工伤劳动争议调解协议书(标准版).doc
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1、 工伤劳动争议调解协议书【本文档格式word版可参考可修改编辑】甲 方:*单位或个人乙 方:*单位或个人签订日期:*年*月*日签订地点:*省*市*地 工伤劳动争议调解协议书 甲方:_ 乙方:_系受害人父亲,身份证号:_) _(系受害人妻子,身份证号:_) 受害人_,姓别_,_年_月_日出生,身份证号:_,其于_年_月_日在甲方单位工作期间发生工伤伤害,经甲方全力抢救,及时送往_医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理王建明死亡的相关善后事宜,与甲方本着平等自愿、协商一致的原则,依据工伤保险条例等法律法规的规定,达成如下协议: 一、本次事件 就乙方亲属王建明的死
2、亡后果,甲方愿意承担工亡赔偿责任。 二、赔偿对象(供养亲属): 父亲:_,出生日期_,职业_,家庭住址_,身份证号:_ 母亲:_,出生日期_,职业,家庭住址_,身份证号:_ 妻子:_,出生日期_,职业,家庭住址_,身份证号:_ 女儿:_,出生日期_,职业,家庭住址_,身份证号:_ 儿子:_,出生日期_,职业,家庭住址_,身份证号:_ 乙方承诺已得到所有_供养亲属的特别授权及认可,保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。 三、赔偿金额 甲方向乙方支付各
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