临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究毕业论文终稿.doc

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1、上海交通大学网络教育学院医学院分院2013级（春）护理学专业毕业论文题 目：临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究实习单位：免实习学 号：002132132011姓 名：金叶导 师：郑微艳二0一 五 年 四 月上海交通大学网络教育学院医学院分院论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 论文作者签名：金叶 日期：2015 年 4月 20日临床

2、护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究金叶摘要 目的 分析和探讨临床护理路径与传统护理模式对腹腔镜胆囊切除术患者的影响, 达到提高护理质量及提高患者满意度的目的。 对象与方法 选择我全科住院部2012年7月至2014年6月期间连续收治腹腔镜胆囊切除术患者224 例, 根据患者入院时间随机分为传统护理模式组(对照组) 和临床护理路径组(CNP组)各112例, 分别接受传统护理和依据临床护理路径的护理。记录、分析、比较两组患者平均住院时间和平均住院费用、护理满意度、并发症的发生率等的差异。所得数据应用SPSS17.0软件进行统计学处理,采用t检验和2检验, P0.05表示差异有统计学意义。 结

3、果 临床护理路径组病人住院天数为（1.71.3）天，显著少于对照组（3.62.1）天；CNP组病人住院费用（7924417）元，显著少于对照组（10190620）元, 差异均有统计学意义（P0.05）。CNP组病人满意率为98.2%, 显著高于对照组的77.6%，差异有统计学意义（P0.05）。两组病人的并发症的并发率均为0。 结论 实施腹腔镜胆囊切除术临床护理路径，缩短了患者住院天数，减少了患者医疗费用，提高了患者的满意度。 同时，有效利用医疗资源，解决群众“看病贵”的问题，控制医疗费用的增长，提高医院社会效益。关键词 临床护理路径；腹腔镜胆囊切除术；效果Research in clinic

4、al nursing pathway in patients undergoing laparoscopic cholecystectomyYe JinAbstract Objective To investigate and analyze the effects of clinical nursing pathway(CNP) and traditional custom in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy(LC), so as to improve nursing quality and patientssatisfac

5、tion. Methods Two hundreds and twenty-four LC patients were enrolled from July 2012 to June 2014, divided into the clinical nursing pathway group (the CNP group) and the traditional nursing group (the parallel control group) with 112 cases in each group. The clinical nursing pathway group implemente

6、d the treatment table process according to its schedule, while the parallel control group completed the treatment according to traditional customs. Then we compare the differences between two groups of hospitalized patients in the length of hospital stay、hospitalization cost、healthcare quality、patie

7、nts satisfaction etc. The data was statistical analyzed by descriptive analysis、T test、Chi-square test and so on. P 0.05 was considered statistically significant. Results The length of stay of clinical nursing pathway is （）days, shorter than that of the parallel control group（）days by 1.9 days; The

8、hospitalization cost of clinical nursing pathway（7924417）is less expensive than that of the parallel control group（10190620）, the differences(P 0.05) are considered statistically significant. The satisfaction scores of clinical nursing pathway group(98.7%) are higher than that of the parallel contro

9、l group(89.1%) by 9.6%, the differences(P 0.05）, 具有可比性。所有患者均签署知情同意书（见附1），并报医院伦理委员会批准。 采用对照试验研究方法，将研究对象分为两组：对照组和临床路径组。对照组按常规完成治疗护理方法，完成患者的基础护理，健康宣传，心理护理等。临床路径组实施临床护理路径，经由临床诊疗组及护理组人员共同组成临床路径发展小组（the clinical pathway development team, CPDT），在兼顾医疗护理质量和成本-效益的前提下，应用循证医学，广泛查阅文献，征询专家意见，与临床一线工作人员交流，参考美国东南外科协

