常见急危重症的快速识别要点与处理技巧.pptx

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1、1一、常见急危重症的范畴 第1页/共65页2急危重症通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”：脑衰、心衰、呼衰、肝衰、肾衰、各种休克。衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。第2页/共65页3 1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第3页/共65页42、各种休克(循环功能衰竭)由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。第4页/共65页53、

2、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第5页/共65页65、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。第6页/共65页77、有生命危险的有生命危险的急危重症五五种表种表现现A.Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalm

3、us 心悸 或者 C2：Coma 昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）第7页/共65页8二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）第8页/共65页9 通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S。1 1、体温（T）：正常值为 36 36 3737；体温超过 3737称为发热，低于 3535称为低体温。第9页/共65页102 2、脉搏（P）：正常 6060100100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。3 3、呼吸（R）：正常 14 14 282

4、8次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第10页/共65页114 4、血压（BP）：正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高血压。第11页/共65页12 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse第12页/共65页135 5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9 9分；如果

5、病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第13页/共65页14 格拉斯哥昏迷量表 体动项目 评分 语言项目 评分 睁眼项目 评分 遵嘱运动 6 回答切题 5 自主睁眼 4 疼痛定位 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 疼痛躲避 4 言语混乱 3 疼痛刺激睁眼 2 刺激后反常屈曲 3 仅能发声 2 无反应 1 刺激后四肢过伸 2 无反应 1 无法评价 C 无反应 1 无法评价 T轻度：14-15分 仅需要密切观察。中度：9-13分 通常转归存在较大差异

6、重度：8分 需要ICU治疗第14页/共65页156、瞳孔（A）：正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7 7、尿量（U）：正常 3030ml/h；如果小于2525ml/h称为尿少、小于5 5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第15页/共65页168 8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第16页/共65页1

7、7 皮肤粘膜skin&membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第17页/共65页18三、急危重症的处理技巧第18页/共65页19急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第19页/共65页201、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂

8、不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！第20页/共65页21患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不

9、容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 第21页/共65页22（1 1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧第22页/共65页23（2 2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容第23页/共65页24（3 3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路第24页/共65页25（4 4）先“开枪”、再“瞄准

10、”！C2、昏迷（Coma）开放气道 有效吸氧 建立静脉通路第25页/共65页26（5 5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物第26页/共65页272 2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1 1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路应通畅可靠（5 5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）第27页/共65页28常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低

11、血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒第28页/共65页293 3、广义的ABCD“万用”急救流程：适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧+人工呼吸 C.循环：心脏+血管+血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征第29页/共65页30A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼

12、吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质）第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程第30页/共65页314 4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）第31页/共65页325 5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3 3项，涉及到创伤急救有4 4项，它们分别是：第3

13、2页/共65页33（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）第33页/共65页34（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运第34页/共65页356 6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物第35页/共65页36小结 通过对所谓生命“八征”（包括 T

14、、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。第36页/共65页37急危重症常用药物急危重症常用药物第37页/共65页38ICU常用药物常用药物 药药物物分分类类第38页/共65页39临临床床常常用用药药物物1.抗心功能不全药物 2.抗心律失常药物 3.抗心绞痛药物5.抗休克活性药物4.降压类药物共共1616个药物个药物第39页/共65页40ICU常用药物常用药物

15、 抗心功能不全药物抗心功能不全药物第40页/共65页41ICUICU系列小课（系列小课（3 3）几个概念几个概念：2.常用药物：西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油 硝普钠、速尿、HCT、安体舒通 1.分类：（1）强心类 （2）扩血管类 （3）利尿药第41页/共65页42 西地兰西地兰机理用法用法速效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导用于：心衰、室上性心动过速 房纤、房扑药动：静推时515min起效，12h达最大效应用法：NS 20ml 西地兰 0.4mg iv 极量相对安全相对安全第42页/共65页43 地戈辛地戈辛机理机理用法用法中效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑

16、制传导药动：口服12h起效，有效浓度：用法：多口服，注意事项注意事项定期监测血药浓度，防止洋地黄中毒！第43页/共65页44ICUICU系列小课（系列小课（3 3）洋地黄中毒洋地黄中毒：处理：临床表现：心外：心外：1.1.1.1.胃肠道反应胃肠道反应 2.2.2.2.神经系统神经系统 3.3.3.3.其它其它心内：心内：1.1.1.1.突发心衰加重突发心衰加重 2.2.2.2.心律失常心律失常 3.3.3.3.其它其它 即刻停用药物即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物 3.3.营养心肌营养心肌 4.4.抗心律失常等对症处理抗心律失常等对症处理第44页/共65页45 米力农米力农机理用法用法分类

