厦门市申请社会救助居民家庭经济状况核对申请表.doc

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1、厦门市申请社会救助居民家庭经济状况核对申请表 （区） （街道、镇） 联系人 联系 1救助类别城乡低保 特困人员 低收入家庭 其他（ ） 请在前小框内勾选2家庭基本情况家庭成员基本信息姓 名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地法定赡养、抚养、扶养义务人基本信息姓 名与申请人关系身份证号家庭居住地址户籍所在地3家庭收入信息（含法定赡养、抚养、扶养人）现在就业所获得的收入 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元 就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元就业者姓名 平均每月工资及奖金、津贴 元经营净收入 经营者姓名 平均每月收益 元 退休金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元

2、养老保险金 领取人姓名 平均每月 元 领取人姓名 平均每月 元 失业保险金 领取人姓名 平均每月 元获得赡养、扶养、抚养费 平均每月 元 农村农副业生产收入 家庭上一年总计收入 元村集体分红等收入 家庭上一年总计收入 元其它需要登记的收入 4家庭财产信息现金 元 股票 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 基金等有价证券 总市值 元 账户持有人姓名 总市值 元 账户持有人姓名 银行储蓄 金额 元 户名 银行名称 银行账号 金额 元 户名 银行名称 银行账号 公积金 缴存人姓名 余额 元缴存人姓名 余额 元房产 产权人姓名 面积 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）产权人姓

3、名 面积 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）车辆 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元 行驶证持有人 品牌型号 购置时间 现估价 元商业保险 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元 保险名称 被保险人姓名 每月缴纳保险费用 元其它需要登记的贵重财产及价值 本人郑重声明，上述登记的家庭基本情况和家庭经济状况属实。如有不实，愿停止申请或享受以上申请的社会救助，并承担相应法律责任。上述资料如有变动，本人或本人家庭成员在1个月内向所在社区居（村）委会主动申报。本人同意并委托所提出申请的省、市、区民政部门向所有涉及到本人家庭经济状况信息的政府部门及银行、证券、保险机构查询、核对本人家

4、庭财产和家庭收入状况。本人亦同意所有涉及到本人家庭经济状况信息的政府部门及银行、证券、保险机构将所需资料和信息提供给省、市、区民政部门。本授权书有效期从本人提出申请之日起至终止享受以上申请的社会救助之日止。特此授权。授权人（家庭成员，含法定赡养、抚养、抚养义务人）签字：1 （指模 ） 2 （指模 ） 3 （指模 ） 4 （指模 ） 5 （指模 ） 6 （指模 ）年 月 日备注：家庭成员为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，由监护人代签，代签人 ；代签的需由本人按指模。申请时，申请人须持本人身份证及家庭成员户口簿，有收入的提供收入证明。此表一式一份，由镇（街、场）存档最低生活保障申请承诺书由

5、于家庭生活困难，现代表共同生活的家庭成员向政府申请最低生活保障，并做如下承诺：一、在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。如不属实，愿意按照厦门市最低生活保障办法的规定接受处罚。二、本人及家庭成员愿意按照厦门市最低生活保障办法的规定，履行以下义务：1当低保管理审批机关或其委托机构的工作人员进行入户调查时，愿意积极配合工作人员开展调查，并如实反映情况。2在领取最低生活保障补助金期间，愿意参加所在社区居（村）委会或者街道（镇）组织的公益性社区服务劳动，积极参与社区为我的家庭成员进行的职业培训和介绍工作。3、当家庭人口或家庭收入发生变化时，保证在1个月内及时向所在的社区居（村）委会申报。 承诺人 （

6、指模） 年 月 日附：厦门市最低生活保障办法的相关规定第二十八条 保障对象有下列行为之一的，由区民政部门给予批评教育或者警告，追回其冒领的最低生活保障补助金；情节恶劣的，处冒领金额一倍以上三倍以下罚款：（一）采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取享受最低生活保障待遇的；（二）在保障期限内家庭收入情况好转或者家庭人口减少的，不按规定向管理审批机关履行告知义务，继续享受最低生活保障待遇的。第三十条 当事人对区民政部门做出的不批准享受最低生活保障待遇或者减发、停发最低生活保障补助金的决定或者给予的行政处罚不服的，可以依法申请行政复议；对行政复议决定仍不服的，可以依法提起行政诉讼。备注：此表一式一份，由镇（

