医院 医疗质量与安全管理手册（合集）.doc

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1、第一章 医疗质量管理制度与规范首诊医师负责制度1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。2、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。4、首诊医师邀请其他科室会诊

2、时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。6、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。严禁在患者及家属面前争执、推诿。三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊

3、疗工作负责。2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、若下级医师对上级医师

4、的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。查 对 制 度1、临床科室(1) 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。(2) 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。(3) 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。(4) 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。(5) 输

5、血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。2、手术室(1) 接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。(2) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3、药房(1) 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。(2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代待用法及注意事项。4、血库(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一名工作时要重做1

6、次。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5、检验科(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2) 收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。(3) 检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。(4) 检验后，查对目的、结果。(5) 发报告时，查对科别、病房。6、病理科(1) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4) 发报告时，查对科别、病房。7、放射

7、科(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3) 发报告时，查对科别、病房。8、理疗科及中医针灸科(1) 进行各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2) 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。(3) 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。(4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9、供应室(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械包时，查对名称、消毒日期。(3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10、特殊检查室(心电图

8、、脑电图、超声波、基础代谢等)(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班 。每一专业科室均须体现三级负责制，即一线值班，二线听班，三线咨询。2、值班医师必须在上班前30min到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。3、各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做

9、好交班准备。值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。7、每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。三级医师查房制度与规范为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的

10、职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。1、查房频次及时限(1) 主任、副主任医师查房 每周至少1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加，住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院1周内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。(2) 主治医师查房 对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成，每周至少2次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。(3) 住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日

11、至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。2、查房基本规范(1) 查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。(2) 下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。(3) 查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。(4) 查房时做到衣着整洁、佩戴胸卡、防范严密(必须戴口罩，必要时戴手套进行操作)，站

12、立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。(5) 查房时各级医师站位应予严格规定。主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。(6) 带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。3、查房内容要求(1) 科主任、主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应证及术前准

13、备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。(2) 主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。(3) 住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况。修改医嘱及开特殊检

14、查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的批示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。科主任查房制度为进一步提高科主任查房质量，促进查房工作的规范化和科学化，充分发挥科主任技术指导及质量把关作用，提高医疗质量，特制定本规定，望遵照执行。1、查房的核心及目的是“五查”、“五提高”：查体征的准确性，重点抓操作规范化，提高阳性符合率。查诊断的正确性，重点抓鉴别诊断，提高诊断符合率。查治疗的合理性，重点抓医嘱的执行，提高治愈

15、率。查病历的规范化，重点抓病历内涵质量，提高病案甲级率。查作风的严谨性，重点抓服务质量，提高病人的满意度。2、查房应坚持“重视、规范、准时、灵活、科学”的原则，强调有重点，有提高、有进展、有小结，突出整体与局部结合，内容深浅结合，讲解和示范结合，课本内容与具体病人结合，激发各级医护人员的科学思维，强化学习兴趣及效果，促进教学理论与实践相结合。3、科主任查房是最重要的医疗活动，是加强基础质量、保证环节质量、提高终末质量的关键，是检查医护质量、进行临床教学、培养下级医务人员的重要手段，应努力作到：医学与艺术、技巧与技能、业务素质与职业道德素质、理论与实践完美的结合。必须严密组织，从严要求，按时、科

16、学地进行。科主任因故不能按时查房时，应提前指定正、副主任医师查房。4、科主任每周大查房1-2次。要求查房程序正规，方法步骤严禁、规范，态度严肃、认真。查房前要充分准备，掌握重点病人的病情变化及诊疗效果，查房时细致系统、标准，查房重点是新入院、病重、病危、手术前、后，疑难或质量效果不佳的病人。重在判断诊断是否及时、正确、全面，治疗是否及时、有效、彻底，疗程长短，病情转归是否合理，重点发挥科主任在诊疗组织中的指导作用，疑难重症诊疗责任者的作用，指导临床医师解决并决定危重疑难病证诊疗问题，及时传授本专业的新理论、新知识、新进展，做好传、帮、带。5、科主任查房前，须提前做好晨间护理，病员到位，保持病房

17、安静、整洁。各级医师必须按时完成病历及各种记录，准备有关资料及器械，全面详细地掌握病人的病情变化及各项检查结果。查房时，经治医师详细汇报病情，提出需解决的问题。科主任要随时抽查提问，下级医务人员要认真回答。科主任查房的诊治意见、重要决定及对所提问题做出的肯定性指示，下级医师要及时详细记录在病历中，并及时正确执行。6、科主任查房要充分发扬技术民主，既要认真听取下级医护人员的意见，又要善于正确集中和判断，当意见不统一时，按科主任指示执行。遇重大疑难问题，应讨论后执行。7、科主任查房时，不得在病房或病人面前指责训斥下级医护人员，更不允许诋毁其他医师。要坚持医疗原则，廉洁行医，平等待患，严格执行保护性

