【表1】暑期社会实践中老年人生活质量表(sf36)调查表.doc
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1、湘潭大学信息工程学院2012暑期“三下乡”社会实践调研中老年人生活质量调查量表(表1:SF-36)引导语:为增强大学生社会责任意识,了解民生现状,体验基层生活,充分了解农村中老年人的生活质量状况,根据SF-36量表简明健康调查问卷,从中老年人的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面了解中老年人的生存质量情况。大学生通过暑假广泛接触社会,在这个过程中经受锻炼,增长才干和社会阅历。非常感谢您配合与支持!祝您身体健康!阖家幸福!共青团湘潭大学信息工程学院委员会2012年7月基本信息 性别: 年龄: 住址: 省 市 县 乡(镇) 民族: 文化程度:
2、职业: 婚姻状况: (1.未婚 2.已婚 3.离婚 4.分居 5.丧偶 6.其他)1、总体来讲,您的健康状况是: 非常好 很好 好 一般 差 2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是: 比1年前好多了 比1年前好一些 跟1年前差不多 比1年前差一些 比1年前差多了 健康和日常活动 3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? (1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等: 限制很大 有些限制 毫无限制 (2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等: 限制很大 有些限制 毫无限制 (3)手提日用品。如买菜、购物等: 限制很大
3、 有些限制 毫无限制 (4)上几层楼梯: 限制很大 有些限制 毫无限制 (5)上一层楼梯: 限制很大 有些限制 毫无限制 (6)弯腰、屈膝、下蹲: 限制很大 有些限制 毫无限制 (7)步行1500米以上的路程:限制很大 有些限制 毫无限制 (8)步行1000米的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 (9)步行100米的路程: 限制很大 有些限制 毫无限制 (10)自己洗澡、穿衣: 限制很大 有些限制 毫无限制 4、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? (1)减少了工作或其他活动时间: 是 不是 (2)本来想要做的事情只能完成一部分: 是 不是 (3)想
4、要干的工作或活动种类受到限制: 是 不是 (4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):是不是5、在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题? (1)减少了工作或活动时间: 是 不是(2)本来想要做的事情只能完成一部分:是 不是 (3)干事情不如平时仔细: 是 不是 6、在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往? 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 7、在过去4个星期里,您有身体疼痛吗? 完全没有疼痛 有一点疼痛 中等疼痛 严重疼痛 很严重疼痛 8、在过去4个星期
5、里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗? 完全没有影响 有一点影响 中等影响 影响很大 影响非常大 您的感觉 9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的? (1)您觉得生活充实: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (2)您是一个敏感的人: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(4)您的心理很平静: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小
6、部分时间 没有这种感觉 (5)您做事精力充沛: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (6)您的情绪低落: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (7)您觉得筋疲力尽: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉(8)您是个快乐的人: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉 (9)您感觉厌烦: 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间 小部分时间 没有这种感觉10、不健康影响了您的社会活动(如走亲访友): 所有的时间 大部分时间 比较多时间 一部分时间
7、小部分时间 没有这种感觉 总体健康情况 11、请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况? (1)我好象比别人容易生病: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 (2)我跟周围人一样健康: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误(3)我认为我的健康状况在变坏: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 (4)我的健康状况非常好: 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分错误 绝对错误 中老年人生活质量(SF-36)评分统计表题号计分题号计分题号计分题号计分13-979-923-108103-14-19-111-13-24-29-211-23-34-39-
8、311-33-44-49-411-43-55-19-53-65-29-63-75-39-73-869-8合计备注:老年人生活质量(SF-36)评分统计表由调查员填写,根据每项权重进行统计算分。调查员姓名: 班级: 学号: 附件:(各题的权重或得分)1题-2题:权重或得分依次为5,4,3,2,13题-(1-10):权重或得分依次为1,2,3 4题-(1-4):权重或得分依次为1,25题-(1-3):权重或得分依次为1,26题:权重或得分依次为5,4,3,2,1 7题:权重或得分依次为6,5.4,4.2,3.1,2.2,18题:如果7题回答无8题回答无,权重或得分依次为6,4.75,3.5,2.2
9、5,1.0;如果为7题回答有8题回答无,则为5,4,3,2,19题-1: 权重或得分依次为6,5,4,3,2,19题-2: 权重或得分依次为1,2,3,4,5,6 9题-3: 权重或得分依次为1,2,3,4,5,69题-4: 权重或得分依次为6,5,4,3,2,19题-5: 权重或得分依次为6,5,4,3,2,19题-6: 权重或得分依次为1,2,3,4,5,69题-7: 权重或得分依次为1,2,3,4,5,69题-8: 权重或得分依次为6,5,4,3,2,19题-9: 权重或得分依次为1,2,3,4,5,610题: 权重或得分依次为1,2,3,4,5,611题-1:权重或得分依次为1,2,3
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