有创机械通气的撤离.pptx

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1、会计学1有创机械通气的撤离有创机械通气的撤离n n 有创机械通气的撤机有创机械通气的撤机(weaning)(weaning)是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，而通常所说的撤机往往指各种撤离机械通气的方法，两者概念不同，容易混而通常所说的撤机往往指各种撤离机械通气的方法，两者概念不同，容易混淆，前者更为严谨、准确。对大多数机械通气的患者来说，撤机后都能很快淆，前者更为严谨、准确。对大多数机械通气的患者来说，撤机后都能很快恢复自主呼吸，顺利脱机，但约有恢复自主呼吸，顺利脱机，但约有20%20%30%30%的患者出现撤机困难，有的患者的患者出现撤机困难，有的

2、患者甚至出现严重的呼吸机依赖。甚至出现严重的呼吸机依赖。n n 总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的总得来说，用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%40%，而在某些特殊，而在某些特殊疾病状态下疾病状态下(如慢阻肺患者如慢阻肺患者)撤机时间可占总通气时间的撤机时间可占总通气时间的60%60%左右。因此，正确左右。因此，正确地掌握撤机指征，评估和纠正各种影响撤机的因素，选择合适的撤机方法对地掌握撤机指征，评估和纠正各种影响撤机的因素，选择合适的撤机方法对提高机械通气的成功率具有重要意义。提高机械通气的成功率具有重要意义。第1页/共36页一、影响撤机的因素一、影响撤机的因素n n 撤机

3、是否成功受三方面因素的影响：即合适撤机是否成功受三方面因素的影响：即合适的肺部气体交换、正常的呼吸肌功能和神经精神的肺部气体交换、正常的呼吸肌功能和神经精神因素。由于当患者存在明显的氧合障碍时多不考因素。由于当患者存在明显的氧合障碍时多不考虑撤机，因此严重的低氧血症不是撤机失败的常虑撤机，因此严重的低氧血症不是撤机失败的常见原因。临床上，呼吸肌或呼吸泵功能的衰竭是见原因。临床上，呼吸肌或呼吸泵功能的衰竭是撤机失败最常见的原因，而呼吸肌功能衰竭可由撤机失败最常见的原因，而呼吸肌功能衰竭可由神经肌肉功能降低和神经肌肉功能降低和/或呼吸肌负荷增加所致。或呼吸肌负荷增加所致。第2页/共36页n n 由

4、呼吸力学异常引起的肺过度通气是造成呼吸肌力量和耐力下降的最主由呼吸力学异常引起的肺过度通气是造成呼吸肌力量和耐力下降的最主要原因。肺过度充气时，膈肌位置低平，曲率明显减低，肌肉纤维处于明显要原因。肺过度充气时，膈肌位置低平，曲率明显减低，肌肉纤维处于明显不利的初长位置。根据不利的初长位置。根据LaplaceLaplace定律，此时膈肌张力不能有效地转换为跨膈压，定律，此时膈肌张力不能有效地转换为跨膈压，导致膈肌功能障碍。导致膈肌功能障碍。n n 营养不良在危重病患者中十分常见，它可降低机体对低氧的通气反应，营养不良在危重病患者中十分常见，它可降低机体对低氧的通气反应，并使呼吸肌重量和厚度减低，

5、从而降低呼吸肌的力量和耐力。当存在心输出并使呼吸肌重量和厚度减低，从而降低呼吸肌的力量和耐力。当存在心输出量降低时，呼吸肌的供氧量也降低。酸中毒可降低膈肌的收缩力和耐力。各量降低时，呼吸肌的供氧量也降低。酸中毒可降低膈肌的收缩力和耐力。各种代谢异常如低钙、低磷、低钾和低镁血症都影响呼吸肌功能。某些内分泌种代谢异常如低钙、低磷、低钾和低镁血症都影响呼吸肌功能。某些内分泌异常如甲状腺功能亢进或减退也能影响呼吸肌力量。异常如甲状腺功能亢进或减退也能影响呼吸肌力量。第3页/共36页n n 在各种药物诱发的呼吸肌功能障碍中，糖皮质激在各种药物诱发的呼吸肌功能障碍中，糖皮质激素和肌松剂最受关注。大剂量激素

