神经外科手册11脊柱和脊髓.doc

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1、11. 脊柱和脊髓111 腰背痛和神经根病变关键点1 腰背痛是一种常见病，大约85%的病例不能明确具体诊断。 通过初步评估来发现提示严重疾病的危险信号，如果没有这些发现，影像学检查以及进一步的检查在出现腰背痛的最初4周内通常对诊断没有帮助。 解除不适的最好方法是使用非处方镇痛药和/或脊柱推拿按摩。 活动可能需要改变，但卧床超过4天时，害处就超过了益处，应该鼓励病人尽可能早地回到工作和他们的每天正常的活动中去。 即使不进行治疗，89-90%的腰背痛病人，其症状也会在1个月内改善。 无论接受手术与否，80%的坐骨神经痛病人最终会恢复。腰背痛（LBP）很常见，是第二位常见的就诊原因2。LBP造成了大

2、约15%的病假，在小于45岁的人群中是最常见的致残原因3。估计一生患病的机率约为60-90%，每年的发病率是5%。只有1%的病人有神经根症状，1-3%的病人有腰椎间盘突出。多数LBP的病人预后良好，不进行治疗或只进行轻微治疗，多数病人亦可出现好转。定义/分类神经根病 神经根功能障碍（症状和体征可能包括：神经根分布区的疼痛，皮肤感觉紊乱，神经根支配区的肌肉无力，相同肌肉的牵张反射减退）机械性腰背痛 也称“肌肉骨骼”背痛（均为非专业性词语）。是最常见的腰背痛。可能是由于脊柱旁的肌肉和/或韧带劳损，从而刺激小关节面造成。不包括可辨认的解剖性病因，如肿瘤，椎间盘突出）由于许多诊断名称相互不一致（如脊椎

3、病、扭伤、劳损、肌肉骨骼性疼痛、肌筋膜疼痛等）。AHCPR（卫生保健政策和研究机构）小组1建议将急性腰背部疾病归为3类，详见表11-1，诊断依据为病史和体格检查（见腰背痛病人的最初评估）。进一步的评价、治疗以及甚至一些预后的信息，都可以以这种简单的分类为基础。其中一个主要的目的是发现提示潜在严重脊柱疾病或非脊柱疾病的危险信号（见下）。表11-1 AHCPR背部疾病分类临床分类描述潜在严重脊柱疾病包括脊柱肿瘤、感染、骨折或马尾症状（见正文）坐骨神经痛坐骨神经分布区的疼痛，通常是由于神经根的受累造成的非特异性背部症状主要出现于背部的症状，提示既不是由神经根受累，也不是由严重的潜在疾病引起的鉴别诊断

4、鉴别诊断（见腰背痛，870页）包括脊髓病。多数情况下（=85%）可作出非特异性的诊断5。吸烟与退化性疾病一些流行病学研究提示：吸烟者与非吸烟者比较，背痛、坐骨神经痛以及脊髓退行性疾病的发生率要高6。吸烟可以延缓骨骼的愈合，增加脊柱融合后形成假关节的机率，特别是在腰段脊柱6。背痛病人的初步评估初步评估包括病史采集和体格检查，重点在于鉴别严重的潜在疾患，例如：骨折、肿瘤、感染以及马尾神经综合征。表现为腰背痛的严重疾患相对少见。病史在与患有潜在肿瘤和脊柱感染等严重疾病的病人鉴别时，以下信息是有帮助的。表11-2显示了敏感性和特异性。2.肿瘤病史(特别是有转移倾向的恶性肿瘤,如:前列腺、乳腺、肾、甲状

5、腺、肺)4.免疫抑制：因为类固醇、器官移植后药物治疗和HIV造成9.皮肤感染病史：特别是疖肿14.有意义的外伤史。对一个年轻病人可能是：机动车事故、高处坠落病史或综合对后背的直接打击。对一个年老病人：轻微跌倒、提重物，甚至是严重的咳嗽都可能造成骨折，特别是骨质疏松症的病人。15.马尾综合症的表现（见298页）：A.膀胱功能障碍(通常是尿储留或充盈性尿失禁)或大便失禁B.马鞍区感觉缺失:见298页16.心理或社会经济因素可能影响病人对症状的描述(见291页)，医生应该了解：表11-2腰背痛病人各种病史发现的敏感性和特异性疾病病史敏感性特异性肿瘤年龄50岁既往肿瘤病史不能解释的体重减轻保守治疗1月

6、后无改善以上任一疼痛时间1月脊柱骨髓炎静脉吸毒，尿路感染，或皮肤感染无资料压缩骨折年龄50岁年龄70岁肿瘤使用类固醇腰椎间盘突出坐骨神经痛椎管狭窄假性跛行无资料年龄50岁0.90*强直性脊椎炎以下4点均符合发病年龄40岁仰卧时疼痛不缓解晨起背部僵直疼痛持续时间3月* 估计 体格检查与病史相比,对鉴别病人是否患有癌症等疾病帮助不大.但在发现脊柱感染上可能有较大帮助。1.脊柱感染(见239页)一些发现提示这种可能性(但这些症状在非感染病人身上更常见)A.发热:硬膜外脓肿病人常见，椎间盘炎病人相对少见2可能发现的神经系统受损症状：L4-5或L5-S1椎间盘突出占因椎间盘突出引起的神经根受损病例的90

