质控办2023年年工作计划.docx

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1、 质控办201*年工作计划 质控办201*年工作规划 201*年质控办工作规划 一、质控办工作目标及对象 （一）治理目标： 医院科室医疗质量组织治理、诊疗技术标准、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量治理及临床路径治理。逐步推行全面质量治理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化、设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、治理水平不断进展.（二）治理对象：1、临床科室： （1）外科系统：普外科、泌尿外科

2、、骨科、神经外科、心胸外科、肛肠科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科。 （2）内科系统：心血管科、肿瘤科、血液科、消化科、呼吸科、内分泌科、肾内科（含血透室)、中医科（含风湿免疫科）、老年病科、神经内科、ICU、急诊科、儿科、皮肤科、针灸科、康复理疗科。2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。 二、医疗质量工作规划 （一）健全医院医疗质量治理网络： 为了到达医院医疗质量治理的全员参加、全部门掌握、全过程掌握，建立完善的医疗质量治理体系。1、医疗质量治理委员会2、病案治理委员会3、医疗质量督导组4、科室质控小组见临床各科科室治理手册。（二）加强全员质量意识 1、全部新进院人

3、员（新调入和新安排人员）进展岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量治理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量治理指标、方法，以加强各科的医疗质量治理力气。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院治理，参加医院治理。相关职能科室以此为依据对各科室进展奖惩。（三）医疗质量治理流程 1、个人目标质量治理：职工依据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进展自我治理。 2、基层质量治理：由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量治理。 3、中层质量治理：由相应的职能科室分工合作进展。其中护理部负责护理系列的质量治理；院感科负责有关院内感染和合理使用

4、抗生素方面的治理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的详细治理；药剂科负责处方质量及协同院感科进展抗生素治理；医务处负责全院各临床科室的环节质量治理及终末质量治理。4、高层质量治理：由医院领导对医院的医疗质量治理进展决策，提高医院的根底质量水准。 三、监测指标及主要措施: （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科秘书等组成的医疗质量治理小组，依据医院的质量治理规划、方案、医疗指标制订本科室的质量治理规划方案及完成规划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成状况，质量教育状况进展自查、自评，每季进展一次小结，找出存在问题，提出改良措施。建立本专科诊疗技术常规和特

5、别治疗操作标准。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师根底质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量治理总结。2、全院临床科室总医疗指标：依据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好效劳质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为95%，院总药占比掌握在57%以内，其余指标连续到达三甲医院标准，病床使用率85%（重点专科90%）；手术前后诊断符合率90%，临床诊断符合率90%；甲级病案率90%，无丙级病历，危重病人抢救胜利率85%；院内感染率10%，出入院诊断符合率95%，无菌手术切口感染率0

6、.5%；住院产妇死亡率0.02%。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量治理督导组、医院病案治理委员会三级质量监控网络进展治理，严格根据卫生部、卫生厅病历书写根本标准进展书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进展初评，在到达甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进展终末评分、评比，对病历存在的问题准时反应到各科室，要求各科的甲级病案率90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查局部病历，对存在问题提出改良意见。凡消失乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丧失病历1份扣1000元，并在月度考核中

7、扣相应的质控分。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进展二级质量治理，首先在发药窗口进展把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进展登记，定期反应到医务处；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查局部处方，对其进展分析，将存在的问题公布于药讯中，问题处方要公示、点评，以提示临床医师留意；医务处每月进展检查评分，将处方存在的问题反应给个人并与科室质控分挂钩。 5、门诊病历由门诊部进展治理，每周由门诊部对门诊病历进展监视、检查，门诊部每月对所查门诊病历进展质控评分，反应给医务处进展奖惩。 6、鼓舞各科开展新技术，新科研工程，年终由专家委员会对各科室开展的新技术、新科研工程进展评比，评出

8、一、二、三等奖，赐予嘉奖。同时建立新技术、新工程开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进展。（二）医技科室： 各医技科室依据医院的质量治理规划方案，制定本科室的质量治理规划、方案及完成规划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进展检查、自评，每季进展一次小结，找出存在问题，提出改良措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量治理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特别治疗的应用及操作标准。1、检验科： （1）细菌培育，药敏试验参与全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率80%。 （2）临床化学室间质评