6、可诱发急性肌病，在素和肌松剂最受关注。大剂量激素可诱发急性肌病，在重症哮喘中发生率相当高，已引起临床重视。应用肌松重症哮喘中发生率相当高，已引起临床重视。应用肌松剂的患者在停药后很长一段时间内可持续存在肌肉无力，剂的患者在停药后很长一段时间内可持续存在肌肉无力，都可能成为撤机困难的原因。此外，长期机械通气也可都可能成为撤机困难的原因。此外，长期机械通气也可使呼吸肌发生废用性萎缩，导致撤机的困难。使呼吸肌发生废用性萎缩，导致撤机的困难。n n 在引起呼吸肌负荷增加的因素中，发热、疼痛、紧在引起呼吸肌负荷增加的因素中，发热、疼痛、紧张、烦躁等原因都可增加通气需要，而在撤机过程中大张、烦躁等原因都可

7、增加通气需要，而在撤机过程中大量应用碳水化合物类营养物则可造成人为的通气需求增量应用碳水化合物类营养物则可造成人为的通气需求增加，应避免发生。死腔通气过大及呼吸驱动异常增加时加，应避免发生。死腔通气过大及呼吸驱动异常增加时都可增加呼吸肌负荷。各种原因引起的呼吸道阻力增高都可增加呼吸肌负荷。各种原因引起的呼吸道阻力增高和肺顺应性降低可增加呼吸功，容易产生呼吸肌疲劳。和肺顺应性降低可增加呼吸功，容易产生呼吸肌疲劳。第4页/共36页n n 应注意，精神因素在部分机械通气患者的应注意，精神因素在部分机械通气患者的撤机过程中有重要影响。有些病人在撤机后出现撤机过程中有重要影响。有些病人在撤机后出现焦虑、

8、恐惧、激怒和恐慌等精神症状，有的甚至焦虑、恐惧、激怒和恐慌等精神症状，有的甚至产生明显的精神依赖，撤离呼吸支持可导致猝死。产生明显的精神依赖，撤离呼吸支持可导致猝死。目前尚无法确定精神因素在呼吸机依赖中所起的目前尚无法确定精神因素在呼吸机依赖中所起的作用究竟占多大成分。作用究竟占多大成分。第5页/共36页二、撤机的预测指标二、撤机的预测指标n n 如何选择最佳的撤机时机是临床医生十分关心的问题，如过于保守延迟如何选择最佳的撤机时机是临床医生十分关心的问题，如过于保守延迟撤机则发生严重呼吸机相关并发症的机率增加，而过早撤机可影响患者的心撤机则发生严重呼吸机相关并发症的机率增加，而过早撤机可影响患

9、者的心肺功能和精神状态，甚至加重病情。肺功能和精神状态，甚至加重病情。n n 一般来说，决定撤机的最基本条件是引起呼吸衰竭的原因消除且患者能一般来说，决定撤机的最基本条件是引起呼吸衰竭的原因消除且患者能够维持自主呼吸。除详细的临床评估外，某些客观检查有助于帮助作出撤机够维持自主呼吸。除详细的临床评估外，某些客观检查有助于帮助作出撤机的决定，有时即便是经验十分丰富的呼吸治疗师和呼吸科医师单凭临床表现的决定，有时即便是经验十分丰富的呼吸治疗师和呼吸科医师单凭临床表现也会作出错误的判断，因此结合客观实验室检查有可能增加判断的准确性。也会作出错误的判断，因此结合客观实验室检查有可能增加判断的准确性。但