7、%，以下的体检发现可以鉴别多数L4-5或L5-S1椎间盘突出引起明显临床症状的神经根受损（体格检查只局限与以下所述，可能不能发现较少见的上腰段椎间盘突出，上腰段椎间盘突出很难通过体格检查发现，见303页）A.组织和踝部背屈：力弱提示L5和部分L4功能障碍B.跟腱反射：反射消失提示S1神经根功能障碍C.足部轻触觉：1. 踝和足的内侧消失：提示L4功能障碍2. 足背消失：提示L5功能障碍3. 踝和足的外侧消失：提示S1功能障碍D.直腿抬高试验（SLR）（同时做对侧的直腿抬高试验）：见296页腰背痛病人病史和体格检查中的“危险信号”在以上的病史和体格检查中，表11-3中的发现可能提示严重的潜在疾病。

8、表11-3腰背痛病人的危险信号疾病危险信号肿瘤或感染D.免疫抑制治疗(见正文)E.尿路感染，静脉吸毒，发热或寒战脊柱骨折C. 年龄大于70岁马尾症状或严重的神经受损进一步评估超过95%的急性腰背痛的病人，在4周以内不需要对症状作进一步的检查1。缺乏表11-3所列的“危险信号”时，不推荐作进一步的检查（即使是对怀疑有腰椎间盘推出的病人），对大多数急性腰背部不适的病人来说治疗相似。简单的实验室检查包括全血细胞计数和血沉，已经足够有效并且不昂贵。当怀疑腰背部相关的肿瘤或感染时，应该进行这些检查。腰背部疾病病人的进一步评估除了表现出危险信号的病人（见上），通常在症状出现的第一个月内，没有必要行特殊的诊

9、断性检查。因为并不能预知哪部分病人症状会改善（多数会改善），而哪些病人不会改善。证实有生理功能障碍的检查腰背部不适病人的肌电图检查如果已经临床诊断神经根病变，则不必作电生理检查1。这些检查对于怀疑其他疾病的病人（如神经障碍、肌病、脊髓病等）是有用的，或当神经根病变的诊断尚不确定（如MRI上的腰椎间盘突出并不总是有症状的）时。此类检查的精确度极大地依赖于操作者。1.针式肌电图:可以对急性和慢性神经根障碍、脊髓病、肌病作出诊断。当症状出现少于3-4周时不提示行此检查，同时此检查也是不可靠的。结合影像学检查和临床资料可以提高诊断精确度7。诊断患病率的精确度大约是84%8。2. 霍夫曼氏反射：测量通过

10、神经根的感觉传导。最常用于S1神经根病变9。3.体感诱发电：评价脊髓和外周神经的感觉神经元。在诊断可疑的椎管狭窄和脊髓病方面可能有作用。4.神经传导检查（包括神经传导速度）：可以帮助区分类似于神经根病变的急性和慢性神经病变。5.对急性腰背疾患不推荐使用1AF波反应：测量通过神经根的运动传导，用来检测近端神经病变。B表面肌电图：使用表面电极，检查静止和运动时的急性和慢性复原模式。腰背疾患的骨扫描说明：注射放射性标记的化合物（通常是锝-99m），被代谢活跃的骨组织吸收。用一个伽马相机定位吸收的区域。整个的放射剂量与一组腰脊柱的X线照相相当1。妊娠期间禁忌，哺乳必须暂停，因为骨扫描后短暂期间内母奶中

11、出现放射性示踪物。当病史或体格检查中的“危险信号”（见表11-3）、实验室检查或X线平片提示脊柱肿瘤、感染或隐性的骨折时，骨扫描可作为一种中度敏感的检查。特异性不是很高，但可以定位隐性的病灶，并协助与退行性改变相鉴别。提示脊柱肿瘤、感染或隐性骨折等疾病的阳性骨扫描结果通常必须用其它诊断性试验或检查加以确定（没有将骨扫描和CT或MRI比较的研究）。对于持续很长时间、X线平片和实验室检查（特别是血沉）正常的腰背部疾患的病人，诊断作用不大10。腰背疾患的热成像法不推荐使用1。不能准确地预测有无手术时能够见到的神经根受压，在相当一部分无症状患者呈阳性表现。放射照相检查诊断椎管狭窄或椎间盘突出通常只对潜

