表四：居家养老服务行政管理与制度建设评估表老年人服务中心 广州.doc

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1、广州市社区居家养老服务评估指标操作手册【简表版】广州市民政局福利处目录一 广州市社区居家养老服务评估指标简表3二广州市社区居家养老服务评估指标简表使用说明101. 使用者102. 评估对象103. 使用目的104. 内容概述105. 使用方法116. 注意事项12三 服务流程与用表指引13服务流程指引图例1416171819202122232425四 评估报告参考格式2630一 广州市社区居家养老服务评估指标简表被评估单位： 评估时间： 年 月 日被评估单位负责人姓名： ： 电子邮箱： 申请依据（1）“三无”孤寡老年人（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的（3）曾

2、获市级以上劳动模范荣誉称号且生活不能自理的 （4）80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的（6）90以上（含90岁）的老人辖区内符合条件的潜在服务对象人数（ ）人（ ）人（ ）人（ ）人（ ）人（ ）人实际接收社区居家养老服务的服务对象人数（ ）人（ ）人（ ）人（ ）人（ ）人（ ）人 评估等级评估事项优秀良好尚可有待加强各项得分评估事项说明(每完成1项得1分，依次累加)场地硬件（16分）得分（ ）1服务场地4分3分2分1分 1有独立的居家养老服务部办公室 2有用于开展活动、会议的活动

3、场地（可共用） 3有清晰的办公及服务场地指示标志 4服务场地外墙悬挂居家养老服务部牌匾2办公设备4分3分2分1分依据服务管理人员数量配置适切的办公设备，包括 1办公桌椅与文档柜 2 、 等通讯设备 3电脑 4打印机、复印机等文印设备3场地安全4分3分2分1分 1有清晰逃生指示 2有逃生设备 3有消防器材 4有无障碍设施供行动不便老人到办公室查询4清洁美化4分3分2分1分 1清洁卫生良好，有专人定时清洁场地 2照明良好，通透明亮，适合老人需要 3适当绿化，景观宜人 4适当美化，增加服务场地温馨与亲切感规章制度（16分）得分（ ）5人事管理制度4分3分2分1分 1建立清晰的组织架构 2依据岗位要求

4、配置适切资历、专业技能人员 3与服务人员签订劳动合同，保证服务人员福利待遇，包括工资、保险、补贴 4注重服务人员能力培养，定期组织服务人员参加机构外部或内部培训6行政管理制度4分3分2分1分 1建立行政管理制度 2工作人员了解、熟悉制度内容 3行政管理制度运作畅顺 4工作人员能够执行和遵守行政管理相关制度7财务管理制度4分3分2分1分 1建立财务管理制度 2有台账登记 3工作资金专款专用 4有专业人员管理财务8服务管理制度4分3分2分1分 1建立服务管理制度 2有明确的服务内容和服务人员守则 3工作人员了解、熟悉制度内容 4工作人员能够执行和遵守服务管理相关制度服务对象档案（12分）得分（ ）

5、9服务对象档案管理4分3分2分1分服务对象基本信息包括：姓名、性别、年龄、住址、户籍居委、紧急联系人、对象类别、联系 、是否安装紧急呼援系统、服务内容简述、备注等。 1有专人负责档案建立与归档 2有档案保密制度 3有执行档案保密制度 4档案电子化10基本信息档案建档率4分3分2分1分 1服务对象建档率少于40% 2 40%建档率80% 3 80%建档率95% 4建档率95%11服务对象信息更新与重检4分3分2分1分 1每月更新服务对象花名册 2新增服务对象与退出服务对象在下月的服务对象信息表中反映出来 3至少每季度对每个服务对象的基本信息进行重新检查，确保基本信息更新 4 对于每个对象的临时性

6、变更，如出游、住院等，能在当月的服务对象花名册中反映出来服务执行（20分）得分（ ）12申请4分3分2分1分 1申请流程清晰 2申请表格和证明材料复印件保留存档 3新申请服务的对象有专人跟进申请过程，将申请进度、要求清晰告诉老人 4申请时即做好对老人的需求评估，并填写好基本信息档案13批准4分3分2分1分 1有专人跟进审批过程 2申请成功的，由居家养老服务部在一个月内根据老人实际情况及意愿安排适切的服务 3与服务对象签订服务协议，明确告知服务对象自己应享受的政府补贴金额、服务内容、权利与义务、投诉途径等信息 4服务管理者应安排老人与服务人员见面认识并明确服务内容14派工4分3分2分1分 1每月