10、每一实验室指标又具有局限性，对撤机的判断存在假阳性和假阴性，因此但每一实验室指标又具有局限性，对撤机的判断存在假阳性和假阴性，因此需全面分析，综合判断。需全面分析，综合判断。第6页/共36页二、撤机的预测指标二、撤机的预测指标n n 常用的客观检查指标包括气体交换功能、肺通气功能、呼吸肌功能、呼常用的客观检查指标包括气体交换功能、肺通气功能、呼吸肌功能、呼吸驱动吸驱动(P0.1)(P0.1)、呼吸浅速指数、呼吸浅速指数(f/VT)(f/VT)等，上述每一种指标仅反映肺功能的一部等，上述每一种指标仅反映肺功能的一部分，近来有人提出用能反应多种生理功能的综合指标分，近来有人提出用能反应多种生理功能

11、的综合指标(如如CROPCROP指数包括了肺指数包括了肺动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力等，用公式表示为：动态顺应性、肺气体交换和呼吸肌肌力等，用公式表示为：CROPCROP指数指数=CdynPImx(PaO2/PAO2)/f)=CdynPImx(PaO2/PAO2)/f)预测撤机能克服单项指标的不足，提高预测准预测撤机能克服单项指标的不足，提高预测准确性。常用的撤机预测指标见表确性。常用的撤机预测指标见表1 1。第7页/共36页表表表表1 1预测成功撤机的生理学指标及其评价预测成功撤机的生理学指标及其评价预测成功撤机的生理学指标及其评价预测成功撤机的生理学指标及其评价n n 注：阳性预计值

12、表示，预测撤机成功，最终成功撤机注：阳性预计值表示，预测撤机成功，最终成功撤机阴性预计值表示，预测不能撤机，最终无法撤机阴性预计值表示，预测不能撤机，最终无法撤机假阳性表示，预测能成功撤机，但最终撤机失败假阳性表示，预测能成功撤机，但最终撤机失败假阴性表示，预测撤机失败，但最终成功撤机假阴性表示，预测撤机失败，但最终成功撤机第8页/共36页第9页/共36页三、撤机技术三、撤机技术n n1 1、撤机前准备：、撤机前准备：、撤机前准备：、撤机前准备：对撤机困难的患者应镇定周密的撤机计划并对撤机困难的患者应镇定周密的撤机计划并由专人负责实施。注意如下几方面内容：由专人负责实施。注意如下几方面内容：(

13、1)(1)控制疼痛、发热、心律失常和感染；控制疼痛、发热、心律失常和感染；(2)(2)纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别是当存在代谢性碱纠正电解质紊乱和酸碱失衡，特别是当存在代谢性碱中毒时可抑制呼吸中枢，应补充氯和钾予以纠正；中毒时可抑制呼吸中枢，应补充氯和钾予以纠正；(3)(3)注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响，撤机前应注意镇静剂和肌松剂对呼吸肌功能的影响，撤机前应尽量减少镇静剂的用量；尽量减少镇静剂的用量；(4)(4)保证足够的营养供应，避免输入大量碳水化合物，以保证足够的营养供应，避免输入大量碳水化合物，以免加重呼吸负荷；免加重呼吸负荷；(5)(5)做好患者撤机前的精神准备，减少对撤机的

14、恐惧和担做好患者撤机前的精神准备，减少对撤机的恐惧和担心；心；(6)(6)彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道彻底清除呼吸道分泌物，吸入支气管扩张剂降低气道阻力，减少呼吸功。阻力，减少呼吸功。第10页/共36页三、撤机技术三、撤机技术n n2 2、自主呼吸撤机法：、自主呼吸撤机法：、自主呼吸撤机法：、自主呼吸撤机法：为检验病人的自主呼吸能力，可将呼吸机断开让病人通过为检验病人的自主呼吸能力，可将呼吸机断开让病人通过T T型管自主呼吸，氧气由型管自主呼吸，氧气由T T型管吸入。有两种方法，一种是间型管吸入。有两种方法，一种是间断撤机法，即开始时先自主呼吸断撤机法，即开始时先自主呼吸5

