护理病历支气管扩张(范文).pdf

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1、护理病历病历名称：医院：科室：姓名：支气管扩张的护理四川省人民医院四川省医学科学院暨入院评估单姓名：尚某性别：男年龄：47岁职业：工人民族：汉床号：22婚姻：已婚住址：住院号：文化程度：可靠程度：可靠入院日期：2019年01月17日15时记录日期：2019年01月17日17时主诉：反复咯血5天现病史：5天前患者受凉后出现反复咳嗽、咳血，为鲜红色鲜血，量约70-SOml次，4-6次天，不伴畏寒、寒战、发热、气紧、胸痛、咳嗽、潮热、盗汗、消瘦、胸闷、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等不适，千当地医院住院治疗，查胸部CT提示双肺多叶段见斑片模糊影及斑片状稍高密度影，诊断”1肺部感染2咳血待查”并予以“头

2、袍噢肪钠抗改染、氨甲环酸血凝酶止血”等治疗后无明显缓解，建议患者转院治疗，逐以“咯血待诊“收入。患病以来，患者精神、食欲、睡眠可，小便无异常，近3天未解大便，体重无明显减轻。既往史：既往体质一般；否认“高血压病，糖尿病及心、脑、血管、肺、肾、肝”等重要器官疾病史，否认肝炎，结核，伤寒”等传染病史，有手术史1年前因外伤致“右侧踝关节骨折”并行手术治疗，1月前行“内固定取出术”；否认输血史；否认药物食物过敏史；否认中毒史。个人史：出生并生长千四川，生活习惯良好。无长期疫区居住史，无不良嗜好，无长期毒物接触史，无长期服药史，无重大精神创伤史；有吸烟、饮酒史：吸烟30年，20支天，饮酒史30年，100

3、g天；生活、饮食规律，无俏食、挑食等不良嗜好，无不洁性生活史。婚姻史：适龄结婚，生育一子爱人及儿子体健，家庭关系和睦家族史：父母体健，否认家族性、遗传性疾病及类似病史。查体：体温36C脉搏79次分呼吸20次分血压104/68mmHg身高181cm体重70kg一般情况：发育正常，体型均匀，营养良好，急性病面容，表情自如，步态正常，体位自动，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜：颜色：正常湿度：正常弹性：正常完整性：完整皮疹：无皮下出血：无蜘蛛恁：无肝掌：无毛发：正常压疮：无水肿：无猪痒：无淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大头部及其器官：头颅外形：正常眼外观：正常结膜：正常巩膜：正常瞳孔：正常（左3mm右3mm

4、)对光反射：灵敏角膜：正常透明耳廓外形：正常听力粗试：正常妗部外观：正常昴中隔：正常鼻出血：无牙齿情况：正常口唇：红润口唇粘膜正常扁桃体：无肿大咽部粘膜：正常颈部：颈强直：无颈静脉：正常气管：居中肝颈静脉反流征：阴性胸、肺部：呼吸方式：自主呼吸呼吸节律：规则呼吸困难有呼吸音：双肺呼吸音粗胸廓外形：正常嘐音：未闻及胸壁压痛：无肋间隙：正常心部：心前区：无隆起心尖搏动位于：左侧颅骨中线第五肋间强度：正常心率：79次分心律：齐第一心音：正常第二心音：正常病理性杂音：未闻及心包摩擦音：未闻其它：无腹部：外形：正常腹肌紧张：柔软反跳痛：无压痛：无肝肿大：无肠鸣音：正常移动性浊音：阴性肠鸣音：正常肛门直肠

5、：未查生殖器官：未查脊柱、四肢及其关节：脊柱：正常活动度：正常四肢：活动正常下肢静脉曲张：无下肢水肿：无关节红肿：无关节压痛：无神经系统：皮肤感觉：正常四肢肌力：五极肌张力：正常病理反射：无脑膜刺激征：阴性左膝键反射：正常右膝腿反射：正常其他：无专科情况：口唇无发组，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，双下肢无水肿，无忤状指。辅助检查：白细胞3.47X 109/L，血红蛋白114g/L，血脂及脂蛋白试验：总胆固醇3.34mmol/L,体液免疫：补体30.668g/L,抗结核杆菌IgG抗体：阴性()，抗梅毒螺旋体抗体阳性（），胸部CT:1右肺上叶前段壁稍增厚、管腔扩张，双肺多叶

