临床执业医师资格考试常考点.pdf

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1、临床执业医师资格考试常考点1 0 0个【科目】呼吸系统【考点】慢性阻塞性肺疾病的辅助检蛰【年份】2012,2013,2014,2016,2018【内容】1.胸部X线检查:早期无异常，后出现肺纹理增重、增粗、紊乱，肺气肿。2.呼吸功能检查:早期无异常，后出现小气道功能障碍，慢性阻塞性肺疾病表现。检查方法：慢性支气管炎:FEV1/FVC（一秒用力呼气容积/用力肺活量）正 常80%,70%一气流受限。（2）肺气肿:FEV/FVC 40%3.血液检杳:急性发作期白细胞增多、中性粒细胞增多。4痰培养可能检出病原菌。【考点】慢性肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断【年份】2012,2014,2016,2017,2

2、018【内容】一、诊断（一）病史慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全症状。（二）体征P2A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等。（三）实验室检查1.X线胸片一首选检查:右下肺动脉干扩张动脉干扩张一肺动脉高压）。2.心电图:电轴右偏;重度顺钟向转位;肺型P波。生:记忆口诀-肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏。3.超声心动图:右心增大肥厚，右心室流出道内径230mm、右心室内径220mm。二、鉴别诊断（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病1.典型心绞痛、心肌梗塞病史，左心衰竭发作史、高血压、高脂血症、糖尿病史更助鉴别。2

3、.X线及心电图检查:左心室肥厚为主。（二）风湿性心瓣膜病1.风湿性关节炎和肌炎的病史。2.X线、心电图、超声心动图有特殊表现。3.肺性脑病:最常见死亡原因。（三）原发性心肌病全心增大，无慢性呼吸道病史，无肺动脉高压X线表现。【考点】慢性肺源性心脏病的治疗【年份】2012,2013,2014,2018【内容】急性加重期和缓解期治疗原则:治肺为主，治心为辅。（一）急恸口重期1.控制感染:选择抗生素。敏感抗生素，不是广谱抗生素。常用青霉素类、氨基糖首类、喋诺酮类及头泡菌素类抗感染药。2.氧疗:通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留用鼻导管吸氧或面罩给氧。3.控制心力衰竭：（1）慢性肺心病患者积极抗感染、

4、改善呼吸功能后心衰缓解；（2）对症治疗后无改善者，适当用利尿强心剂，正性肌力药或血管扩张药。1）利尿药:轻型、小剂量使用（即 常 规 的 1/2 2/3）减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。如氢 氯 曝 嗪 25m g,13次/日，不 超 4 天;尿量多时需加10%氯 化 钾 10ml,3 次/日,或保钾利尿药（氨 苯 蝶 碇 50100m g,13次/日）重度急需利尿的患者可用味塞米20mg,肌注或口服。应用利尿药可出现低钾、低氯性碱中毒,痰液黏稠和血液浓缩，注意预防。2）正性肌力药:适用指征是:感染已控制呼吸功能改善、利尿药不能取得良好疗效，反复水肿的心衰患者;右心衰竭为主要表现无明显感染

5、的患者；合并急性左心衰竭的患者。正性肌力药剂量宜小，约 常 规 剂 量 的 1/2或 2/量，同时选用作用快、排泄快的洋地黄类药物，如 毒 毛 花 昔 K0.125 025m g，或毛花昔丙0.20.4mg加10%葡萄糖液内静脉 缓 慢 注 射。用 药 前 注 意 纠 正 缺 氧，防低钾血症，以 免 发 生 药 物 毒 性 反 应。3）血管扩张药:对顽固性心力衰竭有效。减 轻 心 脏 负 荷，降 低 心肌耗氧量，增加心肌收 缩 力。因 其扩张肺动脉同时也扩张体动脉一体 循 环 血 压 下 降，反 射 性 心 率 增 快、氧分压下 降、二氧化 碳 分 压 上 升 等 不 良 反 应 钙 拮 抗

6、剂、一 氧 化 氮（NO）、川 苛嗪等有降低肺动脉压效 果。4.抗凝治疗:用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。5.加强护理工作:须严密观察病情变化,加强心肺功能监护。翻 身、拍 背排出分泌物是改善通气 功 能 的 一 项 有 效 措 施。（二）缓解期原 则 上 用 中 西 医 结 合 综 合 治 疗 措 施，目的一 增 强 免 疫 功 能，去 除 诱 因，减少或避免急性加重期发 生，使心 肺 功 能 恢 复，如 长 期 家 庭 氧 疗、调 整 免 疫 功 能 等。慢 性 肺 心 病患者多数有 营 养 不 良，营 养 疗 法 有 利 于 增 强 呼 吸 肌 力，改 善 缺 氧。【考