15、5分钟左右，然后再连接呼吸分钟左右，然后再连接呼吸机，观察病人的反应，以后逐渐延长脱机时间，每日可脱机机，观察病人的反应，以后逐渐延长脱机时间，每日可脱机数次，直至完全脱机。另一种方法是不经上述间断撤机的过数次，直至完全脱机。另一种方法是不经上述间断撤机的过程，直接让患者进行自主呼吸，如患者能够耐受，在一段时程，直接让患者进行自主呼吸，如患者能够耐受，在一段时间内间内(如如2 2小时小时)无明显的呼吸困难和气体交换障碍，可直接拔无明显的呼吸困难和气体交换障碍，可直接拔管。在一项对管。在一项对500500例病人的观察中，约有例病人的观察中，约有2/32/3的患者在开始自的患者在开始自主呼吸后能直

16、接拔管，小部分患者发生呼吸肌疲劳，需继续主呼吸后能直接拔管，小部分患者发生呼吸肌疲劳，需继续进行呼吸支持。进行呼吸支持。第11页/共36页三、撤机技术三、撤机技术n n4 4、PSVPSV撤机法：撤机法：撤机法：撤机法：PSVPSV以预设的压力水平支持患者的自主呼吸，因而可减轻呼以预设的压力水平支持患者的自主呼吸，因而可减轻呼吸功，用于撤机时，每次递减吸功，用于撤机时，每次递减36cmH36cmH2 2OO的压力水平，逐渐的压力水平，逐渐恢复患者的呼吸肌做功。一定水平的压力支持恢复患者的呼吸肌做功。一定水平的压力支持(代偿水平代偿水平)能帮能帮助克服消耗在气管插管上的呼吸功，当压力支持降至该代

17、偿助克服消耗在气管插管上的呼吸功，当压力支持降至该代偿水平时绝大多数患者可撤机并拔管。水平时绝大多数患者可撤机并拔管。但代偿水平个体差异很大，波动在但代偿水平个体差异很大，波动在314cmH314cmH2 2OO范围内，一范围内，一般为般为7cmH7cmH2 2OO左右，因此对具体患者多难以准确判断最佳的代左右，因此对具体患者多难以准确判断最佳的代偿水平。此外，当偿水平。此外，当PSVPSV撤机法用于严重的撤机法用于严重的COPDCOPD患者撤机时，患者撤机时，由于病人存在严重的气道阻塞，吸气时气流速度下降缓慢，由于病人存在严重的气道阻塞，吸气时气流速度下降缓慢，而而PSVPSV时吸气相向呼气

18、相的转换取决于流速的下降时吸气相向呼气相的转换取决于流速的下降(降至最大降至最大流速的流速的25%25%时转入呼气相时转入呼气相)，此时可出现呼吸机仍处于吸气相，此时可出现呼吸机仍处于吸气相时，患者的呼气肌收缩，产生人机对抗，增加呼吸功。当撤时，患者的呼气肌收缩，产生人机对抗，增加呼吸功。当撤机过程中发生上述现象时应换用其他撤机方法。机过程中发生上述现象时应换用其他撤机方法。第12页/共36页三、撤机技术三、撤机技术5 5、有创无创序贯通气：、有创无创序贯通气：、有创无创序贯通气：、有创无创序贯通气：随着近年来无创呼吸机功能的进一步完善和人们对有创、无随着近年来无创呼吸机功能的进一步完善和人们

19、对有创、无创正压通气认识的不断深入，研究发现传统脱机方式存在着一创正压通气认识的不断深入，研究发现传统脱机方式存在着一些弊端，如有创机械通气时间过长而容易继发呼吸机相关肺炎些弊端，如有创机械通气时间过长而容易继发呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲、患者拔管后因没有有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳导致脱机失败等等。劳导致脱机失败等等。因此，针对因此，针对VAPVAP问题，国内王辰等提出了问题，国内王辰等提出了“感染控制窗感染控制窗”的概的概念，现有的研究证明念，现有的研究证明80809090的的COPDCOPD急性加重是由于支气管急性加重是由于