10、会在1998年制定的腹腔镜胆囊切除术临床路径表20，制定的适合实际的简便高效的标准化工作流程临床护理路径表（见附2）。1.3 实施方法 外科医生在门诊按纳入标准选择进入临床护理路径的患者，讲解临床护理路径，同意实施临床护理路径的患者进入临床护理路径组，其余患者进入对照组。门诊护士对临床护理路径组的患者进行入院前宣教，指导患者做好各项术前检查，检验。入院时护理人员就在其病历夹封面上贴上“临床护理路径”这一标记并向患者发放“临床路径”实施表格，向患者和家属细心详细地讲述临床路径的内容以及患者最需要达到的护理目标，让患者知晓在住院期间何时将接受何种检查、用何种药物、采取何种治疗、出院日期等。责任护士

11、按照临床护理路径表中的项目护理，按照路径表内容完成相关护理内容后在相关内容位置打“”，未完成打“”，护士长每日查房时间按照路径表内容进行抽查，了解患者及家属掌握情况，及时发现问题提出整改措施，评价改善原有路径，注明整改措施实施时间及签名。腹腔镜胆囊切除术临床护理路径表格是以时间为横轴，以入院指导、检查、入院、治疗、护理、饮食、活动、健康教育、出院指导等治疗护理为纵轴。预计住院时间为2天。 ：1）住院天数：计算方式自住院第一日至出院日。2）住院费用：住院期间的所有医疗费用。 3）术后自理能力恢复情况：患者术后精神状态、首次进食时间、首次洗漱时间、首次如厕时间、以及有无并发症等。 4）患者满意度：

12、采用自行设计的问卷（见附3），主要内容包括：患者对病房环境、护理人员语言、举止、工作态度、操作技能、健康教育和心理护理等方面的评价，每个项目有满意，基本满意，不满意3个选择，满意度是指满意和基本满意的例数占总例数的百分比。5)健康知识掌握情况（见附4）：根据临床护理路径的具体情况，内容涉及检查指导及宣教，术后病情观察，术后饮食活动指导及出院宣教（见附5）等项目，每题10分，总分100分进行评定，90分以上为掌握，7090分基本掌握，70分以下为未掌握。1.5 数据处理：应用SPSS17.0软件完成统计学分析，计量资料符合正态分布以XS表示，两样本均数比较采用成组设计的t检验，技术资料采用卡方检

13、验。P0.05表示差异有统计学意义。2. 结果 两组患者住院时间和住院费用见表1，临床护理路径组病人住院天数为（1.71.3）天，显著少于对照组（3.62.1）天；CNP组病人住院费用（7924417）元，显著少于对照组（10190620）元, 差异均有统计学意义（P0.05）。表1 2组患者住院时间，住院费用组别例数住院时间住院费用对照组11210190620临床护理路径组1127924417t值p值两组患者健康知识掌握情况及对护理工作的满意率见表2，表3，CNP组患者的健康知识掌握情况和满意率,均显著高于对照组。表2 2组患者健康知识掌握情况比较组别例数掌握基本掌握未掌握掌握度（%）对照组

14、112423733临床护理路径组112783132值p值表3 2组患者护理满意度比较组别例数不满意满意非常满意满意率（%）对照组112121387临床护理路组1122101002值p值两组患者在术后首次进食时间，首次洗漱时间，首次如厕时间及术后不良反应的比较见表4，表5，CNP组均优于对照组。CNP组患者术后首次进食时间比对照组提前，早12.03小时，首次洗漱时间早3.8小时，首次如厕时间早3.06小时。两组病人的并发症的并发率均为0。CNP组和对照组患者出院当日评估均意识清楚，排尿正常，洗漱完全自理，进食完全自理，如厕完全自理，活动完全自理，切口I类，愈合甲级，无出血，无红肿。表4 2组患者