12、在的手术候选者有帮助。包括有适当临床症状，经过足够疗程的适当的非手术治疗，但疗效不满意的病人，并且没有手术禁忌症。放射学的确诊通常需要CT检查、脊髓X线造影、MRI或联合使用（见下）。无症状病人的脊髓X线造影15、CT检查16、MRI17检查也可以显示腰椎间盘的膨出或疝出（如24%的无症状病人在MRI上有疝出的椎间盘，4%有椎管狭窄；对于60-80岁的人，这些数字分别变成了36%和21%）。所以应该依据临床症状对这些检查作出解释，解剖程度和侧别应该与病史、体格检查和/或其他生理数据相对应。将诊断性放射学作为大部分脊柱疾病的首次检查，其好处不大19。当缺乏提示严重疾病的危险信号时，在出现症状的第

13、一个月中，不推荐进行影像学检查1。对于既往有腰背手术史的病人，增强MRI可能是最好的检查。脊髓造影（有或无CT）是有创的，并且增加了发生并发症的几率，所以只有在不能或不适合行MRI检查，并且准备手术治疗时，才进行脊髓造影。总之，对于以下病人建议进行放射学影响检查：症状持续4周以上，程度严重至考虑手术治疗的水平，怀疑良性疾病，包括： 腰腿症状，有神经根受压的特异体征 神经性跛行（见317页）病史或其它提示椎管狭窄的症状危险信号：体格检查或其他检查结果提示另外一些严重侵犯脊柱的疾病（如马尾综合症、骨折、感染、肿瘤或其他占位性病灶或缺损）椎间盘突出的术语以及有关的变化型式没有标准的专门术语来形容椎间

14、盘突出超出正常的程度。表11-4是一个分类系统（修改稿17）。椎间盘疝出（以及椎间盘断裂或俗称椎间盘滑脱）这个词被用来形容范围很广的椎间盘结构异常，通常不包括简单的椎间盘膨出或退化变性。虽然一些报道提示退化的椎间盘可造成根性疼痛，认为可能的原因是炎性机制20，但这种说法并没有被广泛接受。同样，膨出的椎间盘可以是有或无症状的。“椎间盘脱垂”有时用来形容任何一种椎间盘位置的不正常（包括膨出）。表11-4异常椎间盘的分类术语术语描述退化变性椎间盘内组织的破坏经常伴随脱水（在MRI检查中可以最好地观察）以及椎间盘高度的减少。单独出现时，椎间盘中的物质不会超出正常的界限。膨出在下板上呈圆周状均匀扩张（随

15、年龄增大，发生几率增大）。可以看成是正常的变异。突出在空间上局部或不对称的扩张，间盘和突出部分之间存在宽的连接（一些人称之为“局部椎间盘突出”，不推荐使用）。压出（即游离碎片）椎间盘更加严重的扩张，碎片和来源的椎间盘之间无连接，或连接较碎片为窄。被包绕的疝出纤维环外缘完整（推测膨出多于一个，这个词经常被椎盘内治疗的提倡者使用，见299页）。腰骶X线平片2500个50岁以下的成年人中只有1人会出现不正常的发现21。椎间盘突出和椎管狭窄的手术条件不能有平片得出。可以诊断许多意义不明确的先天异常（如隐性脊柱裂），退行性改变的证据（包括骨赘）在有症状和无症状的病人中发生的几率相同。应注意对性腺有辐射。

16、一般不推荐在妊娠期间进行。建议如果没有出现“危险信号”（见下），对于腰背部不适的病人不推荐做常规检查。为可能有脊柱恶性肿瘤、感染、炎性脊椎炎或明显的临床骨折的病人，预约腰骶X线平片。对这些病人，X线平片可能只是一个开始，即是X线平片未发现异常，通常还要做下一步检查（CT、MRI等）。这种情况下，危险信号包括以下这些：1年龄大于70岁，或小于20岁2系统性疾病患者3体温超过华氏100度（或38）4恶性肿瘤病史5近期感染病史6病人有马尾综合症的神经损害（鞍区感觉障碍、尿失禁或储留、下肢无力，见298页）7酗酒或静脉吸毒8糖尿病9免疫抑制病人（包括长时间应用皮质激素治疗的病人）10近期尿路或脊柱手术

17、的病人11近期外伤史：任何年龄的严重外伤，或50岁以上的轻微外伤12休息时疼痛不缓解13疼痛持续大约4周以上14不能解释的体重减少当提示行X线平片检查时，通常应该做正、侧位照相22。斜位相和L5-S1的俯视位相需要在两倍以上的放射剂量，并且只在4-8%的病例可提供更多的信息，特殊病例需要时可进行此项检查（如侧位片发现脊椎前移时，用来诊断脊椎滑脱）。MRI诊断间盘突出和多数椎管狭窄时，当前新一代的MRI在很大程度上已经取代了CT和脊髓X线摄影。是有背部手术史的病人的最佳选择。对腰椎间盘突出诊断的特异性和敏感性与CT和CT加脊髓X线摄影相当，均较单纯的脊髓X线摄影好。MRI的特殊处是它是无创的，并