20、支气管-肺部感染引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合肺部感染引起，这些患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气理应用抗生素后，在有创通气6-76-7天时支气管天时支气管-肺部感染多可得到肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退，故将肺部感染影消退，故将这一肺部感染得到控制的阶段命名为这一肺部感染得到控制的阶段命名为“肺部感染控制窗肺部感染控制窗(PIC(PIC窗窗)”)”。第13页/共36页三、撤

21、机技术三、撤机技术5 5、有创无创序贯通气：、有创无创序贯通气：、有创无创序贯通气：、有创无创序贯通气：PICPIC窗是支气管窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现时间，出现PICPIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发长并发VAPVAP。出现。出现PICPIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气

22、通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少功能，又可有效地减少VAPVAP，改善病人预后。国内进行的多中，改善病人预后。国内进行的多中心有创无创序贯通气的临床研究也证明，与传统的脱机方式比心有创无创序贯通气的临床研究也证明，与传统的脱机方式比较，有创通气时间、较，有创通气时间、VAPVAP和和HAP(HAP(医院获得性肺炎医院获得性肺炎)发生率、再发生率、再插管例数明显降低，具有良好的应用前景。插管例数明显降低，具有良好的应用前景。第14页/共36页三、撤机技术三、撤机技术 6 6、吸入氦氧混合气：、吸入氦氧混合气：、吸入氦氧混合气：、吸入氦氧混合气：氦气是一种

23、低分子量的生物惰性气体，具有低密度、高运氦气是一种低分子量的生物惰性气体，具有低密度、高运动粘性系数的特性，在临床治疗气道阻塞性疾病如动粘性系数的特性，在临床治疗气道阻塞性疾病如COPDCOPD、重、重症支气管哮喘等疾病方面具有明显的优势，可以有效促进氧合、症支气管哮喘等疾病方面具有明显的优势，可以有效促进氧合、增大呼气流速、促进增大呼气流速、促进COCO2 2排除、降低气道阻力及呼吸功耗。因排除、降低气道阻力及呼吸功耗。因此在气道阻塞性疾病和外科术后患者脱机是防止呼吸肌疲劳和此在气道阻塞性疾病和外科术后患者脱机是防止呼吸肌疲劳和氧合能力下降等方面具有较好的应用价值。氧合能力下降等方面具有较好

24、的应用价值。第15页/共36页三、撤机技术三、撤机技术 我们对准备脱机的我们对准备脱机的COPDCOPD患者吸入氦氧混合气患者吸入氦氧混合气(70(70氦氦3030氧氧)并与常规治疗比较，并与常规治疗比较，9090分钟后血气指标没有继续恶化，并逐分钟后血气指标没有继续恶化，并逐渐恢复到正常水平，而常规吸氧条件下二氧化碳潴留明显，出渐恢复到正常水平，而常规吸氧条件下二氧化碳潴留明显，出现呼吸性酸中毒，这表明氦氧混合气在降低呼吸功耗、促进氧现呼吸性酸中毒，这表明氦氧混合气在降低呼吸功耗、促进氧合和促进二氧化碳排除方面与传统氧疗比较优势明显，结果证合和促进二氧化碳排除方面与传统氧疗比较优势明显，结果

25、证明明COPDCOPD机械通气患者吸入氦氧混合气能够明显降低机械通气患者吸入氦氧混合气能够明显降低PEEPiPEEPi水水平，能够有效促进呼气相气体的排出，这为临床解决重症气道平，能够有效促进呼气相气体的排出，这为临床解决重症气道阻塞性患者气体动态限闭阻塞性患者气体动态限闭(dynamic air trapping)(dynamic air trapping)这一难题找到了这一难题找到了一个简捷有效的方法，如能和无创呼吸机联合应用将会有更好一个简捷有效的方法，如能和无创呼吸机联合应用将会有更好的临床应用前景。的临床应用前景。第16页/共36页三、撤机技术三、撤机技术 我们对准备脱机的我们对准备