7、 点】支 气管哮喘的治疗与管理【年 份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内 容】（一）脱 离 变 应 原。(二)药物治疗:支气管舒张药、控哮喘发作药。1.支气管舒张药:B 2受体激动剂是哮喘急发首选药。(1)短 效 B2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)(2)长 效 B2-受体激动剂(沙美特罗)(3)抗胆碱药(异丙托漠钱)(4)茶碱类(氨茶碱),安全有效浓度:6 1 5 微克/毫升2.控哮喘发作药:治疗哮喘、气道炎症。糖皮激素控制哮喘发作最有效(但不是最好)药物；(2)吸入治疗:目前长期抗炎治疗哮喘最常用方法布地奈德不良反应最小(3)非糖皮激抗炎药:防哮喘

8、发作,不能作治疗药(酮替酚，氯雷他定,色甘酸钠)。(三)正压机械通气指征：1 .呼吸表浅有暂停现象；2.神志不清或昏迷；3.充分氧疗后Pa050mmHg:5.H I型呼衰(两个指标不正常,C 0 2 储留一机械通气(呼吸机)注：(1)支哮急性发作治疗原则:能吸入不口服,能口服不注射(2)轻度T间断吸糖皮质激素，若不能控制T口 服 B2-受体；(3)中度一规则吸糖皮质激素。可口服或静滴B 2受体,必要时静滴；(4)重度一静滴糖皮质激素，持续吸入B2-受体。【考点】支原体肺炎的治疗【年份】2012,2014,2018【内容】1.本病有自限性，多数可自愈。2.早期使用抗菌药物减轻症状及缩短病程。大环

9、内酯类抗菌药物首选，（红霉素、罗红霉素和阿奇霉素）。氟喋诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等），四环素类也用于治疗，疗程一 般2 3周。3.肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头泡菌素类等抗菌药物无效。4.剧烈呛咳者，适当给予镇咳药。5.继发细菌感染,根据痰病原学检查可针对性的抗菌治疗。【考点】肺结核的诊断与鉴别诊断【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】一、诊断方法（一）病史和症状体征1.症状体征:没有特异性,但明确症状的发展过程对诊断有重要参考意义。体征的诊断意义有限。2.诊断过程:病史及治疗情况。已发病例记录情况（痰排菌情况、用药、用药量和时间、用

10、药情况等），对确定治疗方案有重要价值。3.肺结核接触史（二）影像学诊断1.胸部X线检查是诊断肺结核的重要方法,变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不均、边缘较清楚和变化较慢易形成空洞和播散病灶；2.CT能发现早期微小粟粒结节;显示病变特点，有无空洞及进展变化;纵隔淋巴结有无肿大。常用于对肺结核的诊断及鉴别诊断，也可用于引导穿刺、引流和介入性治疗等（三）痰结核分枝杆菌检查确诊肺结核主要方法，制订化疗方案和治疗效果的主要依据（有肺结核可疑症状或肺部异常阻影的患者必须查痰）。1.痰标本收集:排菌具有间断性和不均匀性特点，所以要多次查痰；2.痰涂片检查:简单、快速、易行和可靠的方法。常用齐-尼氏（

11、Ziehl-Neelsen-）染色法。痰涂片检查阳性只能说明痰中含抗酸杆菌,不能区分是结核还是非结核性分枝杆菌,痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义：3.痰培养法结核病诊断的金标准:提供准确可靠的检查结果，同时为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。结核分枝杆菌培养费时长，一 般2 6周；4.药物敏感性测定:耐药诊断、制定化疗方案及流行病学监测依据5.其他检测技术:如PCR、核酸探针检测特异性D N A 片段、色谱技术检测菌体特异成分及免疫学方法检测特异性抗原和抗体等。（四）纤维支气管镜检查常用于支气管结核和淋巴结支气管瘦的诊断，支气管结核表现黏膜充血、溃疡糜烂、组织增生形成瘢痕和支气管狭窄，病灶部位取

12、活组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养;肺内结核病灶可采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，也可以经支气管肺活检取标本检查。（五）结核菌素试验用于检出结核分枝杆菌感染，非检出结核病结核菌素试验对儿童、青少年结核病诊断有参考意义。二、诊断程序1.可疑患者筛选:咳嗽持续2 周以上、咯血午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经,有肺结核接触史或肺外结核-痰抗酸杆菌和胸部X 线检查。2.是否肺结核:X 线检杳肺部异常阴影者须系统检杳，确定病变是否结核性.3有无活动性如果诊断为肺结核，应明确有无活动性因为活动性病变必须治疗。胸片表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，中心溶解和空洞或播散病灶。胸片表现为钙化、硬结或纤

