补充医疗保险方案.docx

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1、国内首家通过ISO9002国际质量认证的中资寿险公司华补充医疗保险公司地址：丰台区莲花池西里八号华保险大厦二十层安康保险部 100073E-mail ：一、前言补充医疗保险方案说明2023 年华人寿保险公司在北京市政府及市劳动和社会保障局的大力支持下，与市劳社局合作开发了首款补充医疗保险产品，经过六年多的市场开拓与实践，保险方案不断创、保险责任不断完善，为参保单位供给多种选择形式，满足参保单位多方面的保险需求。目前华人寿保险公司补充医疗险业务已掩盖北京市城八区五千余家参保单位，三十万被保 险人，2023 年至今，从产品销售到售后效劳无一例投拆案件，受到宽阔企事业单位和职工的好评， 连续三年受到

2、北京市保险监视治理局领导的通报表扬，被评为寿险行业内补充医疗险业务的优秀 典范。二、华补充医疗保险特色介绍1 2023 年 5 月成立安康保险部，实行事业部治理模式为参保单位供给关于补充医疗保险的询问、投保、理赔、保全一条龙式的效劳，避开了多个部门间相互穿插，影响赔付时间和工作效率的状况。(2) 2023 年 1 月与西城区、东城区、丰台区、崇文区、朝阳区、宣武区六大城区社保中心签署全面合作协议，在社保办公大厅设立了效劳窗口，为参保单位供给询问、投保、 理赔效劳柜台，真正做到简化手续、轻松理赔。(3) 2023 年 1 月特地设计研发了补充医疗保险专用业务系统和后援效劳平台，为客户供给更专业、

3、更准确、更高效的保单效劳供给技术支持。三、华补充医疗保险方案1、 投保范围：凡已参与北京市根本医疗保险的单位可作为投保人为其职工和退休人员投保补充医疗保险。投保时，投保单位的职工和退休人员应100%参与本保险。2、 保险期间：与投保单位参与根本医疗的起始日期全都，保险截止日期为当地根本医疗保险的当年截止日期。3、 保险责任- 3 -补充医疗保险方案说明保险责任示意图门诊费用住院费用大额住院医疗费用互助基金负担局部根本医疗保险 统筹基金负担局部个人自付局部78531至220230元个人自付局部1300至78531元5、华大额住院补充4、华根本住院补充个人自付局部 0至1300元3、华根本住院起付

4、线以下补充大额门诊医疗费用互助基金负担局部个人自付局部1800至41800元2、华大额门诊补充个人自付局部 免赔额至1800元1、华大额门诊起付线以下补充保险责任包括：大额门诊起付线以下补充保险、大额门诊补充保险、根本住院起付线以下补充保险、根本住院补充保险、大额住院补充保险、团体人身意外损害保险六局部，具体如下： 1大额门诊起付线以下补充保险 社保报销 0 元，费用范围 免赔额2023 元局部 被保险人发生符合北京市大额医疗互助资金治理规定的合理且必需的门急诊医疗费用，我公司对于大额医疗互助资金门急诊费用起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，在扣除免赔额后，按赔付比例给付保险金。2）

5、 大额门诊补充保险社保报销180041800 元局部被保险人发生的符合北京市大额医疗互助资金治理规定的合理且必需的门急诊医疗费用，我公司按大额医疗互助资金门急诊医疗费用起付标准之上、大额医疗互助资金门急诊医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。3） 根本住院起付线以下补充保险社保报销0 元、费用范围 01300 元局部被保险人发生符合北京市社会根本医疗保险统筹基金治理规定的合理且必需的医疗费用不 含乙类药品和局部支付工程中需要被保险人先自付的局部，我公司对于统筹基金起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。4） 根本住院补充保险