18、医疗制度。8、科主任查房时要注意了解病员思想、生活、心理需求等情况，主动征求病员对医护服务态度等方面的意见，树立一切为病人的思想，建立新型医患关系，给病人以信赖感、安全感、亲切感，不断改进医疗工作，为病员提供全程优质服务。9、正、副主任医师查房标准也要参照此规定执行。病例讨论制度为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。1、病例讨论时限(1) 凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派人参加。(2) 疑难危重患者各临床科

19、室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行1次。(3) 中等以上的手术病例应在手术前1天完成。2、讨论病例的确定(1) 死亡患者病例。(2) 入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。(3) 患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。(4) 病种或病情复杂，或有复杂合并症，病情较重，诊断治疗均有很大难度，预后差，需慎重研究处理的急慢性患者。(5) 虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。(6) 中等以上手术病例术前应进行病例讨论。3、病例讨论要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师主持。开会时必须事先做

20、好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。4、病例讨论记录病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室病例讨论记录本中。如记入病历者，要求将患者基本情况(如姓名，病历事情等)及病例讨论简单摘要记录在科室病例讨论记录本中以便查阅检索。5、病例讨论记录的格式(1) 讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。(2) 经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。(3) 参加人员发言记录(如实记录)。(4) 主持人对讨论病例的总结。(5

21、)记录医师签名。每月由医院质量检查组对科室执行病例讨论制度情况进行抽查，不合格者将向全院公布。处方制度1、医师处方权，可由各科主任提出，院长批准，医务科登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不符合规定者药剂科有权拒绝调配。3、有关毒、麻、精神药处方，遵照处方管理办法中有关规定办理。4、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长至十五日内，但医师应当注明理由。医保门诊规定病种患者处方不得超过十五日用量。医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关

22、规定执行。5、处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、诊断，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，复查发药人签字，药价。6、处方一般用钢笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改医师必须在修改处签字及注明修改日期。处方一律用规范的中文或英文名称书写。7、药品名称应当使用规范的中文通用名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；任何科室或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用

23、”等含糊不清字句。8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(g)、纳克(ng)为单位；容量以升(L)、毫升(ml)为单位；国际单位(IU)、单位(U)；中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。9、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况

24、，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。11、药剂师(药剂士)有权监督医师科学用药、合理用药。12、实行电子处方的单位严格执行国家卫生行政部门的规定。处方权审批制度1、处方权的申请条件(1) 住院医师须在取得执业医师资格证并注册之后方可申请。(2) 进修医师须在医院进修满3个月，独立完成10份住院病历后申请。2、处方权的申请程序(1) 由科室对医师(进修医师、研究生)临床能力进行考核，考核合格者到医务科领取处方权审批表，本人填写完整并由科主任签署同意授予处方权的意见后送医务科审批。(2) 医务科根据科室的考核结果，并对其执业医师资格进行审验后，在处方权审批表上

25、盖章，并报业务院长审批。(3) 住院医师、研究生的处方权最终审批权在业务院长；进修医师的处方权最终审批权在医务科。(4) 经审批合格后，处方权审批表一联交药学部(中药房、西药房、病房药房)、门诊部、住院处，一联留医务科存档。医 嘱 制 度1、常规医嘱一般在上午上班后2h内开出，主任医师(或副主任医师)业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取销”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行

26、，每项医嘱只能包含一个内容。对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。4、手术后、分娩后，要停止术前和产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交班，并在护理值班记录上注明。6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人中可针对病情给予必要的处理。做好记录，及时向医师报告。会诊制度1、凡疑难病例或需要其他科室协助检查、诊断和治疗者，应及时申请会诊。申

27、请会诊者必须具有中级以上职称。2、各科应安排高年主治医师以上人员负责会诊，紧急会诊应在10分钟内到达，一般会诊应在48小时内完成。3、院内会诊的患者需去门诊诊断或治疗者，不得让患者挂门诊号。4、会诊申请单应由申请会诊科室主治医师以上人员逐项填写，不得缺项，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、所在科室(病区)、申请会诊时间、简明病情摘要及请求会诊目的。5、会诊医师会诊前要仔细阅读病历，了解病情。会诊时应亲自查看病人，会诊结束后要及时书写会诊记录，包括对患者会诊意见、诊断情况、治疗方案、签名及会诊完成时间。6、各科室建立会诊申请单签收制度，会诊申请单由各病区护士站负责签收。护士接到会诊申请单后，应尽