13、维化，痰检查无症状,为无活动性肺结核。4.是否排菌:确定活动性后要明确是否排菌T确定传染源的唯一方法。三、肺结核分类标准和诊断要点（一）原发型肺结核（型）：1 .含原发综合征及胸内淋巴结结核，多见于少年儿童，2.X 线胸片表现为哑铃型（特点）阴影，即原发病灶（位于上叶底部、下叶上部）、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大形成典型的原发综合征。（二）血行播散性M 结核（n 型）:急性粟粒型肺结核、亚急性、慢性血行播散型肺结核。1 .最常合并结核性脑膜炎；2.X 线 胸 片 和 C T 开始为肺纹理重，症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影（特点），直 径 2 m m 左

14、右；3.最易并发脑膜炎。（三）继发性M 结核:多发于成人,X 线多样性，好发于上叶尖后段和下叶背段。1.浸润性肺结核型）:是成人继发性肺结核最常见的类型，多发于肺尖和锁骨下;X线表现为小片状或斑点状阴影（特点:线云雾状改变），可融合形成空洞。2.慢性纤维空洞型肺结核（IV型）：（1）传染性最强。流行病学意义重要社会传染源；（2）X线厚壁空洞。病灶呈纤维厚壁空洞；（3）垂柳症（患侧移位）。肺门抬高，肺纹理呈垂柳样。（气胸健侧移位，大叶性肺炎一不移位）。3.结核球:病灶直径在24cm之间,多小于3cm,内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。4.干酪样肺炎:属继发性浸润，的市结核。病灶呈大叶性密

15、度均匀磨玻璃状阻影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。（四）结核性胸膜炎（V型）原发性肺结核和继发型肺结核的区别:原发性伴肺门淋巴结肿大，继发性无淋巴结肿大!！四、鉴别诊断1.肺炎（与继发型肺结核鉴别）:病原体不同临床特点各异，起病急伴发热咳嗽、明显咳痰。胸片表现密度淡且均匀的片状或斑片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降,1 2周左右阴影有吸收。2.慢性阻塞性M疾病:表现为慢性咳嗽、咳痰，少咯血。冬季多发，急性加重期可有发热。肺功能检杳:阻塞性通气功能障碍胸部影像学检查有助鉴别诊断。3.支气管扩张慢性反复咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血。轻者线胸片无异常或仅肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变,高分辨C T发现

16、支气管腔扩大，可确诊。4.肺癌:长期吸烟史，刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状，胸部线表现癌肿呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查是鉴别的重要方法。5.肺脓肿:高热、咳大量脓臭痰，胸片表现带有液平面的空洞伴周围浓密炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞增高。6.纵隔和肺门疾病(与原发型肺结核鉴别)婴幼儿时期胸腺多发于右上纵隔;青年人淋巴系统肿瘤多位于中纵隔，结核菌素试验呈阴性或弱阳性;皮样囊肿和畸胎瘤多发于前纵隔,呈边缘清晰囊状阴影。7.其他疾病:肺结核一不同类型发热，与伤寒、败血症、白血病等发热性疾病鉴别。(1)伤寒与急性

17、血行播散型肺结核混淆一高热(稽留热)、白细胞数减少及肝脾大，相对缓脉、皮肤玫瑰疹，血、尿、便的培养检查和肥达试验可以确诊。(2)败血症一起病急，寒战及弛张热，白细胞及中性粒细胞增多，有近期感染史，血培养可发现致病菌。(3)白血病(与急性血行播散型肺结核鉴别)T有明显出血倾向，骨髓线胸片有助于诊断。【考点】肺癌的诊断与鉴别诊断【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】一、诊断1.X线:重要和首选方法(1)周围型肺癌一肺部椭圆、类圆形阴影；(2)中心型肺癌-早 期x线无异常；(3)肿块坏死形成空洞一偏心性空洞(内壁凹凸不平)。2.CT3.痰培养。4.纤维支

18、气管镜:中心型肺癌-首选，可确诊;周围型-确诊用经胸壁穿刺活检。5.中心型肺癌和周围型肺癌的区别(1)中心型:阳性率高,无异常征象,X线可见肺门阴影；(2)周围型:经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块状阴影，轮廓不规则，常呈现小分叶或切迹边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞,内壁凹凸不平彳艮少有明显液平面。二、鉴别诊断1.肺结核结核球(与周围型肺癌)多见于青年病程长，发展缓慢。病变常位于上叶尖后段或下叶背段(勾肩搭背);X 线片T密度不均块状阴影，可见稀疏透光区和钙化点，肺内常有散在性结核灶。(2)粟粒的市结核(与弥漫型细支气管肺泡癌:常见于青年，全身毒性症状