15、术后情况比较组别首次进食时间首次如厕时间首次洗漱时间对照组临床护理路径组t值p值表5 2组患者术后不良反应发生率的比较（%）组别例数疼痛失眠便秘食欲不振对照组11265（58.0）27（24.1）6（5.4）8（7.1）临床护理径组11224（21.4）4（3.6）3（2.7）1（0.8）2值p值3讨论临床护理路径是根据病情和护理诊断而制定的一种统计的、连续的护理工作流程图，强调了护理是个连续的过程、有严格的时间性和顺序性。要求护理人员和患者知晓每一天的检查治疗项目和时间安排，及时进行详细的描述和记录，并评价每天的护理效果是否达到预期目标，对预测差异进行适时干预。患者在住院期间的护理模式，是针

16、对待定的患者群体，对患者何时该做那些项目检查、治疗和护理，何时可出院等目标进行详细描述说明与记录。护理人员从患者住院到出院期间，为患者提供定质定量的适时服务，同时,患者也明确自己的治疗护理目标,自觉参与到疾病护理过程中,使患者配合治疗护理,促进患者尽早康复.3.1 缩短患者住院天数, 降低住院费用临床路径是合理化、标准化、流程化的医疗护理工作程序,它明确了各部门工作人员的职责,责任到人,避免工作推诿拖延,促使各项治疗护理工作有条不紊的进行,提高了工作效率,缩短了工作时间,从而缩短了患者住院天数。从表1结果中可以看出, 临床路径组患者住院天数下降了1.9天, 住院费用比对照组减少了2266元。临

17、床护理路径科学合理的安排了各项检查、治疗、护理,减少了医疗护理行为中的盲目性、随意性,避免了不必要的检查、化验、用药等,因此实施临床护理路径可以缩短患者住院天数,降低患者住院费用, 提高了医院的病床利用率。临床护理路径遵循成本-效益原则, 配合成效管理, 根据疾病发展的不同阶段, 有针对性地制订有序和规范的方案, 对患者在诊疗过程中可能产生的各种费用进行控制与规范，可明显降低患者的医疗费用, 减轻患者和社会的医疗负担。现今医患关系比较紧张，实施临床护理路径节省医疗资源，减轻患者负担上取得了良好的效果21-23。3.2 有效落实健康教育, 提高了护理质量实施临床护理路径保证护理人员将健康教育工作

18、贯穿于患者的诊疗护理的各个环节,使患者学到疾病的预防保健和自我护理的知识,有效的落实了健康教育。本研究结果显示临床路径组患者在术后首次洗漱时间、首次进食时间、以及首次如厕时间等方面均早于对照组患者,并且具有显著性差异。同时，实施临床护理路径,极大地缓解了患者因对疾病、治疗、护理不了解而产生的焦虑、紧张情绪,提高了患者术后康复过程的主动参与性, 临床路径组患者的术后不良反应发生率均低于对照组。应用临床护理路径, 医护人员明确了自己的职责，规范了医疗护理行为，减少了随意性，有利于提高医疗护理质量。另外，临床护理路径的实施使年轻的护理人员在短期内掌握诊疗护理流程，避免因年资短、业务水平低、经验不足及

19、能力不同而造成遗漏和疏忽。3.3 提高患者的满意度，降低了护患纠纷的发生实施临床护理路径在患者术前即向其介绍了整个诊疗护理流程和时间安排，不仅增强了和患者的沟通效果，维护了良好的医患护患关系，而且是对患者知情同意权的尊重，让患者充分认识疾病的相关知识，积极有效地配合医生护士的工作，从而提高对患者的治疗效果，也提高了病人的满意度24-26，有效地避免和减少护患纠纷。LC围手术期患者健康教育具有针对性、计划性、时限性、前瞻性。临床护理路径能使患者在问题未出现前就有心理准备，如患者能在术前了解术后可能出现呕吐、疼痛等不适，并能掌握应对方法，就能消除其紧张焦虑情绪及对手术的恐惧。从表4可以看到临床路径