28、快通知会诊医师。紧急会诊可先通过 申请会诊，然后补签会诊申请单。7、如因需借助仪器、设备进行会诊检查而要求患者前往他科时，应由申请会诊科室派医务人员陪同。患者病历应由陪同人员携带，会诊结束一并带回，不得以任何借口将病历交与患者或其家属。8、会诊科室需对患者进行有创检查、有创治疗时，必须同时签署有创检查操作同意书，执行知情同意管理制度。9、如需申请外院会诊，应准备完整的病历摘要，明确申请会诊需要解决的问题，经本科主任签字同意报医务科审批、备案，由医务科负责联系会诊医院。转院、转科制度1、凡需转院诊治的病员，均由科内讨论或由科主任提出，经医务科报请主管业务副院长批准后方可转院。若属医保病人应报请市

29、医保办批准办理手续。2、病员(包括门诊病员)需转外地治疗时，应由所在科室科主任提出，经院长或业务副院长批准，若属医保病人应报请市医保办批准办理手续。急性传染病、麻疯病不得转外省市治疗。3、病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病性稳定或危险过后，再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况，并通知住院处和营养室。转入科主管医师写转入记录。病历书写制度1、新入院病员必须填写一份完整病历，

30、内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等等，由医师书写签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确、要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3、病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录(入院志)。如无实习医师则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4、再次入院者应写再次入院病历。5、病员入院后，必须于8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。6、病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断

31、、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和病情骤然恶化病员随时记录。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。7、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师填写记录并签字。8、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或别附手术记录单。9、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10、凡决定转诊、转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任

32、审查签字。11、各种检查报告单位按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。12、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖者应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应详细记录。13、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历回收制度1、所有病历执行48小时归档制，即患者出院后48小时内(工作日时间)住院病历应

33、回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。2、死亡患者病历要求执行48小时归档制。归档前未进行死亡病例讨论的，需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行病历借阅制度中相关规定。3、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字，科主任评分在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。4、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。病历借阅制度1、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。2、患者无权借阅及携带本人病历。3、其他医疗机构无权借阅医院病历。4、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办

34、理续借手续。其中医务科、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。5、借阅病历时需填写住院病案借出登记表，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。6、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。(1) 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。(2) 进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。(3) 特殊情况需借阅病历的，需

35、持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。7、除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。 病历的返回完善。 护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。 药学部查阅相关资料。 医保办质控检查。 所有病历复印工作。 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。 除此以外未说明的其他情况。8、对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。病历复印制度1、运行中的住院病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由主管医师携带和保管，并将复印申请人带

36、至医院病案室复印；复印时，申表人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。2、病案室受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。3、公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。4、受理复印申请人范围。 患者本人或其代理人。 死亡患者近亲属或其代理人。 保险机构。5、复印时需提供的证明材料 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及

37、其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。6、复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院印记，病案室经手人员填写复印记录一览表备案。7、复印范围门(急)诊

38、病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院总结。其余部分不予复印。8、发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印执行医疗事故处理条例中相关规定。9、复印地点：病案室知情同意管理制度根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定

39、本制度。1、常规告知 即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如住院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书、尸检意见书等。2、特殊告知 即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。(1) 手术知情同意书，必须由术者或第一助手填写并签字，大中型疑难手术由副主任级别以上医师签字。(2) 麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交待麻醉知情内容并签字。(3) 输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由主管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。(4) 介入检查治疗知情同意书

40、，在介入检查治疗前，由术者向患者交待知情内容并签字。(5) 术中意外处理及手术中改变术式必须由术者或上级医师向患者或家属交待手术方式并签字。(6) 透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情内容并签字。(7) 美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。(8) 有创性诊断、治疗操作(包括内科、外科、骨科、妇科等)，一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况，需填写知情同意书。

41、由主管医师或值班医师交待知情同意内容。(9) 在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。(10) 对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。(11) 技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。(12) 诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。(13) 可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性

42、或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。(14) 在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。特殊情况下需要其他人签字的，需有患者本人的委托书。医疗各种知情同意书签署制度为了保护医院和患者的合法权益，规范各种知情同意书的签署，强化医务人员的告知义务，最大限度的减少医疗纠纷，特制定该制度：1、手术知情同意书签署：手术前至少一天由术者或第一助手(必须为本院主治医师以上者)同具有完全民事行为能力的病人或患者委托人、家属或患者单位领导谈话，介绍情况后，双方在手术知情同意书上签字。手术知情同意书要详细完整、客观真实。特殊情况不能按要求签署手术知