19、明显抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。(3)肺门淋巴结核:多见于青幼年,有结核感染症状彳艮少咯血X 线片上可误诊为中心型肺癌。注:肺癌可与肺结核合并存在。应早期确诊，以免延误治疗。2.肺部炎症(1)支气管肺炎:发病急，感染症状较重,全身感染症状明显;X 线片表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均且不局限于一个肺段或肺叶;经抗感染治疗后症状迅速消失,肺部病变吸收也较快。早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。(2)肺脓肿:急性期有明显感染症状，痰量多、呈脓性;线片上空洞壁较薄,内壁光滑,常有液平面，脓肿周围肺组织常有浸润，胸膜有炎性变。肺癌中央部分坏死液化形成空洞时 X 线片表现

20、易与肺脓肿混淆。3肺部其他肿瘤肺部良曲中瘤病程长，生长缓慢，临床多无症状;线片上呈现为类圆形块影，密度均匀，可有钙化点，轮廓整齐，多无分叶。如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等需与周围型肺癌鉴别。(2)支气管腺瘤:低度恶性肿瘤。发病年龄比肺癌轻，女性多见;临床表现与肺癌相似,有刺激性咳嗽、反复咯血;X线表现有阻塞性肺炎或段、叶的局限性肺不张，断层片可见管腔内软组织影纤维支气管镜可发现表面光滑的肿瘤。4.纵隔淋巴肉瘤:生长迅速，临床常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大;X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结影增大对放射治疗敏感小剂量照射后即可见到块状影缩小。与中心型肺癌混淆。【考点】肺血栓栓塞症的诊断与鉴别诊断

21、【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】一、诊断 确 诊1 .肺动脉造影T金标准;2.放射性核素扫描T银标准，临床常甩3.磁共振成像（MRI）4.螺旋CT（二）疑诊动脉血气分析:低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大,部分患者结果可正常。1.一个或两个症状+实验室检查（心电图检查:V-V4导 联T波倒置一肺血栓栓塞症。2.一个或两个症状+下肢深静脉血栓（下月如中胀，增粗，色素沉着、疼痛）T肺血栓栓塞症。3.肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静脉。4在三联症中，呼吸困难=呼吸急促。二、鉴别诊断（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）冠心病:冠脉造影见冠

22、脉粥样硬化、管腔阻塞,心肌梗死时心电图和心肌酶水平特征性动态变化；肺血栓栓塞症:出现冠脉供血不足，心肌缺氧表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病致心绞痛或心肌梗死。注:肺血栓栓塞症与冠心病可合并存在。（二）肺炎肺炎:肺和全身感染表现，如脓痰、寒战、高热、外周血白细胞增高、中性粒细胞比例增加等，抗菌治疗有效;当PTE有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸膜炎样胸痛，肺不张、肺部阴影尤其合并发热时，易被误诊为肺炎。（三）特发性M动脉高压等非血栓栓塞性M动脉高压特发性肺动脉高压:无肺动脉腔内占位征，放射性核素扫描正常或呈普遍放射性稀疏。肺血栓栓塞症:C T显示动脉腔内阻塞，放射性核素扫

23、描显示呈肺段分布的灌注缺损，肺动脉压力高，右心肥厚和衰竭，需与特性M动脉高压及其他类型肺动脉高压相鉴别。（四）主动脉夹层:多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。肺血栓栓塞症:表现胸痛，部分出现休克需与主动脉夹层鉴别。（五）其他原因致胸腔积液肺血栓栓塞症患者可出现胸膜炎样胸痛,合并胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别其他疾病有各自临床特点，胸腔积液检查有助鉴别。（六）其他原因致晕厥肺血栓栓塞症有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因致晕厥相鉴别。（七）其他原因致休克肺血栓栓塞症的休克属心外

24、梗阻性休克表现为动脉血压低而脉压升高需与心源性、低 血 容 量 性、血容量重新分布性休克等相鉴别。【考点】急性呼吸衰竭的治疗【年份】2012,2018【内容】1.治疗原则:保J寺呼吸道通畅2.氧疗:吸入氧浓度=21+4X氧流量（1）型呼吸衰竭:主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度（35%）给氧。原因一给氧可迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留（2）急性呼衰（口型呼衰）伴高碳酸血症:需低浓度吸氧（35%）。原因:CO2潴留严重，只能低氧刺激；增加通气量、改 善CO2潴留:绝对禁止使用抑制呼吸的药物，如可待因。【考点】气胸的治疗【年份】2012,2015,2018【内容】（一）闭合性气胸（和

25、外界不通）治疗:肺萎陷 20%,无症，伤 后1-2周自吸收恢复可观察保守治疗;肺萎陷 20%,胸腔穿刺、闭式引流术。（二）开放性气胸（和外界通）治疗:处理原则:变开放为闭合。用胸腔闭式引流:气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙液体引流则在腋中线和腋后线6 8肋间隙；(三)张力性气胸(最危险气胸也高压性气胸)急救:迅速穿刺才非气和降压。压力越来越高。不能开胸探查，血胸用此法。【科目】心血管系统【考点】S T段抬高型心肌梗死的治疗与预防【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】一、治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注。1.般治疗:绝对卧床休息。2.解除疼痛:

26、最好心肌再灌注。吗 啡2-4g(多用，减低神经耗氧量)、哌替碇。50-1 OOmg静点硝酸甘油，扩张冠动脉。0受体阻滞剂，降低心肌耗氧量。3.心肌再灌注:溶栓：适应证:两个或两个以上ST段抬高，起病时间12小时。首选药物:尿激酶(UK)、链激酶(SK)RT-PA禁忌症:有出血史、出血倾向、3级高血压溶栓再通标准(溶栓是否成功的依据):4个2(1)胸 痛2小时内基本消失；(2)ST段 于2小时内回降 50%;(3)2小时内出现再灌注心律失常；(4)C-MB酶 峰 值 提 前2小时出现。4.抗凝稳定心绞痛:阿司匹林不稳定:肝素房颤:华法林非ST段抬高心梗:阿司匹林+肝素稳定期平时口服阿司匹林肠溶片

27、他汀类药物。ST段抬高心梗:溶栓的同时加肝素稳定期平时口服阿司匹林肠溶片他汀类药物5心律失常快速性心律失常:黄非尔室性:利多缓慢:阿托品m度房室传导阻滞:人工起搏器心梗二级预防及防止范围再扩大受体阻滞剂急性心梗出现休克，禁利尿扩管、禁异丙肾梗死加重），用多巴胺和去甲肾，无效用主动脉内球囊反搏术。6.降脂治疗:高胆固醇TC5.18（高胆同窗扶一把）用他汀类高甘油三酯TG 1.7（加油通过要点气）用贝特类LDL低密度脂蛋白胆固醇越低越好0.8二、预防1严格控制动脉粥样硬化的危险因素。2保持健康生活方式3.长期使用阿司匹林、B受体拮抗剂、AC曰/ARB、汀类药物等二级预防用药，尽量降低再次发生不良心

28、脏事件的风险【考点】原发性高血压的特殊人群的降压问题【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】1合并心力衰竭者，宜 用AC日和利尿剂。2老年人高血压:半数以上收缩压升高为主。(1)靶器官并发症如脑卒中、心力衰竭、心肌梗死和肾功能不全较为常见(2)老年人易造成血压波动及体位性低血压，易发生心力衰竭，尤其在使用降压药物时；(3)老年收缩期高血压,宜用利尿剂和长效二氢类钙阻滞剂(维拉帕米,地尔硫卓)。3.合并有糖尿病,蛋白尿，轻中度肾功能不全(非肾血管性)，宜 用ACEI4心梗后直选用阻滞剂，或AC日(特别是伴收缩功能不全者)。5稳定型心绞痛者可用钙通道阻滞

29、剂。6.对伴有脂质代谢异常的，可 用1受体阻滞剂,不能用阻滞剂和利尿剂量。7伴妊娠者不能用AC日可以选用甲基多巴。8对合并哮喘，糖尿病者不宜用B阻滞剂。9痛风不能用利尿剂。【考点】心房扑动及颤动的常见病因、临床表现、心电图特点及治疗【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】一、常见病因最常见于风心病二尖瓣狭窄。二、临床表现1.心室律150次/分。2.第1心音强弱不定，心律绝对不规则，脉搏短细。3.最易并发体循环栓塞。三、心电图特点1.P波消失，代 之 以F波,F波 频 率350 600次/分2.心室律绝对不规则。3.QRS波型态正常。四、治疗1.抗凝，

30、复 律 前3周,复律后4周.用华法林,INR到 达232.复律，无器质性的用普罗帕酮.有器质性的用胺碘酮有血流障碍的用电复律。3.减慢心率用洋地黄.目标:心室率小于8 0次 运 动 时 小 于100次。【考点】病毒性心肌炎的诊断【年份】2013,2017,2018【内容】1.症状体征。2.心肌损伤指标:cTnl或cTnT、C-MB（最特异）增高;此指标与A M I相同，但心肌 炎 多 见 于20-3 0岁,A M I多2 5 0岁,此可有助鉴别（做题技巧）年轻人+上感+小白小梅升高=心肌炎中老年人+小白小梅升高=心梗。3实验室检查:病原学检查（用于确诊）-心内膜心肌活检。4 心电图:室性心律失