26、脱机的COPDCOPD患者吸入氦氧混合气患者吸入氦氧混合气(70(70氦氦3030氧氧)并与常规治疗比较，并与常规治疗比较，9090分钟后血气指标没有继续恶化，并逐分钟后血气指标没有继续恶化，并逐渐恢复到正常水平，而常规吸氧条件下二氧化碳潴留明显，出渐恢复到正常水平，而常规吸氧条件下二氧化碳潴留明显，出现呼吸性酸中毒，这表明氦氧混合气在降低呼吸功耗、促进氧现呼吸性酸中毒，这表明氦氧混合气在降低呼吸功耗、促进氧合和促进二氧化碳排除方面与传统氧疗比较优势明显，结果证合和促进二氧化碳排除方面与传统氧疗比较优势明显，结果证明明COPDCOPD机械通气患者吸入氦氧混合气能够明显降低机械通气患者吸入氦氧混

27、合气能够明显降低PEEPiPEEPi水水平，能够有效促进呼气相气体的排出，这为临床解决重症气道平，能够有效促进呼气相气体的排出，这为临床解决重症气道阻塞性患者气体动态限闭阻塞性患者气体动态限闭(dynamic air trapping)(dynamic air trapping)这一难题找到了这一难题找到了一个简捷有效的方法，如能和无创呼吸机联合应用将会有更好一个简捷有效的方法，如能和无创呼吸机联合应用将会有更好的临床应用前景。的临床应用前景。第17页/共36页三、撤机技术三、撤机技术 总之，在所有接受机械通气治疗的患者中有大约总之，在所有接受机械通气治疗的患者中有大约30%30%的患的患者可

28、以出现撤机困难，因此有必要探索一些新的脱机方式。决者可以出现撤机困难，因此有必要探索一些新的脱机方式。决定撤机成功的主要因素是呼吸肌的功能，其次是肺部气体交换定撤机成功的主要因素是呼吸肌的功能，其次是肺部气体交换情况和患者的精神因素。目前有多种预测撤机的指标，但准确情况和患者的精神因素。目前有多种预测撤机的指标，但准确性较差，其中呼吸浅快指数较有价值，对无法撤机的预测准确性较差，其中呼吸浅快指数较有价值，对无法撤机的预测准确性可达性可达95%95%。在多项撤机技术中，每日一次自主呼吸法和吸入。在多项撤机技术中，每日一次自主呼吸法和吸入氦氧混合气等方法撤机速度最快，有创无创序贯机械通气方式氦氧混

29、合气等方法撤机速度最快，有创无创序贯机械通气方式更有助于顺利拔管。此外还应注意，撤机并不等于拔管，拔管更有助于顺利拔管。此外还应注意，撤机并不等于拔管，拔管后可出现上呼吸道阻塞、无法保护呼吸道功能及分泌物清除障后可出现上呼吸道阻塞、无法保护呼吸道功能及分泌物清除障碍等并发症，拔管前应充分评估患者的意识状态、气道分泌物碍等并发症，拔管前应充分评估患者的意识状态、气道分泌物的多少和患者的排痰能力。的多少和患者的排痰能力。第18页/共36页机械通气在危重病抢救中的几个热点问题机械通气在危重病抢救中的几个热点问题机械通气在危重病抢救中的几个热点问题机械通气在危重病抢救中的几个热点问题 随着我国危重病与

30、急救医学事业的发展，机械通气技随着我国危重病与急救医学事业的发展，机械通气技术在临床上的应用得到普及与提高，有关机械通气的讲术在临床上的应用得到普及与提高，有关机械通气的讲座、专著、论文日益增多。然而，机械通气在危重病抢座、专著、论文日益增多。然而，机械通气在危重病抢救中的应用还存在很多值得探讨的问题。对这些问题的救中的应用还存在很多值得探讨的问题。对这些问题的困惑和争议，严重妨碍着机械通气技术在临床上合理地困惑和争议，严重妨碍着机械通气技术在临床上合理地应用，也有碍于危重病抢救水平的提高。出于对机械通应用，也有碍于危重病抢救水平的提高。出于对机械通气临床应用事业的关心，仅就目前一些颇有争议的

