口,在广阔工作人员中开展讲政治大局、讲集体荣誉、树整体形象活动,引导他们过好权力关、利益关、荣誉关,不断提高了工作人员的整体素养和效劳水平。 工作制度化,做到有章可循。近年来,医保经办机构出台实施了内掌握度。内掌握度包括绩效考核制度、股室岗位责任制、医保审核和结算治理制度、责任追究制、医保审批治理制度以及定点医院、定点药店、特别门诊、转诊转院、异地择医、特检特治的审批治理制度、医疗保险办事程序等
16、十三项。通过建立健全规章制度,标准业务流程,强化权力制约,确保了各项工作有章可循,稳步推动。 办事公开化,承受群众监视。在工作过程中,经办机构把全部的政策法规和办事程序公布上墙,极大地便利了广阔参保人员,也有利于广阔群众和参保人进展监视。还积极推行首问责任制,要求全部工作人员对参保人的询问,做到有问必答、有问能答,答复精确、易懂。在工作台还设立了意见簿和局长信箱,积极接受有益建议,恳切承受监视,准时改良工作。在去年年终社会满足度测评时,劳动保障工作群众满足率位居全市首位。 效劳人性化,提高效劳水平。医保日常工作主要是为参保人效劳,经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念,把供应优质效劳贯穿
17、于工作的始终,不断改善效劳态度,提倡微笑效劳,使用文明用语,做到礼貌待人,开展了创三优文明效劳示范窗口活动和“一个党员、一面旗帜”活动,做到了以参保人为中心,以高标准的办事效率和全方位的优质效劳为核心,最终到达参保人、参保单位和社会三方面满足。XX年,包括医保在内的保险效劳窗口,被评为全省“三优效劳示范窗口”。 (三)强化政策到位,确保政策兑现、待遇落实。 为切实减轻参保人员住院医疗个人负担,提高参保人员待遇,我市屡次调整医疗保险政策,提高报销比例,XX年下发了醴劳字XX02号文件,降低了住院的起付标准费,提高了床位费的支付标准;紧接着又先后下发了醴劳字XX37号、醴劳社字XX12号、醴劳社字
18、XX5号和醴劳社字XX19号四个文件,一是对特别门诊的起付线予以了降低;二是推出了单病种实行费用包干的结算,已有160多人受益;三是降低了住院起付标准和市外转诊转院、异地择医先行自付比例;四是提高特别门诊、住院报销比例。并将根本医疗保险统筹基金最高支付限额由最初的2.5万元提高到6万元。1万元段以上在职、退休报销比例均为95%。通过这些政策的调整,住院报销比例总体上到达了73%(费用越高者越受益)。 为表达以人为本,关爱参保者的宗旨,真正使基金发挥应有作用,市医保经办机构还仔细审核参保住院对象应享受费用的兑付,有效防止了错漏状况的发生。XX年2月17日,石亭镇联校教师郭某在自家板梯间摔倒,致左
19、股骨骨折,被送湘东医院住院治疗,家属持相关证件到该院医保科录入微机时,该院告之外伤所致骨折一般不属于医保报销范围,如确属疾病所致,需医保经办机构确认。接到医保科报告后,经办机构医审人员调阅了病人住院病历和询问病者,发觉既往有眩晕症、失眠、贫血病症,3月30日上午(当时病人已出院),医审人员与执法大队人员一同前往联校、学校调查核实,确定无第三方责任,依据有关文件,作出予以报销打算,有力维护了参保人的正值权益。 三、存在的问题和今后的准备 医疗保险制度改革已经进入一个新的时期,改革的目标也更加明朗:一是要表达社会公正,使更多的人能够参保并享受到相应的保障;二是要使制度运行更加稳健和可持续进展;三是
20、要使保险社会化治理效劳体系能够得到不断完善;四是要让制度更具开放性、兼容性。我市医疗保险工作在充分确定成绩的同时,也面临四大突出冲突。 一是传统产业不优制约了保险扩面。我市陶瓷花炮两大传统产业都属于劳动密集型产业,科技含量不高,而劳动力本钱相对较高,绝大多数企业利润空间相对较小,假设根据政策全部强制纳入保险,势必给企业造成极大压力,局部企业可能根本无法承受,将面临无法正常运转。如不能有效转变这种局面,保险扩面将很难逾越这道门槛,至少会造成扩面步履放慢。 二是财政资金缺乏限制了政策落实。依据株洲市政府XX82号文件株洲市国家公务员医疗补助暂行规定,我市在实行根本医疗保险的同时,要建立公务员医疗补