18、且没有电离辐射。优点；1提供矢状面的信息2矢状图像可用来观察马尾3提供椎管外组织的信息（如最外侧间盘疝出（见304页）、肿瘤等），这方面可能优于CT4无创的缺点：1疼痛严重或有幽闭恐惧症的病人在检查的时间内保持静止有困难2不能很好地显示骨骼3早期不能很好地显示出血（如硬脊膜外出血）4昂贵（提示：如果脊髓X射线造影需要住院过夜，特别是下一步需要更多的影像学检查，或脊髓X射线造影出现少见的并发症时，MRI的性价比更高）5对脊柱侧弯的病例作出解释较难，相比而言，脊髓X线片或CT更好表现：除了可以证明椎间盘疝出，压迫神经根或鞘囊，MRI可以发现明显的椎间盘退行性改变26 （T2WI上信号减弱，椎间盘高

19、度减小）。腰骶CT如果能够得到技术上适合的影像（例如扫面质量良好，没有由于病人的移动或肥胖而产生影像上的伪迹），CT可以单独诊断多数脊柱疾病。对突出的椎间盘，敏感度是80-95%，特异性是68-88%27，28。然而，即使是一些大的椎间盘突出也可能被CT平扫漏诊。中年以上人群中，CT检查对疝出的椎间盘的诊断变得不太满意。椎间盘物质的密度（Hounsfield单位）约为鞘囊的两倍。疝出椎间盘的表现包括：1硬膜外脂肪的缺失（正常时表现为椎管前外侧的低密度）2鞘囊的突起缺失（有疝出的椎间盘造成的压迹）优点：1可以对软组织适当程度的显像2骨组织清晰度非常好3非侵入性4可在门诊检查5可在一定程度上检查最

20、侧面的椎间盘疝出6能检查脊柱旁的软组织（例如排除肿瘤、椎旁脓肿等）7较MRI的优点：扫描更快（对不能长时间静卧的病人有重要意义），相对便宜，较少产生幽闭恐惧症，禁忌症少（见MRI禁忌症，565页）缺点：1不能评估矢状面成像（可以通过去处跳跃区域后计算机矢状面重建来部分改善）2只能看到扫描的层面A对脊髓圆锥必须增加扫描层面，以防止遗漏此部位偶然的病变B扫描层面只通过椎间盘所在空间（通常的操作）可能遗漏椎间盘之间的病变3敏感度明显低于MRI或脊髓线摄影/CT脊髓X线摄影使用水溶型造影剂，敏感性（62-100%）以及特异性（83-94%）与用CT诊断腰椎间盘疝出相似。结合脊髓造影后CT扫描（脊髓线摄

21、影/CT），敏感性和特异性明显增加33。优点：1提供矢状面信息（与CT不同）2可观察马尾（与常规CT不同）3可提供有关狭窄程度的“功能性”信息（高度梗阻只有在特定体位变换后，造影剂才能通过）缺点：1在一些医院需要住院过夜2可能遗漏硬膜外的病变（包括最侧面疝出的椎间盘），结合脊髓造影后CT扫描，敏感性增加3侵入性，偶有副作用（腰穿有头痛、恶心呕吐，癫痫少见）4对严重的碘过敏病人危险表现：疝出的椎间盘在椎间盘水平产生硬膜外的充盈缺损。巨大的椎间盘突出或严重的腰椎管狭窄可能产生完全或接近完全的梗阻。在一些腰椎管狭窄的病例，表现可能很细微，包括神经根套袖的造影剂充盈缺损（与对侧或其他水平的正常神经相比

22、）。另一个细微的表现是侧位像上的“双影”。骨扫描见288页椎间盘造影术将水溶性的造影剂直接注射入所要观察的椎间盘的髓核中。进入椎间盘的染色剂的数量，注射染色剂的压力，放射照相（X线平片称为“椎间盘X射线照片”，也可以用CT扫描）上染色的形状（包括来自椎间盘范围内的漏出），注射时病人复发的疼痛，这些因素与结果有关。做椎间盘X射线照片的理论根据之一是可确定产生“椎间盘源性疼痛”或“间盘疼痛综合症”的水平，这种观点尚未被充分证实，存在争议。评论：对腰背部不适的病人，不推荐使用1。是有创的。结果意义不明确， 可能发生并发症（椎间盘感染，椎间盘疝出，CT椎间盘造影放射剂量大）。虽然近期研究没有提示假阳性

23、结果如此之高35，但无症状的病人可能结果不正常34（以上检查均可能出现）。社会心理因素对一些慢性腰背疼痛的病人（持续时间超过3个月）已经能够作出诊断，但心理和社会经济因素（例如抑郁、继发获得等）开始在疼痛的持续和加重中起到重要作用。在一项研究中7，用明尼苏达多项人格调查表（MMPI）来分级的心理因素，特别是兴奋性癔病或疑病症，比放射照像的影像学表现更能够预测结果。已经提出一个5个因素的筛选标准36（任意3项阳性提示心理性疼痛）：1模拟轴向加压时产生疼痛；按压头顶2不一致的表现：如不能忍受仰卧时的直腿抬高（SLR），但坐位时可忍受3体格检查是反应过度4表面的或广泛的不相称压痛5与解剖范围不相称的