7、街、场）存档厦门市最低生活保障申请家庭入户调查表家 庭 基 本 信 息户主姓名身份证号码申请日期家庭分类救助类别补差主要致贫原因疾病 灾害 残疾 缺乏劳动力 失业 其他家庭人口数 家庭月均收入（元） 家庭月总收入（元）户月保障金额（元）联系 居住地 居住地址申请原因家 庭 房 产 信 息 住房性质自有：商品房 经济适用房 单位福利房 拆迁安置房 自建住房 自有其他；租赁：租赁私有 租赁公有（廉租房 其他租赁公有）；借住 ；其他。住房结构简易棚坯 土木结构 砖木结构 砖混结构 钢筋混凝土结构 其他结构 房产（建房）证号建筑面积使用面积住房地址家 庭 财 产 信 息耕地 亩经济林木 亩 鱼塘 亩家

8、畜家禽 只其他家庭经营性财产国债股票 其他有价证券储蓄性保险其他家庭金融资产 是否有古玩字画是 否是否有空调冰箱是 否是否有其他高档消费品是 否 是否有车辆是 否车辆类型其他家庭财产赡 抚 扶 养 义 务 人 员 信 息姓名性别身份证号码被赡扶抚养人与被赡扶抚养人关系月负担赡扶抚养费（元）男 女配偶子女父母兄弟姐妹孙子、孙女或外孙子、外孙女祖父母或外祖父母 其他男 女配偶子女父母兄弟姐妹孙子、孙女或外孙子、外孙女祖父母或外祖父母 其他男 女配偶子女父母兄弟姐妹孙子、孙女或外孙子、外孙女祖父母或外祖父母 其他男 女配偶子女父母兄弟姐妹孙子、孙女或外孙子、外孙女祖父母或外祖父母 其他人 员 基 本

9、 信 息姓名身份证号码性别男 女出生日期年 月 日民族汉族 其他_户籍地址街道/乡镇 社区社会保障号与申请人关系本人 配偶 子 女 （外）孙子女父母 （外）祖父母 兄弟姐妹 其他户籍类别农业 非农业是否保障对象是 否婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况就业状况在职人员 登记失业人员 未登记失业人员灵活就业人员 离退休人员 其他政治面貌群众 共青团员 中共党员 无党派民主人士 其他劳动能力有劳动能力 部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力 无劳动能力是否三无三无人员：集中三无人员 分散三无人员；非三无人员文化程度小学 初中 高中 中专 大专 大学本科 研究生 其他学业状况在读 毕业 肄业休

10、学 结业 其他残疾类别视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾智力残疾 精神残疾 多重残疾 其他残疾健康状况健康或良好 重病一般或较弱残疾等级一级残疾 二级残疾 三级残疾 四级残疾 重病病种急性白血病（再生障碍性贫血） 恶性肿瘤 严重传染性肝炎（并发症） 系统性红斑狼疮晚期 重性精神病急性传染性肺结核及国家规定的特种传染病 孕产妇高危重症抢救 急性心律衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病严重心脑血管疾病/中风（有明显后遗症）严重肾病综合征慢性肾衰竭（尿毒症）其他病种急性心率衰竭/心肌梗塞/风湿性心脏病其他病种特定救助对象类别特定救助对象：农垦企业人员 森工企业人员 两劳释放人员 散居归侨侨眷 非农水库移

11、民 高校毕业生 退役军人 其他对象；非特定救助人员人员分类 救助类别长期卧床病人 单亲家庭 70周岁以上老年人 非义务教育阶段学生 人 员 收 入 信 息工资性收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）经营性净收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）财产性收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）转移性收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）其他收入（元）不计入收入金额（元）应计入收入金额（元）小计（元）小计（元）小计（元）就 业 信 息单位名称联系 就业地点单位性质机关 事业 企业 民间组织 军队 其他隶属关系中央 省 市 区（县） 街道（乡镇） 居（村）

12、委会 其他教 育 信 息学校名称联系 学校类别公办 民办入学时间 年 月 日社 会 保 障 性 支 出 信 息支出类型养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险商业保险其他保险住房公积金支出金额（元）缴费周期年 月 一次性支出类型养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险商业保险其他保险住房公积金支出金额（元）缴费周期年 月 一次性支出类型养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险商业保险其他保险住房公积金支出金额（元）缴费周期年 月 一次性户主签名： 入户调查员签名： 年 月 日备注：此表一式一份，由镇（街、场）存档厦门市翔安区最低生活保障经办人员及其近亲属享受最低生活保障备案表 镇（街、场） 村

13、（居）委会经办人 员情况姓 名性别联系 工作单位职务享受 保障 情况户主姓名性别身份证号家庭人口数与经办人员关系联系 保障类别1、 城乡低保 2、城市三无3、农村五保家庭每月保障金额（元）家庭住址致困因素备注申明 审核 意见经办人员申明意见 本人与 系 关系，我承诺 所提供的家庭收入及财产状况属实，本人愿承担党纪、政纪及法制责任为其担保。 经办人员签字： 年 月 日镇（街、场）审核意见分管领导签字： 年 月 日区级民政部门审查 意见分管领导签字： 年 月 日动态管理记录备注：1、本表中经办人员是指参与最低生活保障受理、审核、审批的各级民政工作人员和村（居）委员会成员； 2、近亲属主要包括：配偶