31、常,房室传导阻滞【考点】二尖瓣关闭不全的临床表现【年份】2012,2017,2018【内容】一、症状1 慢性早期无症状。2 晚 期 2 0 年以上可出现左心衰症状。3 急性可致肺水肿,引起右心衰。记忆:急性心脏不大症状严重二、体征1.心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音前叶向左肩胛下传导后叶向心底传导部分伴有震颤；2.心界向左下移位,S 1减弱；3.左房大肺淤血，左室大；4.收缩中、晚期喀喇音，乳头肌功能失调。【考点】心脏骤停的病因【年份】2012,2016,2018【内容】1 .引起心脏性猝死最主要的原因是冠心病及其并发症（特别是有心肌梗死病史）。2.心梗后左室射血分数降低是心脏猝死的主要预测因素

32、。3.频发性与复杂性的室早可预示心梗后发生猝死的危险。4.肺心病患都出现室颤，心脏骤停以至死亡的最常见原因是急性严重的心肌缺氧。【考点】房室传导阻滞的治疗【年份】2013,2017,2018【内容】1.首选植入起搏器。2.阻滞部位位于房室结都可用阿托品。3.异丙肾上腺素可用于任何部位的房室传导阻滞。【考点】自体瓣膜感染性心内膜炎的诊断【年份】2017,2018【内容】感染性心内膜炎改良的Duke诊断标准确诊:两项主要标准;或者一项主要标准+三项次要标准;或者五项次要标准。疑诊:一项主要标准+一项次要标准;或者三项次要标准。(一)主要标准1.血培养阳性(1)两次血培养均为一致的典型IE 致病微生

33、物草绿链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌金黄色葡萄球菌或获得性肠球菌而无原发病灶。(2)血培养持续阳性，均为同一致病微生物:少2 次血培养阳性，且间隔1 2 小时以上;4 次阳性血培养中3 次为同一致病微生物(第一次与最后一次血培养至少间 隔 1 小时)。Q 热病原体1 次血培养阳性或其Ig G 抗体滴度 1:8002.心内膜受累证据（1）超声心动图的阳性发现 人工瓣膜或复杂1（瓣周脓肿）推荐使用TEE其他患者推荐首选TTE:血液反流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或 D内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿;或新出现的人工瓣膜部分裂开。（2）新出现的瓣膜反流（新出现杂音或杂音较前加重）。（二

34、）次要标准1 .易患体质:心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者。2.发热，体温238。3.血管现象:主要动脉栓塞，感染，的市梗死细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害。4.自身免疫现象肾小球肾炎,Osler结节,Roth斑以及类风湿因子。5致病微生物感染证据不符合主要标准的血培养阳性，或 与 I 一致的活动性致病微生物感染的血清学证据。【考点】二尖瓣狭窄的线和超声心动图检查【年份】2016,2018【内容】首选超声心动图，次 选 X 线、心电图检查。UCG:城墙样改变。X线:梨形心。心电图:双峰P波。【科目】消化系统【考点】肝硬化的并发症【年份】2012,2013,2014,2

35、015,2016,2017,2018【内容】1.上消化道出血:最常见的并发症。突发大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂、并发溃疡病和急性胃黏膜糜烂所致。2.肝性脑病:最严重的并发症,最常见的死亡原因。3.感染:并发细菌感染如肺炎、胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起,起病急，症状重。4.肝肾综合征（功能性肾衰竭）:特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,肾无重要病理改变。5.原发性肝癌:混合性肝硬化。如短期内肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水,肿块等应高度怀疑。6.电解质和酸碱平衡紊乱:常见电解质紊乱低钠血症

36、低钾低氯血症与代谢性碱中毒:低钾低氯血症可致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。注:肝硬化患者出现腹膜刺激征T自发性腹膜炎；肝硬化患者出现呼吸系统症状T肝肺综合症肝硬化患者出现少尿或无尿T功能性肾衰竭。【考点】消化性溃疡急性穿孔的诊断、治疗、手术指征【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】1.诊断十二指肠溃疡T男性球部前壁，胃穿孔T老年妇女的近幽门胃壁，小弯侧。90%的 D U 穿孔穿孔T球部前壁,大出血T后壁。(1)溃疡病史:穿孔前症状加剧。突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹；(2)轻度休克病人平卧，不能翻动。全腹压痛、反跳痛，肌紧张一板状腹。肝浊音界缩小

37、或消失(最有价值)，肠鸣消失；(3)立位腹部X 线一隔下游离气体一首选检查。2.治疗原则:首选手术治疗一胃大部切除术。记忆方法:轻保，重补(胃修补)，不轻不重胃大切。出现急性穿孔一定选手术治疗，最理想的手术是胃大部切除术。如果腹腔抽出较多液体，考虑为穿孔破损很大,要尽早手术。【考点】脾肝胰损伤的临床特点与治疗【年份】2013,2014,2015,2016,2017,2018【内容】一、脾损伤（一）临床特点1.中央型破裂（破在睥实质深部）。2.被膜下破裂（破在脾实质周边部）1 和 2 均为被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象。3.真性破裂（破损累及被膜）85%。破裂部位:脾上极及膈面。出血量大