17、：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰用法：NS 20ml 米力农 7.5mg ivNS 250ml 米力农 10mg VD注意事项注意事项1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：第45页/共65页46ICU常用药物常用药物 抗心律失常药物抗心律失常药物第46页/共65页47 利多卡因利多卡因Ib类抗心律失常药物降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用法：首用：原液50100mg，iv，20分钟后可 重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml，用量14m

18、g/min注意：房室传导阻滞慎用 第47页/共65页48 可可 达达 龙龙即胺碘酮，类抗心律失常药物延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物用于：室上性、室性心律失常用法：口服：0.2 tid 37d后改0.2 qd 注射：75mgNS 20ml iv 225300mgNS 250ml VD 用量副作用：肺纤维化、甲减 （相对安全）第48页/共65页49 心律平心律平I类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用法：口服：150mg tid

19、 维持量 150mg qd qd 注射：70mgNS 20ml iv 210mgNS 250ml VDVD 用量15mg/min注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用 第49页/共65页50ICU常用药物常用药物 抗心绞痛药物抗心绞痛药物第50页/共65页51硝硝酸酸甘甘油油v 硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，降低心室充盈压，扩张冠脉，降低血压。v 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全v 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530ug/minv注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药，小剂量维持 第51

20、页/共65页52v 单硝酸异山梨酯 v 区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血 压影响平和，较安全v 用法：静脉：40mg5%GS 250ml VD 530ug/minv 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳 鲁南欣康鲁南欣康第52页/共65页53ICU常用药物常用药物 降压类药物降压类药物第53页/共65页54利喜定利喜定/压宁定压宁定v 1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速v 用于；重度高血压、充血性心衰v 用法：口服：60mg Bid 静脉：25mgNS 20ml iv 100mg5%GS 25

21、0ml VD 6mg/min 2mg/min维持v相对安全 第54页/共65页55v 强效、速效降压药 v 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰v 用法：静脉：50mg5%GS 500ml VD 1v 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.防止硫氰化物中毒，连续使用 72h 硝普钠硝普钠第55页/共65页56ICU常用药物常用药物 抗休克活性药物抗休克活性药物第56页/共65页57多多巴巴胺胺 激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体，扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰用法：静脉：2040mg iv 150mgNS 35ml 泵入

22、 1即间羟胺激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入 阿阿拉拉明明第57页/共65页58肾肾上上腺腺素素 激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力，调节全身血运，调动应激用于：抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用法：静脉：110mg iv 激动B受体，兴奋心脏抗休克、心脏骤停、提高心率用法：1mg 5%GS 500ml VD异异丙丙肾肾第58页/共65页59去去甲甲肾肾上上腺腺素素 激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而 提升血压 用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：静脉：1mg5%GS 250ml VD 局部：NS 100ml8mg 胃内注入 第59页/共6

23、5页60呼吸兴奋剂中枢兴奋药通过直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。呼吸加深加快，提高氧分压，降低二氧化碳分压。用于呼吸中枢抑制为主、通气不足引起的呼衰。肺炎、肺气肿、肺纤维化等肺换气功能障碍所致的呼衰不宜用。第60页/共65页61呼吸兴奋剂使用原则：呼吸肌功能要基本正常。必需保持呼吸道通畅，否则会触发呼吸肌疲劳，进而加重CO2储留。脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。不可突然停药。第61页/共65页62呼吸兴奋剂适应症：各种危重疾病所致的呼吸抑制或呼衰。COPD引起的缺氧和（或）CO2储留所致的呼衰，可作为抢救综合措施之一。中枢抑制药过量引起的意识障碍及呼衰。应用于新生儿窒息时，必需同时清除呼吸道分泌物，并辅以人工呼吸或机械通气、吸氧、纠酸、保暖等。第62页/共65页63呼吸兴奋剂尼可刹米 兴奋 呼吸中枢，外周感受器作用时间短，一次注射维持5-10分钟5%GS500ml+尼可刹米4-8支，20-30滴每分有效剂量和中毒剂量接近，应严密观察。出现烦躁不安、肌肉震颤、恶心、呕吐、多汗、血压高、心动过速、甚至惊厥应及时停药。洛贝林：外周感受器，一次给药持续约30分钟。第63页/共65页64第64页/共65页65感谢您的观看！第65页/共65页