港口经营企业资质核查危险货物港口作业企业经营资质核验报告书.pdf

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1、港口经营企业资质核查危险货物港口作业企业经营资质核验报告书填 报 单 位 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _填报日期 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _舟山市港航管理局制序号企业类别确认1码头及其他港口设施服务经营口2港口旅客运输服务经营 口3（1）货物装卸（液货危险品1包装危险品口 普货口 石料口车辆滚装 集装箱、堆放、折拼箱 口 ）（2）仓 储（液货危险品口包装危险品口 普货口 石料口车辆滚装口 集装箱、堆放、折拼箱 口 ）4港口拖轮、驳运服务经营（顶拖、拖带口 港内驳运口）

2、5为船舶提供岸电服务经营 口6为船舶提供淡水服务经营（码头 口、锚地口）7为船舶提供物料供应服务经营口8为船舶提供船员接送服务经营口9为船舶提供污染物（船舶生活垃圾除外）接收服务经营口10为船舶提供生活垃圾接收服务经营 口11为船舶提供围油栏供应服务经营口12港口设施、设备和港口机械的租赁服务经营 口13港口设施、设备和机械的维修服务经营 口说明：港口经营企业应根据经营范围来确定本企业所属类别确认，同时选择在“口 ”内打“M。港口企业核查、核验内容企业经营类别:企业名称法定代表人（负责人）联系电话联系人联系电话办公地址作业场所港口经营许可证危险货物港口作业认可证港口经营范围危险货物港口作业范围

3、企业生产经营情况固定资产（总值）上年营收利润上缴税收上年投资金额企业总人数港口吞吐量企业持证（照）情 况港口经营许可证是否在有效期内危险货物港口作业认可证是否在有效期内工商营业执照是否载明港口经营许可范围检验检疫部门核发卫生许可证涉外企业是否具有港口设施保安符合证书消防部门（备案）核准意见环保部门核准意见安全评价报告是否在有效期内企业持证人员情况企业主要负责人安全培训资格证书企业分管副总安全培训资格证书企业分管副总管理层交通运输部危规培训资格证书企业专（兼）职安全管理人员若干名危规培训现场管理人员若干名危规现场作业人员上岗培训情况公司机务管理人员证书公司海务管理人员证书企业持证人员情况环境工程

4、专职管理人员（任命文件）港作船舶船员证书若干名测氧测爆人员资格证书2人以上装卸机械特种作业人员资格证书若干电工人员资格证书2人以上危险品申报人员资格证书2人六级英语证书2人以上档案制度规程预案基本情况港口经营企业资质档案是否建立各项安全管理制度是否落实和完善操作规程是否落实和完善预案是否按规定制订并演练各类台帐设置是否齐全记载是否规范设施设备检查情况消防设施、设备年度检测报告是否有效前沿水深图是否检测有效指（3000吨级以上危险品码头）特种设备检测报告是否有效危险品码头、储罐防雷、静电检测报告是否有效油气浓度报警仪检测是否有效相关租赁协议情况租赁码头泊位经营的，租赁双方是否签订有效协议租赁码头

5、泊位经营的，租赁双方安全责任协议是否有效污染物接收与处理单位的协议是否有效委托有资质机构食品卫生检测协议是否有效船舶生活垃圾接收的单位同环卫部门签订处理协议是否有效附 1序号企业持证人员名单姓名证书类别证书编号发证日期继续教育时间有效期12345678910111213141516171819说明：(1)此表如不够使用，可另设此类表格。(2)此表所称人员指：安全、危规、吊机、测氧测爆、电工、海务、机务、英语、申报员等附2险企储量品情危品业存及种况成品油原油化工品包 装危险品油罐容积（D 13）油罐数量（只）油罐容积（m3）油罐数量（只）油罐容积（m3）油罐数量（只）经营量（吨）业施备本况企设设

6、基情码头装卸机械库场机械吊机（台）输油臂（台）装卸机械集卡（辆）车辆（辆）准高机（台）平面机（台）正面吊（台）堆 场仓 库面积（mJ能力面积（m?）间数围油栏客运侯船室自备围油栏（m）租赁围油（m）个 数面积（m?）附3码 头 泊 位泊位名称结构形式定泊级核靠吨前沿水深长X宽头收式码验方用途通过能力附4说明：此表如不够使用，可另设此类表格。序号港作船舶（包括拖轮）舶称船名船舶类型总吨主机功率（千瓦）载重吨/客量（客位）造份一g-e建年是否有效12345678910111213141516171819附5序号船舶污染物接收企业的设施、设备清单设备名称型 号数 量设施设备完好 情 况存放地址123

7、45678910111213141516171819说明：此表如不够使用，可另设此类表格。附6序号危险品经营企业防污染设施、设备清单设备名称型 号数 量设施设备完好情况存放地址12345678910111213141516171819说明：此表如不够使用，可另设此类表格。附7序号危险品经营企业消防设施、设备清单设备名称型 号数 量设施设备完好情况存放地址12345678910111213141516171819说明：此表如不够使用，可另设此类表格。港口经营企业年度工作报告年度报告应成文，并应包括本年度的生产经营情况、安全管理工作情况、设备设施变化情况、码头库区变化情况、应急预案演练情况、持证人

8、员变化情况等相关工作内容。序号附送材料份数1港口经营企业年度工作报告12提供前沿水深图指（3 0 0 0 吨级以上危险品码头）13消防设施设备年度检测报告14年度企业安全生产目标责任书15特种设备检测报告复印件16码头、储罐防雷、防电检测报告复印件17油气浓度报警仪检测报告18有效的 安全评价报告报备表19其他需要附送材料的情况（如企业持证人员变化等）1声明：本企业已按规定填写了上述港口经营企业资质核查、港口危险货物作业企业经营资质年度核验报告书中的各项应报内容。以上内容正确无误，报备材料真实、有效。申报单位盖章：负责人签字：申报人手机：电话：传真号：港口管理部门核查、核验审查意见1、存在问题

9、2、整改意见:核查、核验人员_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 执法证号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _核查、核验人员_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _执法证号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _核查、核验人员_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _执法证号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _被检查单位意见:签名:年 月 日港口管理部门核查、核验复查意见复查意见:核查、核验人员 执法证号核查、核验人员_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 执法证号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _核查、核验人员_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 执法证号_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _被复查单位意见：复查单位（章）：签名:年 月 日企业年度核验、核查意见表企业名称许可证号作业场所认可证号审核意见审核单位（盖章）审核人签名_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 年 月 日