24、运动或感觉异常4、5两条可能不可靠，但其他3条相对可靠。但是这些信息的作用有限，对它们也没有提出有效的干预手段。所以美国AHCRP小组不能推荐特殊的评估方法和干预手段1。治疗最初的时期应用非手术治疗（“保守”治疗，见下）。但以下情况下应紧急手术治疗：马尾综合症的症状（尿储留、马鞍区感觉障碍等，见马尾综合症，298页），进行性神经功能缺损，或严重运动无力。不进行保守治疗的相对手术指征，是严重的不能用适当药物疗法充分控制的疼痛（少见）。作出了特异性的诊断后，如腰椎间盘突出或症状性的腰椎管狭窄，如果病人改善不满意，可考虑手术治疗。如果不能作出特异性的诊断，处理包括保守治疗和随诊，来排除可能出现的提示

25、更严重的诊断的症状，这些症状最初可能不明显。“保守”治疗这个词指非手术治疗。稍加改变，相似的方法可以用于治疗机械性腰背痛和椎间盘疝出引起的急性神经根病变。建议（以AHCPR（卫生保健政策和研究机构）在没有“危险信号”时的发现1为基础A这里给出了一些关键的引用文献，主要是支持美国卫生保健政策和研究机构(AHCPR)小组建议的较好研究。Bigos等人分析和列出了文献参考。）：1改变活动度：没有发现任何研究有足够的证据，符合小组提出的检查标准。但以下的建议可能有用：A卧床休息：1理论上的目标是通过减少神经根压力和/或椎间盘内的压力（在仰卧半-福勒体位(斜坡卧位)时最低），来减少症状。同时也减少了引起

26、疼痛的运动2与逐渐恢复成正常活动39相比，长时间的卧床休息（4天）对病人不利（产生力弱、僵直，增加疼痛）3建议：多数腰背痛的病人不需要卧床休息。对那些一开始有严重的根性症状的病人，卧床休息是一个选择，但可能并不比观察随诊好，并且可能有害B活动方式的改变1目标是将不适控制在可忍受的范围之内，同时继续充分的活动，将对每日活动的打断降到最低水平2危险因素：虽然对它们的确切作用没有一致意见，但认为以下因素可以增加腰背痛发生的几率。工作需要重复的提重物，全身振动（来自车辆或工厂的机器），不对称的姿势，或长时间保持一种姿势（包括长时间保持坐位）3建议：不要经常提重物、久坐、弯腰或转腰。建立活动目标，以便将

27、注意力放在全部功能状态的可预期的恢复上。C锻炼（可作为物理治疗过程的一部分）1出现症状的第一个月内，低强度的有氧锻炼可以将不活动产生的虚弱降低到最低水平。最初2周，使用对背部强度最小的锻炼：步行、骑自行车或游泳2如果症状持续存在，调整锻炼，来练习躯干的肌肉（特别是背部的伸肌和可能的腹部肌肉）是有益的（最初2周，这些锻炼可能使症状恶化）3没有证据支持伸展背部肌肉的锻炼，也没有证据显示特殊的背部锻炼机械较传统的锻炼好4与简单地于疼痛时让病人停止锻炼相比，逐渐增加锻炼强度效果更好2止痛药A最初的短时间内，可用对乙酰氨基酚（APAP）或非甾体类抗炎药B严重的疼痛，通常是严重的根性疼痛，可能需要用更强的

28、止痛剂（多数是阿片类药物，见39页）。对于非特异性的背痛，除了使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚（APAP），没有使病人更早恢复完全活动的方法。当非甾体类抗炎药被开始使用时，阿片类药物使用不要超过2-3周3肌肉弛缓药（见44页）A没有证明肌肉痉挛会造成疼痛，最常用的肌肉弛缓药对肌肉痉挛没有外周作用B可能比安慰剂有效，但没有显示比非甾体抗炎药更有效C可能的副作用：瞌睡（30%以上发生）。多数制造商建议使用不要超过2-3周。诸如氯唑沙宗（Parafon Forte或其他）的药物可能与严重致命的肝毒性危险有关434教育；（可作为物理治疗计划的一部分提供）A用可理解的词语向病人解释病情44。明确的保证病

29、情多数肯定会消失45，已经显示这种做法较许多其他形式的治疗都有效B应当告诉病人：适当的姿势、睡姿、提物的技巧等。看上去正式的“背部疾病学校”或多或少的有效5脊柱推拿治疗（SMT）：定义为手法治疗，治疗中使用或长或短的杠杆方法对脊柱施力，使选定的关节达到随意活动的最大范围，接着给以冲动性的加力（可以是物理治疗计划的一部分）A对急性腰背部不适，没有神经根病变的病人，在出现症状的第一个月内治疗一段不超过1个月的时间，可能有益（出现症状超过1个月的病人疗效不明确）B对神经根病变的病人，没有足够的依据推荐使用SMTC严重或进行性神经功能缺损的病人，在排除严重的疾病前，不应该应用SMT6硬膜外注射A硬膜外