20、组的术后不良反应率明显少于对照组，并且2组差异有统计学意义。临床护理路径以患者为中心，按照时间性和顺序性制定了护理流程，不仅减轻了患者的负担，还调动了患者的主观能动性，提高患者的相关知识水平和满意度27，“让患者满意”落到了实处。临床护理路径改变了传统护理被动和机械地执行医嘱的现象, 提高了护士的成就感, 加强了责任护士的自律性, 提高了护士的积极性, 从而提高了整个护理的工作效率, 患者的护理满意度大为提升28-30。3.4 协调临床医疗护理工作, 提高医院效益临床护理路径的实施过程是各部门相互合作的结果,各部门成员的通力合作是成功开展临床路径的关键。临床护理路径明确了各部门成员的职责, 有

21、利于发挥团队精神, 同时把整体护理的理念融入到临床医疗的实践中。在临床路径的统一指导与协调下,各司其职,密切配合,积极主动有计划地进行各项临床医疗服务工作。开展。住院时间缩短,提高了病床的周转率,可使同一时间段内收治患者数量增多,这样医院也获得更多了经济利益。实施临床护理路径, 增加了患者对医生、护士的信任, 提高了患者满意度, 有效利用医疗资源, 控制医疗费用的增长, 减少医疗成本的支出, 解决了群众看病贵的问题, 提高了医院的社会效益31-32。参考文献1 Hofmann PA. Critical path method: An important tool for coordinatin

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25、ay implementation is efficient and cost effective and increases hospital bed capacityJ. Surg Endosc.2007, 21(7):1142-11467 Villeta Plaza R, Landa Garc, etc.National project for the clinical management of healthcare processes.The surgical treatment of cholelithiasis. Development of a clinical pathway

26、 for laparoscopic cholecystectomyJ. Cir Esp. 2006,80(5):307-3258 Soria-Aledo V, Pellicer E, Candel-Arenas MF, Flores-Pastor B, etc. Evaluation of a clinical pathway for laparoscopic cholecystectomyJ.Cir Esp. 2005, 77(2):86-909 Bardram L, Klarskov B, Rosenberg J, lund CM, Kehlet H. Outpatient laparos

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30、geryJ.Surg Endosc,2002,16(11):1594-159715 Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW, Blome S, Minasi JS, Hanks Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathwayJ.Ann Surg.2001, 233(5):704-71516 Choo J, Cheah J. Clinical pathways: a direc

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34、李钰燕,马倩红等.临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术中的应用.现代临床护理,2007,3(2):88-8929张秀丽,梁丽芹.临床路径与整体护理整合用于腹腔镜胆囊囊切除术的效果.临床护理杂志,2008,7(4):27-2830张正华,高居中.实施临床路径的意见和方法.中华医院管理杂志,2002,18(9):513-51531王晓琼.应用临床护理路径于腹腔镜胆囊手术的介绍.实用医学杂志,2006,22(2):228-22932王小红.对腹腔镜胆囊切除术患者实施临床护理路径的应用研究.华北国防医药 ,2008,20(5):93附录一知情同意书亲爱的患者同志：您好!我是交通大学13届护理班同学金叶，目前

35、正在进行关于“临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用研究”课题的研究。通过这项研究，应用腹腔镜胆囊切除术临床护理路径，并评估其对患者住院天数、住院费用、医疗质量及满意度等的影响，以便将来应用于临床，达到引导护理人员根据标准的临床医疗护理的顺序开展工作，规范医疗护理行为，减少资源浪费，保证医疗质量，减少患者并发症的发生，促进患者康复的目的。本研究将采取随机原则，公平公正。在此研究中我们保证对您所提供的资料保密，仅供本人作为研究所用。是否参加本调查完全由您决定，您有权拒绝参加，即使是中途退出，我也保证对您不会有任何影响。真诚的感谢您的积极参与与支持，您的配合对我们非常重要，谢谢您的合作!知情同