38、，可迅速出现休克。如果脾蒂撕裂，未及抢救即可死亡。（二）治疗原则：抢救生命第一，保留脾第二，尽量保留脾脏。1.无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者一 一严密监测下行非手术治疗；2.发现继续出血或有其他脏器损伤一一立即中转手术；3.彻底查明伤情后明确可能保留脾者，可采用生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等一不轻易全切4 脾中心部碎裂用卑门撕裂或有大量失活组织,高龄及多发伤情况严重者一迅速施行全脾切除术。注意:脾切除后凶险性感染（OPSI）:脾切除术后,尤其是婴幼儿对感染抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病

39、原菌的O P SI致死。处理:为防止小儿日后发生OPSI,可将1/3脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植.成人o p sl发生率甚低，无此必要。5.野战条件下或已呈病理性f l 中大的脾破裂脾切除；6.延迟性脾破裂脾被膜下破裂形成血肿,和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，因轻微外力影响或胀破被膜或凝血块发生延迟性脾破裂;发生在伤后两周，也可至数月以后;一 脾切除。二、肝破裂15%20%,右肝多见。（一）临床特点1 .中央型破裂（破在肝实质深部）。2.被膜下破裂（破在肝实质周边部）1 和 2 均为被膜完整，出血量受限，无明显内出血征象。被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。3

40、.真性破裂（破损累及被膜）肝被膜下破裂有转为真性破裂的可能。4.肝破裂与脾破裂不完全相同。肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔一腹痛和腹膜刺激征较明显。（2）肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠黑粪或呕血。（3）中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。（二）治疗1.非手术治疗血流动力学指标稳定或补充血容量后稳定的伤员一严密观察下非手术治疗。2.手术治疗生命体征经补充血容量后仍不稳定，或需大量输血才能维持血压者,说明有继续活动性出血一尽早剖腹手术。手术治疗基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流。(1)暂时控制出血，尽快查明伤情:凶猛出血，用纱布压迫创面暂时止血同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧

41、带控制出血。A.常温下:每次阻断时间不宜超过3 0 分钟；B.肝硬化等病理情况:每次不宜超过1 5 分钟C.若需控制更长时间,应分次进行。(2)肝单纯缝合:裂口不深、出血不多、创缘比较整齐肝动脉结扎术：A.结扎肝总动脉:最安全，但止血效果有时不满意；B.结扎左肝或右肝动脉:效果肯定，但术后肝功能可能波动；C.结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用。(4)肝切除术:适用大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂或肝组织挫伤严重者。尽量多保留健康肝组织。不宜用创伤大的规则性肝叶切除术。(5)纱布块填塞法:用于裂口较深或肝组织已大块缺损止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。不到万不得已不采用(有继发感染或抽出纱

42、条最后部分时引起再出血的可能)。（6）累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂:出血较汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达 80%,处理十分困难。扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如无效则需实行全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。三、胰腺损伤1%2%。因位置深而隐蔽,易漏诊，死亡率高达20%。（一）临床特点上腹部明显压痛、肌紧张;膈肌受刺激、肩部疼痛。外渗胰液进入腹腔一弥漫性腹膜炎。渗液局限在网膜内胰腺假性囊肿。（二）手术治疗1 .依据胰腺损伤情况选择手术方式A.被膜完整:仅做局部引流；B.胰腺附近后腹膜有血肿:血肿切开探查；C.胰头损伤合并十二指肠破裂:十二指肠憩

43、室化手术D.胰头严重挫裂或断裂:结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y 吻合术；E.胰头严重毁损确实无法修复:胰头十二指肠切除；F.胰颈体尾严重挫裂伤或横断伤:胰腺近端缝合、远端切除术；G.胰体部分破裂而主胰管未断:用丝线做褥式缝合修补。2.胃窦部切除胃空肠吻合食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合适用于:胰头损伤合并十二指肠破裂。3.十二指肠憩室化手术结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处,并行远端与空Roux-en-Y吻合术适用于:胰头严重挫裂或断裂。(三)术后并发症:胰瘦1.术后应留置引流物，胶管引流应维持1天以上。多 在4 6周内自愈彳艮少需要再次手术

44、。2.生长抑素用于预防和治疗外伤雌瘦。生长抑素:胃大部切除术术后倾倒综合征晚期;门静脉高压止血首选;重症胰腺炎抑制胰腺分泌;胰腺损伤胰瘦。【考点】肠梗阻的治疗【年份】2012,2014,2015,2016,2017,2018【内容】1.治疗原则改善全身情况、解除肠梗阻。2.基本处理无论是否手术均需进行以下处理。(1)胃肠减压:吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，减轻腹胀和毒素吸收，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;(2)防治感染抗生素针对大肠埃希菌和厌氧菌;(3)对症处理。3.解除梗阻非手术治疗(1)适应证:单纯性、粘连性麻痹性、炎症性、不完全性、蛔虫或粪块所致的肠套叠早期。(2)处理:基本