30、（皮质）类固醇注射（ESI）：没有证据显示这种治疗对急性神经根病变有效47。前瞻性研究产生了不同的结果48。3和6周可能出现一些改善（但不是功能性的有益，也不改变是否需要手术），3个月时没有益处49。与急性疼痛相比，慢性背痛对治疗的反应差。当不适合用口服药物控制或病人不是在待手术时，ESI是短期缓解根性疼痛的一个选择B腰背痛，但没有神经根病变时，没有依据支持进行硬膜外注射类固醇、局麻药和/或阿片类药物C对一些疾病，例如腰椎管狭窄的治疗效果，意见不一致48对急性腰背疼痛，但缺乏“危险信号”（见287页，表11-3） 的病人，AHCPR小组不推荐使用：1药物疗法A口服类固醇：随即接受口服1周地塞米

31、松或安慰剂治疗，1周或1年后均无差异50B秋水仙碱：依据互相矛盾，或有一些51或没有52治疗效果。副作用是恶心呕吐和腹泻C抗抑郁药：多数关于这种药物的研究是用来治疗慢性背痛。一些方法上有缺点的研究，没能证实，与安慰剂相比，抗抑郁药治疗慢性（非急性）腰背疼痛有效532物理疗法ATENS（经皮神经电刺激）：与无效对照相比，没有显著性好处，并且对个人锻炼没有益处54B牵引（包括骨盆牵引：没有被证明有效55C物理因素和形式：包括热（包括电热疗法）、冰超声。没有足够的证据证明有效，然而家庭的自我热或冷治疗是可以考虑的。妊娠时不应做超声和电热疗法D围腰和支撑带：没有被证实对急性背痛有效。曾经提倡预防性应用

32、，但存在争议E生物反馈：没有就急性背痛进行研究。主要主张应用于慢性腰背疼痛，有效性存在争议3注射治疗A触发点和韧带注射：对触发点产生并且保持了腰背疼痛这种理论，存在争议，许多专家表示怀疑。注射局部麻醉剂效果不明确B小关节面注射：理论基础是“小关节面综合征”造成腰背部疼痛，这种疼痛在脊柱伸展时加重，没有神经根紧张的体征（见296页）。对持续时间小于3个月的病人进行注射，没有研究对此进行了充分的调查。对于慢性腰背部疼痛，无论是药物，还是部位（小关节面内或囊周围），均对结果有很重要的影响58，59C没有神经根病变时进行硬膜外注射：见上D针灸：没有发现其在急性背痛中作用的研究。所有的随机临床试验都是治

33、疗慢性腰背疼痛的病人，并且即使是最好的试验，也让人感觉是平庸的和自相矛盾的外科治疗腰椎间盘突出适应症：1症状持续时间4-8周的病人A存在“危险信号”使他们迫切需要手术治疗（例如马尾综合症，进行性神经功能缺损等）B适当的止痛药治疗不能控制疼痛（不常见），可能需要更早的进行放射照相检查，并考虑外科治疗2症状持续4-8周，坐骨神经痛的症状严重并造成残疾，不随时间的延长而改善，放射线照相所发现的异常与病史及体格检查的表现相符外科治疗的种类所选择的外科治疗类型与辨明的特殊疾病相适应。例子见表11-5。以下提供了一些选择的探讨。表11-5腰背疾病的外科治疗选择疾病可选择的外科治疗“常规”腰椎间盘突出标准椎

34、间盘切除术和显微椎间盘切除术效果相似木瓜蛋白酶：可接受，但效果不如上者。重要的危险是过敏反应（见299页）椎间盘内操作：髓核切除，激光椎间盘减压。不推荐（见299页）最外侧椎间盘突出部分或全部椎骨关节面切除（见305页）椎管外入路（见305页）内镜方法腰椎管狭窄简单的椎板切除减压椎板切除加融合：适用于退行性脊椎前移、狭窄以及神经根病变的病人腰椎融合虽然对适应症没有统一意见，但脊椎融合（LSF）仍然被接受为骨折/脱位或肿瘤和感染造成的不稳定的治疗方法。仍然有极少数人提倡对普通疾病如腰椎间盘突出或不复杂的椎管狭窄使用LSF。更过的争论存在于退行性脊椎前移、退行性椎间盘疾病或难治性背痛综合症的治疗效