7、根据服务对象的实时信息进行排班，制作排班表 2排班表应发放给各服务员，在同一排班周期内尽量保持服务对象由同一服务员照料 3亦可定期对服务员进行轮换，对于临时性或周期性的更换服务员，应及早通知服务对象，并做好解释工作 4服务员的分配考虑交通距离、性格、性别等多方面因素，兼顾保护服务对象与服务员利益15上门4分3分2分1分 1服务内容以协议为依据进行 2可在居家养老服务员能力范围以内调整服务内容服务，但应及时上报服务部，并书面留底 3每周服务结束后需由服务对象签字（按手印）确认服务内容完成 4每周服务全部结束后，服务员需携带接受服务情况登记表回到服务部16回访4分3分2分1分 1服务管理者需每周至

8、少1次对服务对象随机回访 2回访方式包括到户回访、 回访 3回访信息应有明确记录存档 4对于回访了解到的要求、建议，应在一周内给予答复，以记录为准。服务监督（12分）得分（ ）17管理者对服务质量的监督4分3分2分1分 1监督服务员服务时数 2监督服务员服务内容、质量 3考查服务内容对于老人需求的适切性，并积极适应老人需求 4对于服务质量有待改善的服务员，通过面谈、督导、会议等方式进行指正18服务对象对服务质量监督4分3分2分1分 1应清晰告知服务对象投诉与监督的方式方法 2对于服务质量监督的情况应做书面记录 3对于服务质量的投诉应在一周内给予答复 4投入与监督的方式方法，应尽量回避投诉相关方

9、受到压力及干扰19服务员自评4分3分2分1分 1服务员每季度对自己的表现进行自评 2自评结果应有清晰的书面记录 3自评应包括服务员表现优秀之处及需改进之处 4服务管理者每季度针对自评结果与服务员进行督导会谈服务内容（16分）得分（ ）20家居清洁4分3分2分1分 1能开展家居清洁服务 2服务人员能力胜任此工作 3服务质量良好 4服务对象满意21生活照料与协助4分3分2分1分 1能开展生活照料服务：个人清洁、洗衣、送餐、陪护外出、协助看病、巡视、购物、药物处理等，具体服务内容因应各地需求确定，至少包括上述的3项或以上 2服务人员能力胜任此工作 3服务质量良好 4服务对象满意22心理慰藉4分3分2

10、分1分 1能开展心理慰藉工作： 问候、上门探访、陪伴聊天等。 2服务人员能力胜任此工作 3服务质量良好 4服务对象满意23社交康乐4分3分2分1分 1开展针对居家养老对象的社交、康乐及节庆活动 2服务人员能力胜任此工作 3服务质量良好 4服务对象满意服务发展（8分）得分（ ）24服务宣传4分3分2分1分 1能对服务进行宣传 2每季度向辖内居委会民政专干宣传服务政策 3辖内符合条件的老人及家属有了解服务信息的公开途径 4居委会民政专干、助老员等能及时转介服务对象25社区服务发展4分3分2分1分 1结合本地区资源优势，开展针对居家养老对象需要的适切服务，如医疗保健、康复、日间托管、日间护理、日间活

11、动中心等社区为本的老人服务 2能引入专业社会工作理念开展社区为老服务 3 能吸引非政府资金投入开展社区为老服务 4 社区为老服务项目能长期可持续进行总分（ ）分评估级别：D90 90D80 80D60 D60 优秀 良好 尚可 有待加强评估者签名： 二广州市社区居家养老服务评估指标简表使用说明1. 使用者l 居家养老服务单位上级主管部门或行政主管部门授权的专业机构/行业协会。2. 评估对象l 开展居家养老服务的基层单位。 3. 使用目的l 作为评估与考核的工具，协助居家养老服务单位上级主管部门对开展居家养老服务的基层单位进行评估与考核。l 作为开展工作的指引，协助开展居家养老服务的基层单位理解

12、上级主管部门对各类型居家养老服务的要求，指导工作开展。4. 内容概述l 社区居家养老服务定义：社区居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供其养老所需的专业化服务。因此社区居家养老包括社区内各种老年人服务，因此评估社区居家养老服务的提供状况要全面考察社区内综合为老服务状况，而不能局限于某单一部门。l 评估的理念：鉴于广州市社区居家养老服务尚处于初期阶段，为调动各方的积极性，创造促进全面推广的有利条件，评估体系的建立将秉持监督与鼓励并重、严格标准与发展特色并重的理念。l 广州市社区居家养老服务部评估指标简表（以下简称简表）共包括场地硬件、规章制度、服务对象档案、服务执行、服务监督