6、金社保报销范围 130078531 元局部被保险人发生符合北京市社会根本医疗保险统筹基金治理规定的合理且必需的医疗费用不含乙类药品和局部支付工程中需要被保险人先自付的局部，我公司按统筹基金起付标准以上、统 筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。5） 大额住院补充保险社保报销范围78531202394 元局部被保险人发生符合北京市社会根本医疗保险统筹基金治理规定的合理且必需的医疗费用不含乙类药品和局部支付工程中需要被保险人先自付的局部，我公司按统筹基金最高支付限额以- 4 -补充医疗保险方案说明上、大额医疗互助资金住院医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人

7、个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。6） 团体人身意外损害保险金被保险人在保险期间内因一般意外损害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的身体损害、或因交通工具航空、火车、轮船、汽车、自驾车导致意外损害、残疾或身故的，我公司依据 伤残程度按保险单载明的保险金额给付意外损害保险金。四、华补充医疗保险方案报价保险费测算依据l 人员状况：总人数 95 人，退休比 0%、平均年龄 28-30 岁；l 保障需求：门诊 200 或 300 元免赔、住院 0 免赔，赔付比例 50%至 90%；赠送每人每年：10 万元人身意外损害保险、15 万汽车意外损害保险5000 元意外损害医疗保险l 保障期间：202

8、3 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日。费用类型门诊保险责任大额门急诊起付线以下保险保险责任范围免赔额1800 元社保大额门急诊补充保险1800 元42023 元社保根本住院起付线以下保险0 元1300 元住院社保根本住院补充保险1300 元78531 元社保大额住院补充保险78531220230 元方案免赔额赔付比例人均保费方案一200 元667 元方案二500 元90%574 元方案三200 元586 元80%方案四500 元505 元方案五200 元517 元70%方案六300 元448 元- 5 -补充医疗保险方案说明五、华补充医疗保险效劳流程一投保流程 应备文件：

9、投保书、人员清单、根本医疗缴费申报表表十三、团体安康声明、支票。 人员清单内容：姓名、身份证号18 位身体证号、是否退休。提示：投保书、安康声明、人名清单均需加盖单位公章，单位总人数超过 50 人的需供给电子版的人名清单。二理赔流程1、理赔应备单证：费用类型门诊起付线以上门诊起付线以下在职 2023 元、退休 1300 以上理赔应备单证北京市医疗保险手工报销费用审批表加盖社保章1. 北京市根本医疗手册首页复印件2. 北京市门诊收费专用收据原件3. 发生药费时需供给北京市医疗保险专用处方原件及收费明细凭证原件4. 挂号时诊疗费收据原件5. 相应治疗费、检查费、手术费明细原件6. 华人寿门诊费用审

10、批表1. 北京市住院收费专用收据原件有财政局章出具单位社保 个人医院华根本住院2. *医院住院费用清单原件医院3. *医院住院费用明细原件4. 住院诊断证明原件1北京市门诊收费专用收据原件有财政局章门诊特别病2北京市根本医疗手册首页复印件个人 3*医院特病费用清单原件医院急诊留观北京市医疗保险手工报销费用审批表社保加盖社保章2、 单证收集：单位可将理赔单证直接交到医保中心设立的华窗口，也可由华公司派人定期到单位收取。3、 理赔款支付方式分为两种：第一种为支付到单位帐户，需在投保书中填写单位名称、开户银行和帐号；其次种为支付到个人帐户，保险公司可为每位被保险人开立个人理赔卡。- 6 -补充医疗保险方案说明三人员增减1、 人员增加 应备单证：投保单位需供给根本医疗参保人员增加表表八原件；根本医疗追缴时需供给根本医疗保险基金补缴状况表表十 原件； 加费标准：增人员保费=年缴保费实际承保月数/12 个月。2、 人员削减 应备单证：投保单位需供给根本医疗参保人员削减表表九原件； 退费标准：削减人员保费=年缴保费12-实际承保月数/12 个月。真诚效劳意味着真诚的合作，我们将用专业、高效、周到的效劳为贵公司供给完善地补充医疗保险，与贵单位共同搭建起员工福利保障平台。华保险北京分公司安康保险部2022年十二月八日- 7 -