35、果上。甚至对最适当的融合方法也存在争议。一个大型文献回顾60发现：没有随机实验研究这个问题，文献中没有提出明确的融合的优点，融合的并发症常见。早期中线融合术的一个迟发并发症是腰椎管狭窄。所以，当前的融合技术采用后外侧融合术，或者前面或后面腰椎间融合。作为融合助手的器械使用器械增加了融合的几率61。硬件本身最终将疲劳，特别是在腰椎前凸的区域。所以，器械只能被看成是，等待最终融合的过程中的，临时内部固定手段。椎弓根螺钉-柱固定术：椎弓根螺钉-柱固定术（PSRF）较钩形-柱的优点很多，包括62：能够利用下一步的椎板切除术，固定节段的长度短，对脊柱的所有三个柱牢固地固定，椎管内没有器械。后入路腰椎体间

36、融合（PLIF）：双侧的椎板切除术以及积极的椎间盘切除，之后将骨移植物放在空的椎间盘间隙内。被提倡用来减少一个不正常“运动节段”（定义为两个椎体之间的区域）的活动。大约1年后研究许多PLIF时，发现了椎间盘间隙的重新塌陷，这就提出了疑问：是否PLIF较简单的椎间盘切除术优越。使用有螺纹的移植物进行PLIFs（也可以是前入路椎体间融和）恢复了人们对椎体间融合的兴趣。包括支撑开椎间盘间隙的骨桩和人造移植物（包括一定数量的“支架”）。并发症见表11-6。逆行射精是由于损伤了脊柱旁的自主神经从。可用于退行性椎间盘病变和1度脊椎滑脱。表11-6螺纹状椎体间融合的并发症并发症%硬膜损伤4%神经损伤27%表

37、面感染24%肠梗阻15%移植物移位15%逆行性射精19%* 均为前入路，无后入路慢性腰背痛慢性腰背痛持续时间3个月的病人，极少能够作出解剖学上的诊断63。也见291页社会心理因素。慢性疼痛综合症（CPS）的病人与急性疼痛的病人相比，更高频率的使用带有感情色彩的或情绪化的词语来讲述他们的疾病64。病人由于腰背疾病失业的几率与病人重返工作的机会有关，见表11-7。表11-7病人重返工作的机会失业的时间重返工作的机会6个月50%1年20%2年5%112 椎间盘突出椎间盘突出椎间盘椎间盘的功能是在运动的情况下支撑和分散负载，同时保证稳定的运动。椎间盘的髓核随年龄的增长，其蛋白多糖减少，同时出现脱水（水

38、合作用减少）。粘液蛋白变性，发生纤维组织的长入。椎间盘间隙高度减少，并且易受损伤。机械负载下，核内的压力上升，可发生纤维环撕裂和髓核疝出。1121 腰椎间盘突出临床方面后纵韧带在中线上最稳固有力，纤维环后侧可以承受不成比例的部分负载。所以，多数疝出的腰椎间盘（HLD）出现于后侧，稍向一侧突出，压迫一个神经根，以造成严重的根性疼痛为特点。膨出椎间盘、分离的椎间盘、游离的碎片等用语的区别已经明确，通常以病理和术中所见为基础(见289页)。临床上这些区别通常没有意义，可能的例外情况是“内容物突出”，它可能使病人成为椎间盘内治疗（见299页）的候选者。病史的特点包括：1 首发症状可能是背痛，几天或几周

39、后逐渐，有时是突然产生根性疼痛，通常伴随着背痛的减轻2 很少能够明确促发因素3 屈膝屈股时疼痛减轻4 病人通常避免过多活动，然而，一个姿势（坐、站或卧）保持过久也可能会加重疼痛，有时强迫的体位变换从数分钟到数十分钟不等。这与持续的因疼痛而辗转不安不同，例如输尿管梗阻5 咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加重：在一组病例中，“咳嗽效应”出现于87%的病例666 膀胱综合征：排尿障碍的发生率是1-18%67（P966）。多数包括：排尿困难、用力排尿或尿储留。膀胱感觉减退可能是最早期的发现。以后，“刺激”症状的出现并不少见，包括尿急、尿频（包括夜尿）、残余尿增多。神经根病变的病人有报道出现遗尿、滴尿性尿失

40、禁，但相对少见68（注意：马尾综合症的病人可能出现尿储留，见下）。偶尔，一个腰椎间盘突出的病人可能只出现膀胱症状，手术后症状可能改善69。椎板切除术可以改善膀胱症状，但不确定神经根病变的体格检查发现腰背痛通常只是症状中的一小部分（只有1%的急性腰背痛的病人有坐骨神经痛），当腰背痛是唯一出现的症状时，应该寻找其他原因（见腰背痛，870页）。坐骨神经痛对于腰椎间盘突出的敏感性极高，如果没有坐骨神经痛，病人存在有临床意义的腰椎间盘突出的可能性是1/100070。例外情况包括中央型椎间盘突出，可以产生腰椎管狭窄的症状（如神经源性跛行）或马尾综合症。病变侵害神经根产生了一系列不同程度的症状和体征。典型的