13、、服务内容、服务发展七个大项，25个小项，每一小项计满分4分，共计总分100分。l 简表中七个大项，每一大项后细分为若干小项，每一小项后注有“评估事项说明”对这一评估标准进行解释。评分共分为“优秀-4”、“良好-3”、“尚可-2”、“有待加强-1”四个等级。评估人员依据接受评估单位的具体情况给予评分。每个小项的得分相加即为该项的最后得分。5. 使用方法l 简表中对服务点“规章制度”、“服务对象档案”的评估方法主要包括文件查阅和现场观察两方面，由于各级政府对各类养老场所已出台一些规定，因此该评估表的评估标准以已出台的政策文件为准，未出台文件的项目，则以表格说明为准。l 简表中对服务点“场地硬件”

14、、“服务执行”、“服务监督”、“服务内容”、“服务发展”的评估方法主要包括查阅档案（主要用于检查服务流程记录、服务记录、服务小结，特别用于检查服务提供数量指标）、现场观察（主要用于观察服务单位现场硬件设施状况及安全状况）、访问服务对象（主要用于了解服务满意度，检查服务提供的次数与质量）、访问服务单位员工（包括服务管理人员、前线服务人员。主要用于了解服务管理系统、服务的安全性及员工满意程度）。l 对评估最终得分的解读分数DD9090D8080D6060D级别优秀良好尚可有待加强l 评价为“有待加强”的单位，有1年的观察期，若服务仍未有改善，则需停止服务提供，进行整改。l 连续3年评价为“良好”或

15、“优秀”的单位，可享受3年的免检期，免检期期间，评估单位有权利对该单位进行随机抽查。6. 注意事项l 服务单位制定按照自身情况制定的服务数量是评估服务提供数量的重要标准，建议评估者要提前了解服务点制定服务数量的依据，确保有理有据，实事求是，从而确保服务点开展服务的效果和评估的效度。l 由于场地的限制，可能存在一些服务点尚未能达到场地设置、设备设施等硬件要求，但仍能充分利用现有资源，发挥服务功能。建议对于此类服务点应积极鼓励其在继续开展服务的同时寻找更好的服务场地与设备，尽量不要因硬件扣分导致服务点考评不合格。l 考虑到广州市各区经济发展水平及老龄化状况不同，各区在发展社区居家养老服务时鼓励探索

16、适合本地区的不同模式，因地制宜的发展本地区的为老服务。在进行评估时，本简表作为基础性检验手段，用于监督各地区的服务开展状况；同时大力鼓励各地区扩展服务对象覆盖范围、拓展为老服务内容、提升为老服务质量，推动广州市老年人服务的快速、全面发展。三 服务流程与用表指引l 为规范各社区居家养老服务部操作流程，在总结全市服务发展较成熟的服务点的经验的基础上，制作以下各服务环节所需表格与操作流程图。服务流程指引图例服务对象进入服务体系 参考表格申请批准广州市居家养老服务申请表/信息收集表服务执行两表格均可在管理者上门回访时使用，但意见表并非每次上门回访必须填写派工上门回访广州市居家养老 回访登记表广州市居家

17、养老上门回访情况登记表广州市居家养老服务员排班表广州市居家养老上门服务内容情况登记表服务监督管理者对服务质量的监督服务对象对服务质量监督服务员自评广州市居家养老服务意见表(由服务对象填写）表街道单位： 填表日期： 年 月 日申请人姓名性别年龄 身份证号码住址申请原因服务标准金额社区居委会意见（盖章）负责人签名：年 月 日街道居家养老服务站意见（盖章）负责人签名：年 月 日区居家养老服务部意见（盖章）负责人签名：年 月 日填表说明：1.申请原因栏： 请填写所属类别:（1）“三无”孤寡老年人；（2）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中生活不能自理的；（3）曾获市级以上劳动模范荣誉称号且

18、生活不能自理的；（4）80岁以上（含80岁）独居或者仅与重度残疾子女共同居住的；（5）最低生活保障家庭、低收入困难家庭、重点优抚对象中独居或者仅与重度残疾子女共同生活居住的；（6）90以上（含90岁）的老人。2.服务标准栏：(1)符合第一项服务条件，服务金额300元；符合第二项至四项服务条件，服务金额200元；符合第五项至六项服务条件，服务金额100元。3.此表一式三份，社区居委会、街道居家养老服务站、区居家养老服务部各一份。 4.交申请资料时，请附身份证复印、户口本复印件、低保证、低收证。街道单位： 填表日期： 年 月 日姓名： 性别：男 女 出生年月： 年 月 日户籍地址： 身份证号码:

19、婚姻状况：已婚 未婚 丧偶 居住地址： 联系 ： 平安通： 是 否 居住状况： 1独居； 2与配偶同住； 3与子女同住； 4仅与重度残疾子女共同居住； 5与配偶及子女同住； 6与其他亲属同住； 7与父母同住； 8与其他人同住 （同住的人是 与申请人关系是 ）经济状况：家庭月可支配收入范围： ；本人月可支配收入: ； 主要经济来源: 1退休金/低保金： 2个人积蓄： 3家庭支持: 4其他： 健康状况： 1听力 2视力 3记忆力 4慢性疾病 5传染疾病 6行动能力 7认知状况 8精神状况 9其他 日常活动情况： 1进食（固体食物及饮品） 2洗澡 3穿衣 4仪容整理（如剃须、剪指甲、扭毛巾等） 5上

20、落床 6出入洗手间 7 如厕（大便控制） 8如厕（小便控制）（如各项事件需他人协助完成则在选项前打钩）日常生活技能: 1煮食 2煲水 3家居清洁 4使用 5购物 6洗衣 7就医 8处理药物（按时、按量服用） 9使用公共交通 10户外步行（社区内） 11处理金钱（存取钱） 12外出远行（远距离外出）常用语言： 1广东话； 2国语； 3其他 备注：街道单位： 填表日期： 年 月 日服务对象姓名: 年龄: 性别: 类别: 地址: 日期具体时间服务内容心理慰藉家居清洁社交康乐生活照料与协助其它 访视上门访视家居清洁个人卫生社区活动节庆活动买菜煮饭送餐（汤）陪护看病协助外出购物领取物品长者签名服务员签名

21、: 表街道单位： 填表日期： 年 月 日服务员联系方式家庭住址服务对象服务对象住址上门时间服务内容工作时数(小时）备注工作时数小计街道单位： 填表日期： 年 月 日服务对象性别年龄类别日期服务时数（小时）备注家居清洁生活照料与协助心理慰藉社交康乐一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月合计 服务员签名： 街道单位： 填表日期： 年 月 日服务对象性别出生年月住址 时间内 容访视人签名备注：街道单位： 填表日期： 年 月 日访视对象性别出生年月住址 访视时间访视人访视情况处理情况访视对象签名备注：街道单位： 填表日期： 年 月 日服务对象 性别出生年月家庭住址 主要病史探访时间医疗服

22、务内容建 议服务对象签名血压脉搏呼吸体温其他备注 医护人员签名： 街道单位： 填表日期： 年 月 日姓名性别出生年月身份证号码所属街道家庭地址家庭 (小灵通)就业经历资格证书（培训经历）备注街道单位： 填表日期： 年 月 日评估项目评估内容服务工作意见非常满意满意一般不满意非常不满意沟通方式您对服务员上门探访、聊天服务是否满意？个人护理 您对服务员的护理技能是否满意？清洁服务1.您对服务员打扫后的清洁程度是否满意? 购物服务1.您对服务员购物是否放心? 2.您对服务员的购物效率是否满意?看病、陪护1.您对服务员陪护过程中提供的照顾是否满意? 2.在提供服务时,您对安全程度是否满意? 服务1.您

23、是否满意送餐饭菜？ 2.您是否满意现时送饭的时间?做饭服务您是否满意服务员所做饭菜？其他您是否满意居家养老中提供的社工服务等？整体评价1.您对服务员的工作态度是否满意? 2.您对服务员的服务质量是否满意? 注：请根据服务员的实际工作情况，在相应的意见栏上打“” 服务对象签名：_四 评估报告参考格式广州市 区 街社区居家养老服务评估报告评估过程概述1现场观察（现场观察的场地、硬件、设备等）2文件查阅（查阅文件数量与名称）3访谈：1）服务管理者（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）2）服务员（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）3）服务对象（访谈人数、访谈时间、谈话内容概述）4 其它观察与反思场地硬件1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议规章制度1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议服务对象档案1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议服务执行1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议服务监督1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议服务内容1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议服务发展1 现状（各项得分，及其依据）2 改善建议评估结果1 总分： 分2 评级结果： （优秀/良好/尚可/有待加强）3 评估判定： 签名（签章）：日期：