14、、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女；叔姑舅姨、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子女、甥子女以及配偶的直、旁系血亲等； 3、此表一式二份，街（镇、场）、区民政局各存一份。厦门市翔安区低保申请对象民主评议（票决）表 镇（街、场） 村（居）申请人数 评议（票决)小组人数 年 月 日 序号组别户 主姓 名家庭人口申请理由家庭应计入月收入（元）人均月收入（元）经济状况核对情况类 别代表意见12345678910111213141516备 注1.类别：为原低保户、为新申请户；2. 代表意见：同意的打“”，不同意的打“”。3. 此表所有参加评议（票决）的人员每人填写一份，由镇（街、场）存档

15、。厦门市翔安区低保申请对象民主评议（票决）情况统计 镇（街、场） 村（居） 申请人数 评议（票决）小组人数 年 月 日序号组别户 主姓 名家庭人口申请理由家庭月应计入收入（元）人均月收入（元）经济状况核对情况类别民主评议（票决）情况同意不同意人占参评（票决）人数的%人占参评（票决）人数的%1234567891011121314151617181920备 注1、类别：为原低保户、为新申请户；2、民主评议（票决)情况：填写评议（票决）同意人数及结果。3、同意人数占参加评议（票决）人数的三分之二（即66.7%）以上视为通过.4、此表一式一份，由镇（街、场）存档。厦门市翔安区低保民主评议（票决）工作会

16、议记录 年 月 日，在（地点） 举行 年度 镇（街、场） 村（居）委会低保民主评议（票决）工作，参加评议（票决）人数 人，共对 户申请对象开展民主评议（票决），通过民主评议(票决)的有 户，未通过的有 户（详见民主评议（票决）情况统计表）。 此据。 参加评议（票决）人员名单（签名）：序号姓 名序号姓 名序号姓 名115292163031831418325193362034721358223692337102438112539122640132741142842备注：此表一式一份，由镇（街、场）存档。 年翔安区 镇（街、场) 村（居）民委员会低保工作评议小组人员名单序号姓 名所 属 对 象镇(街

17、、场)工作人员村（居）党组织成员村（居）委会成员村（居）党员代表村（居）民代表其他12345678 910111213141516171819202122232425备注：1、评议小组人员至少15人，村(居)民代表应占总评议人数的三分之二以上. 2、此表一式三份:区民政局、镇（街、场）、村（居）委会各存一份。厦门市翔安区低保申请对象公示表 镇（街、场） 村（居）民委员会 公示时间： 年 月 日起7天序号申请人姓 名组别家庭人口申请主要理由家庭月应计入收入（元）人均月收入（元）经济状况核对情况民主评议（票决）情况户月拟保障金额（元）举报 ： 镇（街、场）社会事务办： 区民政局： 0592-707

18、7191 厦门市翔安区批准低保对象公示表 镇（街、场） 村（居）民委员会 公示时间： 年 月 日起序号组别申请人姓 名家庭人口申请主要理由家庭月应计入收入（元）人均月收入（元）户月保障金额（元）备注举报 ： 镇（街、场）社会事务办： 区民政局：05927077191 市民政局： 厦门市最低生活保障申请审批表申请人姓 名联系 户籍地址 区 镇（街、场） 村（居）委会居住住址 区 镇（街、场） 村（居）委会）家 庭 成 员 情 况姓 名与申请人关系身份证号码性别健康情况身份 类别应计入月收入金额（元）分类施保金（元）重残增加低保金（元）户主合 计家庭 人口 人保障标准 元/月人户月拟补助金额 元

19、本户籍外法定赡养人、扶养人或抚养人等情况姓 名与申请人关系 身份证号码性别民族健康状况应计入月收入金额（元）月赡养费、扶养费或抚养费（元）家庭经济状况家庭月总收入（元）不计入收入情况住房性质住房地址住房结构建筑面积水、电、煤（燃）气、通讯费月支出家庭其他财产家庭经济状况核对情况区核对机构负责人签名： 年 月 日 民主评议意见经民主评议，同意该家庭申请享受低保待遇。评议负责人签名： 年 月 日 镇（街、场）审核意见经审核，该家庭月总收入 元，建议给予补助低保金 元/户.月，分类施保补助 元/户.月，重残增加低保金 元/户.月,合计拟给予补助 元/户.月。经办人： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日公示情况区民政部门审批意见同意对该家庭自 年 月起每月发放低保金 元/户.月，分类施保补助 元/户.月，重残增加低保金 元/户.月,合计给予补助 元/户.月。负责人： 单位（盖章） 年 月 日此表一式三份，区民政局、镇（街、场）、村（居）委会各存一份。