6、段散在磨玻璃影、浅淡片絮影。2气管、支气管通畅。3纵脱未见增大淋巴结。护理记划单科室：呼吸科姓名：床号：住院号：日期时间护理相关预期目标护理措施签名停止曰诊断依据期、时问题间2019-15:30 清理与痰液能够有效(1)休息和环境：保持病房2019-1-17 呼吸黏稠，地咳嗽，空气流通，温度18-20C，湿1-24 道无分泌物排出痰度50%-60%，防止交叉感染。9:00 效增多，液。(2)补充水分：鼓励病人每无力咳天饮水2500-3000ml，补充丢嗽有关失的水分，稀释痰液。(3)指导病人进行有效咳嗽，指导家属协助叩背，利千痰液排出。(4)观察病人咳嗽情况、痰液性状及量。2019-15:30

7、 气体与肺部病人呼吸(1)氧疗护理：给予鼻导管2019-1-17 交换及支气困难缓吸氧，吸氧流量为3L/min。1-24 受损管感染解，能进(2)环境与体位：提供安9:00 致分泌行有效呼静、舒适、温湿度适宜的环物溜吸境，保持室内清洁，空气流留，引通，病室不宜摆放花草，避流不免使用皮毛、羽绒或蚕丝织畅，引物，协助病员半卧位休息。起通气(3)饮食指导：饮食应清障碍有淡、易消化，避免进食硬、关。冷、油煎、辛辣食物。戒烟、戒酒。避免食用诱发哮喘发作的食物。签名2019-15:30 潜在与大咯无病发症(1)输入卡络磺钠60mgqd 2019-1-17 并发血致气出现，一静滴，0.9%NS500ml垂体

8、后1-24 症：道阻塞旦出现能叶素6u静滴50ml/h,0.9%NS9:00 窒息有关及时发现10ml邦亭IKUbid静推止并处理血治疗。(2)以静卧为主，减少不必要的搬动。定期测量生命体征，观察病人有无胸闷、烦躁不安、气急、面色苍白、口唇发组、大汗淋漓等窒息前症状，发现窒息先兆，立即告知医生并配合处理，床旁备吸痰器。(3)少量咯血时嘱病人将痰或血块尽量咯出，轻轻呼吸，不可屏气；保持大便通畅。2019-15:30 营养低千机纳差、营(1)高热量、易消化食物，2019-1-17 失调体需要养不良有多食用温凉流质饮食，多食1-24 量一定改善富含纤维素食物，9:00(2)养成良好的饮食习惯。(3)

9、少食多餐2019-15:30 焦虑病人首患者对医(1)介绍病房及周围环境，2019-1-17 次入院院环境有介绍其所患疾病的基本情况1-22 并缺乏所了解，及治疗和，以减轻病人的心10:00 对疾病对所患疾理负担的了解病有所了(2)加强心理护理，耐心倾解，并能听病人的诉说，对各种疑虑积极配合给予合理有效的答复治疗2019-15:30 知识缺乏该能够正确(1)指导病人增加对哮喘的2019 1-17 缺乏疾病的掌握该疾激发因素、发病机制、控制1-21 相关知病知识，目的和效果的认识以提高病15:00 1、口预防发生人在治疗中的依从性。(2)通过教育病人懂得哮喘虽不能彻底治愈但只要坚持充分的正规治疗

10、，完全可以有效地控制哮喘的发作。护理记录单科室：呼吸科姓名：床号：住院号：日期时间体脉呼血压立思、i、1口 SP02 病情观察及措施护、血、曰搏吸1nmHg%士o c 次次佥K七/名分分2019-15:30 36.2 76 20 104/68 清楚病员步入病房，自诉咯血，未诉咳嗽、咳痰，l17 胸闷、心累、气紧不适；Beaden评估21分；Morse评估20分；Brathel评估90分；导管滑脱风险评估：2分；早期预警：1分；VTE评分：0分；出血风险：高危；给予指导：l给予病危护理，指导病员发生咯血时勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活动，避免情绪过

11、激。2给予入院宣教，指导病员使用呼叫器。3.告知病防跌倒、压疮宣教。4指导病员低盐低脂清淡饮食。5协助完善相关检查。2019-16:20 遵医嘱给予输入0.9%NS100ml洛叶60mgl17 ivgtt,0.9%NS500ml垂体后叶注射液6uivgtt,0.9%NS10ml邦亭luiv,止血治疗。2019-19:20 72 20 108/50 清楚病员喉部痒感，咳出鲜血带痰约50ml,告1-17 知医生，嘱病员卧床休息，减少活动。2019-21:05 77 20 114/68 清楚病员再次咳出鲜血带痰约80ml,告知医生l17 查希病员，遵医嘱予以0.9%NS10ml邦亭lu止血。2019

12、-23:00 36.5 83 21 103/62 清楚病员安静卧床休息，未见咯血，指导病员避1-17 免剧烈活动，勿紧张，吸氧3L分，床栏保护。2019-03:00 76 20 101/62 清楚病员自主卧位休息，未诉咯血，给予继续观1-18 察及心理护理。2019-07:00 36.4 83 20 99/65 清楚病员今晨未诉咯血不适，持续吸氧3L分，l18 给予晨问护理。2019-09:00 36.5 84 20 101/66 清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml洛叶1-18 60mg ivgtt,0.9%NS500ml垂体后叶注射液6u ivgtt,0.9%NS10ml邦亭lui

