重症患者的镇静与药物选择幻灯片.ppt

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1、重症患者的镇静与药物选择第1页，共50页，编辑于2022年，星期三危重患者危重患者重症监护重症监护人工通气人工通气应激第2页，共50页，编辑于2022年，星期三重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.第3页，共50页，编辑于2022年，星期三现代镇静:监护与记录第4页，共50页，编辑于2022年，星期三RAMSAY-Scoreafter Ramsay et al.,Br Med J 22:656,1974镇静深度镇静深度躁动躁动,不耐受通气不耐受通气R 1合作合作(可应答,耐受通气)充分充分R 2过浅过浅镇静镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分充分R 3深度镇静深度镇静(对疼痛有反应)充

2、分充分R 4麻醉麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深深R 5深度昏迷深度昏迷R 6过深过深清醒，定向力正常清醒，定向力正常清醒清醒R 0判断判断RAMSAY评分评分第5页，共50页，编辑于2022年，星期三镇痛+镇静镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin第6页，共50页，编辑于2022年，星期三镇痛鸦片类 iv苏芬太尼芬太尼吗啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神经丛阻滞PCA/PCEA第7页，共50页，编辑于2022年，星期三鸦片类-背景敏感(Context Sensitive)半衰时间一定输注时间后，血浆浓度降至

3、50%所需时间第8页，共50页，编辑于2022年，星期三雷米芬太尼雷米芬太尼+丙泊酚丙泊酚 vs.苏芬太尼苏芬太尼+丙泊酚丙泊酚雷米芬太尼雷米芬太尼 停药后停药后 20 分钟分钟:100%患者清醒患者清醒苏芬太尼苏芬太尼 停药后停药后 30 分钟分钟:70%患者清醒患者清醒雷米芬太尼雷米芬太尼 组组:需更多需更多 丙泊酚丙泊酚副作用副作用:雷米芬太尼雷米芬太尼 输注的意外中止造成应输注的意外中止造成应激与疼痛激与疼痛.Soltesz S,Biedler A,Silomon M,et al.创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转BRIT J ANAESTH 8

4、6(6):763-768 JUN 2001 ICUICU第9页，共50页，编辑于2022年，星期三镇痛 与 镇静如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?第10页，共50页，编辑于2022年，星期三镇静时的氧耗第11页，共50页，编辑于2022年，星期三镇静丙泊酚咪唑安定氟硝安定神经安定剂氯胺酮第12页，共50页，编辑于2022年，星期三丙泊酚镇静的优势镇静的深度可控真实模拟昼-夜节律快速复苏与清醒可保持持续交流第13页，共50页，编辑于2022年，星期三Thiopental芬太尼芬太尼Kontext-sensitive Halflife苏芬太尼苏芬太尼丙泊酚丙泊酚输注输注(小时小时)after:Hu

5、ghes et al.,Anesthesiology 76:334,1992咪唑安定咪唑安定阿芬太尼阿芬太尼第14页，共50页，编辑于2022年，星期三应用咪唑安定后复苏第15页，共50页，编辑于2022年，星期三丙泊酚镇静的不足之处?脂肪负荷?第16页，共50页，编辑于2022年，星期三脂肪-负荷 丙泊酚 1%vs.2%第17页，共50页，编辑于2022年，星期三ICU中脂肪不耐受性综合征ARDSMOF败血症肝衰竭肝素(小剂量)任何原因导致的休克第18页，共50页，编辑于2022年，星期三脂肪监测脂血症(低敏感度)血清甘油三酯 4 mmol/l(350 mg/dl)每日控制如果甘油三酯浓度增

6、高,建议暂时停止丙泊酚 输注目标:甘油三酯 72 小时小时SeSAM ISeSAM IISeSAM III脱机与拔管脱机与拔管预期镇静时间预期镇静时间长期镇静长期镇静第31页，共50页，编辑于2022年，星期三24小时 SeSAM I丙泊酚丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h镇痛镇痛:鸦片类鸦片类芬太尼芬太尼(Fentanyl)Boli:0,1-0,3 mg哌腈米特哌腈米特(Piritramid)Boli:7,5-15 mg哌替啶哌替啶（Pethidin)Boli:25-50 mg NSAIDs安乃近（Metamizol）1000-2500 mg 二氯芬酸（Diclofena

7、c）50-100 mg Supp.局部镇痛局部镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛腰部腰部 罗哌卡因罗哌卡因 J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第32页，共50页，编辑于2022年，星期三72小时内小时内 SeSAM II丙泊酚丙泊酚 2%1000 mg/50ml3-10 ml/h苏芬太尼苏芬太尼500 g/50ml2-10 ml/h可乐定（Clonidin）2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/h其他镇静药其他镇静药:咪唑安定咪唑安

8、定 2,5-5 mg Bolus氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5 mg Bolus局部镇痛局部镇痛硬膜外镇痛硬膜外镇痛腰腰 e.g.罗哌卡因罗哌卡因 2 mg/ml 10-20 mg/h J.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第33页，共50页，编辑于2022年，星期三第34页，共50页，编辑于2022年，星期三 72 小时 SeSAM III咪唑安定咪唑安定90 mg/50 ml0,5-7 ml/h“封顶效应”芬太尼芬

9、太尼1,5 mg/50 ml2-8 ml/h可乐定可乐定2,25 mg/50 ml0,5-2 ml/hJ.Martin,Sequentielles Sedierungs-und Analgesie-Management in der Intensivmedizin,2.Aufl.,Mnchen 1999第35页，共50页，编辑于2022年，星期三第36页，共50页，编辑于2022年，星期三费用如何?第37页，共50页，编辑于2022年，星期三ICU 药物花费J.Martin,M.Messelken第38页，共50页，编辑于2022年，星期三ICU 总费用A.Bach,Heidelberg第39

10、页，共50页，编辑于2022年，星期三减少减少持续静脉镇静治疗的目的持续静脉镇静治疗的目的在于在于缩短缩短机械通气时间机械通气时间持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH;Levy-NT et al:Chest.1998 Aug;114(2):541-8第40页，共50页，编辑于2022年，星期三每日每日自主通气的练习可减短机械通气的自主通气的练习可减短机械通气的时间时间，减少重症监护费用，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少比普通治疗并发症更少.机械通气时识别患者自主通气能力的效应.Ely-EW;Baker-AM et al:N-Engl-J-Med.1996 Dec 19;335

11、(25):1864-9第41页，共50页，编辑于2022年，星期三第42页，共50页，编辑于2022年，星期三第43页，共50页，编辑于2022年，星期三第44页，共50页，编辑于2022年，星期三第45页，共50页，编辑于2022年，星期三Mainz ICU 费用 1999 -2000ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School第46页，共50页，编辑于2022年，星期三预算-盈余 2000SESAM-理念的实现有创人工通气的每日削减更多使用无创面罩通气更多应用外源性营养ICU,Johannes Gutenberg-University Mainz,Medical School第47页，共50页，编辑于2022年，星期三第48页，共50页，编辑于2022年，星期三非常明确，非常明确，无限制的无限制的 长期或深度镇静会造成长期或深度镇静会造成诸如诸如ARDS 与与 MOF等并发症等并发症H.Benzer第49页，共50页，编辑于2022年，星期三谢谢谢谢!请提问交流请提问交流 第50页，共50页，编辑于2022年，星期三