41、综合症描述了最常见的神经根受累症状（见下，神经根综合症）在一组因放射性下肢痛，被送到神经外科门诊就诊的病人中，28%有运动受损（但只有12%被记录有运动力弱的主诉），45%有感觉功能障碍，51%有反射改变71。以下症状和体征提示神经根受损。表11-8列出了坐骨神经痛病人一些体检发现的敏感性和特异性。1 神经根病变的体征/症状（见表11-9，297页）A下肢放射性疼痛B运动力弱C皮区性感觉改变D反射改变：精神因素可能影响对称性722 阳性神经根张力增高的体征：包括Lasgues征（见下）表11-8腰椎间盘突出并出现坐骨神经痛病人，体检发现的敏感性和特异性1检查注释敏感性特异性同侧直腿抬高试验阳性

42、结果：60。产生疼痛交叉直腿抬高试验对侧出现疼痛踝反射受损腰椎间盘突出通常在L5-S1（完全缺损增加了特异性）感觉缺失缺失区域在定位腰椎间盘突出的水平上意义不大膝反射提示较高水平的腰椎间盘突出未知力弱四头肌腰椎间盘突出通常在L3-4踝背屈腰椎间盘突出通常在L4-5踝跖屈腰椎间盘突出通常在L5-S1拇趾腰椎间盘突出在L5-S1占60%，在L4-5占30%神经根紧张体征包括73：1 Lasgues征：即直腿抬高（SLR）试验。可以协助区分坐骨神经痛与髋部病变产生的疼痛。试验：病人仰卧，由足部抬起患肢，直到引出疼痛74（应当在60。时出现，神经张力在这个角度之上不增加）。阳性结果包括腿痛或疼痛区域的

43、感觉障碍（单纯背痛不符合）。病人可能伸展髋部（臀部抬离桌面）来减少角度。虽然不是Lasgues征的一部分，直腿抬高时踝部背屈，由于神经根压迫，增加了疼痛。直腿抬高主要增加L5和S1的张力，L4增加少，更远端神经根张力增加很少。大约83%的病例神经根压迫产生了阳性的Lasgues征66（30岁的腰椎间盘突出病人更容易产生阳性结果75）。腰骶神经丛病变的病人可能阳性（见527页）。提示：较之屈单侧有症状的腿，病人更容易耐受在膝部伸展的情况下，屈双侧腿（“高位坐姿”或坐位膝部伸展）2 Cram试验：病人仰卧，膝部轻度屈曲的状态下，抬高有症状的腿，接着伸展膝部。结果与SLR相似。3 交叉直腿抬高试验即

44、Fajersztajns征：不痛的腿直腿抬高，造成对侧下肢疼痛（抬高的程度通常需要大于疼痛一侧）。比SLR特异性高，但敏感性差（有此体征的病人手术治疗，97%有明确的腰椎间盘突出76）。可能与更接近中间的椎间盘突出有关系。4 股牵拉试验77，即反向直腿抬高：病人俯卧位，检查者的手掌放于腘窝，膝部最大程度的背屈。经常在L2、L3或L4神经根压迫时阳性（例如在高位腰椎间盘突出），或极外侧腰椎间盘突出（亦可能在糖尿病腿神经病变或腰大肌血肿的病人呈阳性）；在这些情况下，SLR（Lasgues征）通常阴性（由于没有影响到L5和S1）5 “弓弦征”（“Bowstring sign”）：SLR时出现疼痛，屈

45、膝使足部降低至床面，保持髋部屈曲。这种手法使坐骨神经疼痛减轻，但髋部疼痛持续6 坐位膝部伸展试验：病人坐位，双髋和膝部屈曲90。，缓慢伸展一侧膝部。牵拉神经根程度与中度SLR相仿诊断腰部神经根病变的其他有用体征1 FABER：是屈曲外展外旋（Flexion Abduction External-Rotation）的缩写,即Patrick-fabere试验（fabere末尾的“e”代表伸展）。试验：足踝放置在对侧膝部，同侧膝部轻柔地放置在朝向检查台的位置。使髋关节紧张，但通常不会加重真正的神经根压迫，常常在髋关节病变时呈显著阳性，（如转子滑囊炎，见318页）或机械性腰背痛2 Trendelenburg征：病人单腿站立时，检查者由后面观察骨盆。正常情况下骨盆保持水平。当骨盆向抬起的腿一侧向下倾斜时，为阳性，提示对侧股内收肌无力（主要由L5神经分布）3 交叉内收肌反应：行膝反射（KJ），另一侧股内收肌收缩。当同侧膝反射亢进时，可能提示上运动神经元病变，当同侧膝反射低下时，可能是一种病理性扩散，提示神经根易激惹表11-9腰椎间盘综合症腰椎间盘水平L3-4L4-5L5-S1通常压迫的神经根L4L5S1占腰椎间盘的百分比3-10%（平均5%）40-45%45-50%消失的反射膝跳反射*（Westphal