36、意书协议本人同意参加本次调查。经调查者的解释，本人已明白此次调查的目的，同时知道即使己签同意书，仍有权随时退出该调查，而对本人不会造成任何影响。本人也己获悉调查资料仅供研究所用，并将会绝对保密。参加者签名：调查者签名：日期：附录二腹腔镜胆囊切除术临床路径表姓名： 年龄： 体重： 手术日期： 住院号：内容门诊入院日(手术日)第1日术后第1日第2日评估评估基本生命体征,既往身体素质评估基本生命体征,术后有无出血,渗血评估基本生命体征,切口等级,愈合情况,自理能力,活动度护理向患者介绍临床路径,诊疗护理计划,伤口护理,解答患者疑问,协助其完成术前所需的各项检查按照外科护理常规护理,三级护理,给予患者

37、入院教育,介绍环境,探视陪伴制度,各种辅助设备的使用方法,讲解临床路径,讲解住院期间护理流程,护理目标,护理结果,告知患者与其出院计划,给予术前指导,教授患者术后疼痛控制方法;术后一级护理,患者病情观察,有无低血容量发生,指导患者术后康复活动和有效控制疼痛,教授患者伤口护理方法按照外科护理常规护理,由一级护理过渡三级护理,指导患者术后复健活动, 教授患者伤口护理方法,对患者进行健康教育,进行出院指导,介绍出院后注意事项,患者已掌握伤口护理方法,告知预约 ,护理病例整理归档医疗病史询问,体格检查,判断是否纳入临床路径组完成首次病程及入院记录,上级医师查访记录,归档并评估各项检查结果,常规准备在全

38、麻下行腹腔镜胆囊切除术,术后书写手术记录观察患者情况,检查切口,书写病程记录,观察复健情况,建议出院,检查切口,伤口换药,医疗病例整理归档其他完善各项辅助检验,检查:血常规,血生化,尿常规,便常规,血型鉴定,血清四项,凝血四项,血液肿瘤标记物,胸片,B超,心电图.必要时,需做肝功能,CT,MRI.麻醉师进行麻醉评估术后检查血常规,血生化洗漱正常术后当晚可正常洗漱正常进食普食,术前禁食8小时术后禁食6小时,逐步恢复正常饮食:流食半流食软食普食半流食软食普食排便正常排气:有无正常正常活动不受限制术后卧床休息,6小时后可下床活动不受限制药剂应用抗生素,必要时使用镇痛剂应用抗生素,必要时口服止痛药结果

39、术后出院日期, 减轻疼痛,减少并发症无发热,无感染,无引流,康复出院变异情况及处理护理人员签名护士长签名医生附录三腹腔镜胆囊切除术临床路径实施满意度调查表尊敬的病员同志：您好首先祝贺您手术顺利，感谢您的配合，为了不断改进我们的服务质量并促进您早日康复，请您把住院期间的真实感受告诉我们，以便更好的改进我们的工作，请您对以下项目的满意度实事求是的做出评价，在同意处打钩，感谢您的合作，祝您早日痊愈！内容评价内容满意基本满意不满意对医院环境的评价对病房安静整洁程度的评价入院时的接诊评价对护士服务态度的评价对护士知识水平的评价对护士技术水平的评价对护士沟通能力的评价对用药指导的满意程度术前等待时间的满意度术前对手术相关知识的讲解以及心理疏导 检查是否及时的满意度特殊检查时注意事项的讲解手术后护理的满意度手术前后注意事项的介绍手术效果的评价病情变化时医务人员能否及时赶到的情况出院后康复指导讲解医院收费的满意度附录4健康知识掌握情况调查表尊敬的患者：为了提高我科护理健康宣教质量，同时为了了解因腹腔镜胆囊切除术入住我科期间，对相关疾病知识的掌握情况，特发此调出问卷。请您在以下问题中选出您认为正确的一个答案并打“”，非常感谢您对我们工作的支持和配合，祝您