45、处理;针对不同的病因选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钢剂灌肠使肠套叠复位;如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术。4.手术治疗(1)适应证:非手术治疗无效;绞窄性;肿瘤和先天畸形引起。(2)手术方法:解除病因，粘连松解;复位肠套叠或肠扭转;切开取异物；肠切除肠吻合术:肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死；短路手术:梗阻近端与远端肠神侧-侧吻合术适用于梗阻原因不能切除者,如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团；肠造口或肠外置术:目的是解除梗阻;二期手术治疗原发病;适用于全身情况差，不允许做复杂手术者。5.肠绞窄判断(1)肠壁已呈黑色并塌陷；(2)肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大,对刺激无收缩反应；(3)

46、相应的肠系膜终末小动脉无搏动,说明肠管已无生机。【考点】急性胰腺炎的诊断与鉴别诊断【年份】2012,2013,2014,2016,2017,2018【内容】3.影像学检查首 选B超。(1)腹 部B超应作为常规影像学检查的初筛检杳。(2)增 强CT是敏感的确认胰腺炎的方法。4.诊断标准轻症与重症胰腺炎区别两者临床预后不同。(1)轻症胰腺炎:持续而剧烈的上腹部痛，恶心呕吐、轻度发热，上腹压痛，但无腹肌紧张，血清和(或)尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症。(2)重症胰腺炎：症状:四肢厥冷、烦躁不安、皮肤斑点状等休克症状；体征:上腹或全腹腹膜刺激征、腹肌强直、腹胀，肠鸣音减弱或消失,Grey Turne

47、r征 或Cullen征(+);实验室检查:血2mmol/L血 糖 11.2mol/L(无糖尿病病史)，血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺:发现高淀粉酶活性的腹水。有局部并发症(假性囊肿、胰腺坏死、脓肿)和器官衰竭。二、鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔(1)病史及查体:溃疡病史,腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失。(2)关键鉴别点:X线透视见膈下有游离气体。2.急性胆囊炎和胆石症(1)病史及查体:胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部,M urphy征(+)(2)关键鉴别点:血、尿淀粉酶轻度T,B超 及X线胆道造影可确诊。3.心肌梗死(1)病史及查体:冠心病史,突起病，疼痛限于上腹部。(2)关键鉴

48、别点:心电图典型改变,心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。4.急性肠梗阻(1)病史及查体:阵发性腹痛,伴呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型。(2)关键鉴别点:腹部X线见液气平面。【考点】各种类型肠梗阻的特点【考点】小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗【年份】2012,2013,2014,2016,2018【内容】【考点】小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗【年份】2012,2013,2014,2016,2018【内容】一、小肠破裂(一)临床特点早期即产生明显的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。少数患者有气腹。(二)治疗1原则是立即手术，简单修补为主。2.小肠切除吻合术适应证

49、裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者;小段肠管有多处破裂者肠管大部分或完全断裂者;肠管严重挫伤、血运障碍者;肠壁内或系膜缘有大血肿者;肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。二、结肠破裂（一）临床特点腹膜炎出现较晚但较严重（结肠内容物液体成分少而细菌含量多）部分结肠位于腹膜后，受伤后导致严重腹膜后感染，易漏诊。（二）治疗（比小肠麻烦!）1.大部分先采用肠造口术或肠外置术处理，待3 4个月后患者情况好转时，再行关闭瘦口2.少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者（限于右半结肠），行一期修补或一期切除吻合3.比较严重者一期修复后，加做近端结肠造口术。三、直肠损伤（解剖学的独特决定了临床表现的独特）1.损伤在

50、腹膜返折之上（1）临床特点:与结肠损伤一样，腹膜炎出现较晚但较严重。（2）治疗:剖腹修补，如严重可切除后端-吻合，同时行乙状结肠双筒造口术,2 3个月后闭合造口。2.损伤在腹膜返折之下（1）临床特点:解剖关系原因，不表现为腹膜炎，而引起严重的直肠周围感染。（2户台疗:充分引流直肠周围间隙,并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至直肠伤口愈合。【考点】消化道大出血的治疗【年份】2013,2014,2015,2016,2018【内容】一、上消化道大出血的治疗（一）首要措施是抗休克、迅速补充血容量。（二）一般急救措施1.活动性出血期间应禁食2.严密监测生命体征、呕血与黑粪情况、血红蛋白、血细胞比容与血尿素