43、情同意书者，科室在请示院领导、医院总值班或医务科后，按指示办理。2、麻醉知情同意书的签署：手术前至少一天由麻醉师同具有完全民事行为能力的患者、患者委托人或患者单位领导谈话，介绍情况后，双方在麻醉知情同意书上签字，要求详细完整、客观真实。特殊情况不能按要求签署麻醉知情同意书者，麻醉科在请示院领导、医院总值班或医务科后，按指示办理。3、输血知情同意书的签署：患者在使用血液制品前，其管床医师(为本院主治医师以上者)必须提前向患者或家属讲明使用该制品的必要性和危险性，争得其同意；并据此填写好输血知情同意书后，双方在知情同意书上签字。否则，因此而发生医疗纠纷，责任由科室自行承担。4、用药知情同意书的签署

44、：医疗保健及其他医疗报销范围的患者在使用自费药品、贵重药品及超范围用药前，其管床医师(为本院主治医师以上者)必须提前向患者或其家属讲明，并在用药知情同意书上签字。否则，患者超范围的药品费用由科室自己承担。5、特殊检查和医疗知情同意书的签署，患者在进行特殊检查或治疗时，尤其是创伤性和重要脏器的具有风险性的检查及治疗时，必须向患者讲明，并在知情同意书上签字。6、严格执行各种医疗知情同意书的签署，必须明确告知是医师的义务，知情是病人的权利，凡不认真履行告知义务或告知不清造成不良后果者要追究责任，并严肃处理。诊断证明书管理规定 诊断证明书是具有一定法律效用的医疗文件，是作为司法鉴定、因病退休、工伤、残

45、疾鉴定、保险索赔等重要依据之一。为做好此项工作，进一步加强管理，根据中华人民共和国执业医师法及医疗机构病历管理规定等有关文件精神，特作如下规定。（1）每名医生要以科学、严谨、求实的态度，认真开具诊断证明书和病休证明书，其内容应与病历记载一致。（2）下列情况，需接到有关部门介绍信方可开具诊断证明书凡涉及司法办案需要，应接到公检法机关、交通管理部门等执法机关介绍信，方可出具诊断证明书。因病退休、伤害、残疾、保险索赔、申请生育第二胎指标等情况应接到有关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及受委托人的身份证明，方可出具诊断证明书。患者本人要求开具诊断证明书，须持本单位介绍信，由主治医师以上医师签字，门

46、诊部审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所做出的诊断负法律责任。开具病休证明书必须持本人相应证件，由具有医师资格的医师签字，医院相关部门（住院患者到住院处，门诊患者到门诊部）审核盖章后生效。（3）开具的诊断证明书一式两份，一份交申请方，一份与单位介绍信及委托书原件由医院门诊部（门诊患者）或住院处（住院患者）查存。（4）医生不得开具非本专科疾病的诊断证明书。（5）对学术上有争议的诊断，需开诊断证明书者，应由医院组织会诊，经过讨论后，慎重开出诊断证明书。（6）凡涉及司法部门处理的案件中的医疗诊断问题，以司法部门经过组织鉴定的最后意见为最终诊断。（7）司法部门办案时，医院应积极配合，按有关规定复

47、印病历并加盖医院公章。如需借用特殊检查材料（如X光片等），司法部门应履行医院有关手续，并按期归还。执行病历复印制度。（8）病休证明书只证明患者需要病休和休息时间，不具有诊断证明书的效力。新技术、新项目管理规定为确保新技术、新业务开展达到既定目标，满足医院对其预期的要求，最大限度提高医疗水平，早期识别在新技术、新业务开展过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定本规定。1、新技术、新业务的范围(1) 在本学科领域中尚属首创，医院拟在学科领域内开展的技术、业务项目。(2) 在学科领域内已开展的新技术、新业务，拟在院内范围内开展及推广实施。2、开展新技术、新业务只适用于实际操作者为本院正式职工，其最终目的是将新技术、新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传、帮、代工作，技术业务的最终推广实施必须由本院人员完成。3、拟开展新技术、新业务的科室在完成初期的调研、评估及开发策划工作后，应制定详细的策划方案。方案中应包括如下内容。(1) 新技术、新业务的特点、复杂程度、在同行业中的发展状况及本科室具备的人员设备力量。(2) 根据基本情况明确划分开展过程中的各个阶段以及各阶段