9、回报全年平均及格（VIS120），有室间质控成绩通报及质控图。 （3）血液学室的质评全年平均及格（改进偏离指数DI2）。（4）免疫室间质评全年平均及格。 （5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥当保管；穿插配血方法正确，血型穿插配血符合率100%，有穿插配血登记本；有输血安全措施，建立输血反响及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。 （6）三甲医院要求的必备工程规划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。2、功能科： （1）资料分类编号保存，有严格的治理制度。（2）心电图诊断与临床诊断符合率90%。（3）B超诊断与临床诊断符合率90%。 （4）诊

10、断报告书写标准、工程完整、诊断明确、数据精确、字迹清楚无错字。 （5）全面开展三甲医院必备工程。3、放射科： （1）大型X光机检查阳性率70%。（2）CT检查阳性率70%，并有记录。（3）借出X片按期回收，回收率100%。 （4）诊断报告书写标准、工程完整、诊断明确、数据精确、字迹清楚无错字。 （5）放射科技术必备工程规划达标。4、病理科： （1）病理切片分类编号保存，有严格的治理制度。（2）快速病理切片按标准要求准时限进展。 （3）常规病理诊断报告书写标准、工程完整、诊断明确、数据精确、字迹清楚无错字。 （4）全面开展三甲医院必备工程。5、药剂科： （1）有质量治理小组和工作记录。 （2）开

11、展临床药学定期分析处方和用药状况对合理用药进展监视指导。（3）门诊处方合格率95。（4）调配处方出门过失率 扩展阅读：201*年质控办工作规划 201*年质控办工作规划 患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必需关注系统改良，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方法为适宜的患者供应准时、安全、有效的效劳，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改良，根据质控办三年规划及质控办岗位职责，结合201*年质控工作的阅历，现制定201*年工作规划如下： 1、在思想熟悉及行动上始终保持和院党委高度全都，在院长和医院质量治理委员会的领导和医院信息化的技术支持下，制定前瞻性质量改良规划，关注医院

12、各层面质量检测数据收集，并将分析结论反应到相应部门。 2、医生是引领质量改良的主题，协作医务科从医生工作质量抓起，带动全院员工参加，实现全员、全程、全部的全面质量治理工作。 3、建立全院不良大事及意外大事治理监测工作，进展根源分析后反应到相应部门，指导下步质量改良工作。 4、每月收集、整合、查实、汇总、上报、反编辑各层面质控状况，依据考核状况编写信息通报报送医院质量治理委员会审核后发送全院，每月一期，到达反应各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新工程新技术新理念的目的。 5、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实状况向院领导及相关科

13、室进展汇报；对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和担心全因素进展分析，提出改良意见，防患于未然；对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进展争论、分析、评价，提出整改措施；院长对同 一问题连续三次整改未改良的科室负责人或当事人进展质询，同时表扬嘉奖好的，批判惩罚差的。 6、用“请进来、走出去”的方式，每年组织1-2次质量治理教育培训活动，进展质量改良和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和安全意识。 7、严格根据豫卫医（201*）107号文件河南省病历书写根本标准实施细则（试行）和豫卫医（201*）106号文件河南省医疗机构表格式护理文书书写标准（试行）

14、的通知要求，每月对全院归档病历进展逐一审查，对病历中的准时性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱标准及护理文书记录，尤其是临场路径和抗菌药物的合理使用等重点环节加大质量治理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进展实时反应和定期反应。 8、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的依据。 9、完成医院交办的各项临时工作任务，负责协作、协调职能部门对各科室的考评工作。 在201*年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰难的工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分析、使用，供应在构造、流程和结果方面的可比性资料，发觉质量改良时机，为优化医院系统改良，保障医院医疗安全，提升医院效劳品质而不懈努力！ 质控办201*年12月1日 友情提示：本文中关于质控办201*年工作规划给出的范例仅供您参考拓展思维使用，质控办201*年工作规划：该篇文章建议您自主创作。