21、助资金及实行五年的过渡性医保个人帐户的补助,这两项资金市财政每年需安排预算1760万元1990万元(按人平5%-7%补助,每年铺一个月的个人帐户资金1000元/人)。但由于我市财政资金有限,预算没有作出安排,因此,我市公务员上述两项补助均未享受。为解决改制企业职工根本医疗保险,我市已制定了改制企业职工医疗统筹方法(试行)草案,初步估算这一块财政又要每年注入资金700万元左右。同时国家劳动和社会保障部早就提出了将城市居民纳入医保范围,省内不少县市已经开头执行,我市一旦执行起来,最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。 三是根底配置不齐束缚了治理到位。我市医保经办机构人员力气薄弱,目前只有8个人,
22、在株洲市五个县市中,人数是最少的。而要担当繁重的业务工作,其中涉及资金几千万、参保人群5万多的数据,每月应付几百人的结算,同时还要对医院结算审核,催收基金,几乎每一个工作人员都要担当多项工作。假如城市居民医疗保险开展起来,又是几万到上十万的人员参保,其工作量可想而知的。特殊是工伤保险工作,面对全市近千家企业,上十万参保人员,又缺乏必备的交通等工具,如一旦工伤事故发生就必需准时赶到现场,因此,对工伤保险实行单列,增设特地机构,增加人员编制已势在必行,刻不容缓。 四是医疗体制缺位减弱了作用发挥。医疗机构公益职能淡化,趋利行为严峻,唯利是图,“看病贵”就如高房价、上学贵一样,年年讲、年年涨。定点医院
23、、定点药店往往从自身的经济利益动身,在医疗检查、用药、收费方面,存在着诸多的不标准行为,药品价格虚高仍旧存在,不正之风未能准时订正,极大地抬高了医疗本钱。如头孢曲松钠注射剂进价每瓶5.7元,销价每瓶却高达38.1元,进销差率达568。参保职工也盼望医疗费用少自付、多报销。几方面因素共同作用,导致医药费用增长过快,医保基金负担加重,无形中减弱了基金作用的合理和高效发挥。 医保工作任务荣耀而又艰难,为努力实现我市医保制度的稳健运行和可持续进展,今后还要进一步理清思路、完善政策、加强领导、强化措施,争取取得新的更大的成绩. 劳动保障局医疗保险工作状况汇报 篇2 近年来,我县城镇职工、城镇居民医疗保险
24、进展较快,运行良好,但也存在一些问题: 一、存在的问题 1、医保制度执行不严,定点医疗机构的医疗效劳行为不够标准。局部定点医疗机构受经济利益驱使,鼓舞或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩,造成医务人员降低入院标准。同时,存在医疗扩张性消费状况,例如超常使用各种检查手段、珍贵药品和医用材料,随便开与病情不相关的药和检查等现象。 2、信息化治理水平较低,经办机构对定点医院的监视治理缺乏力度。虽然一些定点医院对医疗保险计算机信息网络治理也有投入,但信息实时上传系统等建立仍不尽人意;受现行客观条件影响,违规本钱低,对医院违规或医生违规惩罚难于执行,惩罚的效果也不如人意。 3、各定点医疗机
25、构虽然成立了医保办事机构或有专人负责医保业务,但大多数医保办的职能仅局限于同医保经办机构的结算业务往来,未能有效发挥培训、协调、监视、治理作用。 二、措施 一是增加内部掌握 1、对单位内部机构合理设置岗位,明确工作职责,建立岗位之间监视制约机制,加强对基金收、缴、拨、存、支等主要环节的监视掌握。根据单位领导分工和业务科室职能划分,根据“谁主管谁负责”的原则,实行责任追究制。 2、严格执行“收支两条线治理”制度,坚决实行“专款、专用、专户专账治理”,标准基金运行。 二是强化外部监视 1、网上监控掌握。医务监视股对医院、药店的结算状况,通过网上进展审核。一经发觉问题,马上将上传数据退回,重新核算。 2、现场监视掌握。定期或不定期对定点医疗机构进展突击检查,发觉挂床等违规现象,马上核实,进展处理。 3、病例查阅掌握。组织专人对各定点医院的病历每月进展不低于10%的抽查,发觉问题病历,根据有关规定进展处理。 4、协议掌握。通过与定点医疗机构和药店签订定点机构定点效劳协议,标准定点医疗机构和药店的效劳行为。对于违反协议治理规定的,赐予相应的处理。 5、建立部门联动机制。充分发挥纪检监察、卫生、人社、药监、财政、审计、新闻媒体等部门的职能作用,在干部考评任用、工资绩效挂钩、职称评聘等方面的主动作为,共同发力推动医疗卫生体制、机制的良性运行。 【劳动保障局医疗保险工作状况汇报范文】
限制150内