13、v,止血治疗。2019-11:00 36.6 80 20 102/60 清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，未诉1-18 胸闷气紧不适，输液通畅，双侧床栏保护。2019-15:00 36.5 78 20 106/68 清楚病员卧床休息，咳嗽咳痰，痰中带血约3ml,l18 告知医生。2019-17:00 80 20 100/62 清楚病员暂未见咯血，给予继续观察，吸氧3L/l18 分，床栏保护。2019-19:30 36.5 76 19 107/64 清楚遵医嘱临时输入0.9%NS500ml垂体后叶注l18 射液6uivgtt,液体以50ml/h缓慢输入。2019-23:00 36.2 65

14、20 102/51 清楚病员安静卧床休息，暂未见咯血，液体输入1-18 顺利，未诉不适。2019 09:00 57 20 100/57 清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml洛叶1-19 60mg ivgtt,0.9%NS500ml垂体后叶注射液6u ivgtt,0.9%NS10ml邦亭luiv,止血治疗。2Ol9-15:00 70 20 98/52 清楚病员卧床休息，痰中带血，未见咯血，主病1-19 员进食温凉软质饮食，勿剧烈活动，床栏保护。2019-23:00 36.3 67 19 101/62 清楚病员安静休息，暂未见咯血，继续观察，床l-l9 栏保护。2019 09:00 66

15、19 96/60 清楚遵医嘱继续给予输入0.9%NS100ml洛叶l-20 60mg i vgtt,0.9%NS500ml垂体后叶注射液6u ivgtt,0.9%NS10ml邦亭luiv,止血治疗。2019-15:00 36.1 54 20 100/62 清楚病员安静休息，未见咯血，间断吸氧3L分，l20 床栏保护。2019-22:00 63 20 95/55 清楚病员安静休息，未见咯血，指导翻身，吸氧1-20 3L分，床栏保护。2019-10:10 57 20 95/55 清楚遵医嘱停止病危，病员诉今晨痰中带血，未1-21 见咯鲜血，评分情况：braden评分21分，morse评分35分，b

16、arthel评分90分，导管滑脱评估2分，早起预警评分1分，疼痛评分0分，VTE:0分，出血风险：非高危，给予宣教：l指导病员发生咯血时勿屏气，勿吞咽，头偏一侧，告知医护人员，勿紧张、恐惧，保持大便通畅，避免剧烈活动，避免情绪过激。2给予注意防寒保暖，避免感冒。3告知病防跌倒、压疮宣教。4指导病员低盐低脂清淡饮食，避免油肌。5继续观察咯血情况。2019-09:00 36.3 78 19 109/69 清楚病员床旁休息，诉今晨痰中带少量血丝，未l22 诉胸闷气急不适，间断吸氧3L分。2019-09:30 36.4 69 20 109/62 清楚病员自主卧位休息，未诉痰中带血及咯血，1-23 吸氧

17、3L分，床栏保护。2019 09:03 36.5 78 20 113/68 清楚病员今日出院，未诉痰中带血及咯血，未诉1-24 心累，气紧，Braden评估23分；Morse评估15分，Brathel评分100分，早期预警评分1分，导管风险评估0分，VTE:0分，出血风险评估：非高危。给予出院宣教：1.遵医嘱按时服药，避免漏服。2避免去人群密集的地方，保护，避免感冒。3避免剧烈活动，避免情绪过激。4饮食清淡，低盐低脂饮食。5宣教病员戒烟，戒酒。6.定时复查，随访。出院小结科室：呼吸科姓名：床号：住院号：入院日期：2019年01月17日出院日期：2019年l月24日住院天数：8天出院诊断：l.支

18、气管扩张伴咯血2肺气肿3.肺大泡4双肺结节5脂肪肝治疗结果：好转出院宜教：(1)少到公共场所。注意保温，随时添加衣物，防止感冒。注意通风，保持室内的空气新鲜。(2)防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。可做一些适当的体育活动，增强体质及抗病能力。(3)如出现呼吸道感染，应早期诊断、早期治疗、及时用药。(4)注意饮食调节，忌辛辣、过咸，禁食过热、过硬、油炸食品，尽量吃一些温凉、高营养的食品。(5)改掉自身不良习惯，尽量不吸烟、饮酒（尤其烈性烟酒），不去人多及有人吸烟的地方，防止引起咳嗽，吃饭不说话防止异物进入气管。(6)消除痰液，强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，长期坚持，一控制病情的发展。(7)保持心情愉快，参加适址的文体活动。护士签名：年月日