31、热点气临床应用事业的关心，仅就目前一些颇有争议的热点问题，谈谈自己的观点和看法，供同行借鉴。问题，谈谈自己的观点和看法，供同行借鉴。第19页/共36页一、机械通气应用时机一、机械通气应用时机一、机械通气应用时机一、机械通气应用时机 机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和机械通气的主要临床价值是纠正任何原因所致的缺氧和二氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间，应用时机是抢二氧化碳潴留，为原发病的治疗赢得时间，应用时机是抢救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机，依据哪救成败的关键。至今，关于机械通气应用的时机，依据哪项指标作为机械通气应用的依据，并没有统一的标准。对项指标作为机械通气应用

32、的依据，并没有统一的标准。对于各种原因引起的呼吸停止或减弱（于各种原因引起的呼吸停止或减弱（10uqw/min60%60%）的水平，必要时可以调至）的水平，必要时可以调至100%100%，以迅速纠正低氧血症。在机械通气应用的过程中，以迅速纠正低氧血症。在机械通气应用的过程中，随着低氧血症纠正，再将随着低氧血症纠正，再将FiO2FiO2逐渐降低至逐渐降低至60%60%。低氧血症。低氧血症纠正不满意的时候，不能一味以提高纠正不满意的时候，不能一味以提高FiO2FiO2的方式纠正缺氧，的方式纠正缺氧，应根据疾病产生缺氧的病理生理机制，采用不同的模式和应根据疾病产生缺氧的病理生理机制，采用不同的模式和

33、功能。功能。n n 如肺内分流增加引起的低氧血症，应借助不同水平的如肺内分流增加引起的低氧血症，应借助不同水平的PEEPPEEP纠正缺氧；弥散障碍（肺水肿）导致的低氧血症，除纠正缺氧；弥散障碍（肺水肿）导致的低氧血症，除依靠提高依靠提高FiO2FiO2改善缺氧，适当应用能缓解肺水肿的药物改善缺氧，适当应用能缓解肺水肿的药物（糖皮质激素）治疗也很必要；连枷胸反常呼吸导致的缺（糖皮质激素）治疗也很必要；连枷胸反常呼吸导致的缺氧，借助压力支持（氧，借助压力支持（PSVPSV），纠正反常呼吸运动十分必要；），纠正反常呼吸运动十分必要；肺部炎症造成肺内气体分布不均所致的缺氧，适当延长吸肺部炎症造成肺内气

34、体分布不均所致的缺氧，适当延长吸气时间非常必要。气时间非常必要。第30页/共36页四、四、四、四、FiO2FiO2问题问题问题问题n n 总之，虽然将总之，虽然将FiO2FiO2设置在设置在,40%50%,40%50%水平为最佳和最安水平为最佳和最安全的选择，但在特殊情况下，尤其是在其他方法无法纠正全的选择，但在特殊情况下，尤其是在其他方法无法纠正缺氧的情况下，为了挽救和保全患者的生命将缺氧的情况下，为了挽救和保全患者的生命将FiO2 FiO2 调至调至100%100%也是无奈之举。在危重病综合救治的过程中，治疗方也是无奈之举。在危重病综合救治的过程中，治疗方案与原则之间的矛盾经常存在，顾此失

35、彼非常常见。取得案与原则之间的矛盾经常存在，顾此失彼非常常见。取得最终抢救成功的最佳途径只能是在错综复杂的矛盾中，权最终抢救成功的最佳途径只能是在错综复杂的矛盾中，权衡利弊，选择这个阶段利最大、弊最小的方案。衡利弊，选择这个阶段利最大、弊最小的方案。n n 就就FiO2FiO2而言，临床医师普遍十分关注高浓度吸氧带来的而言，临床医师普遍十分关注高浓度吸氧带来的危害，却并不十分重视缺氧造成的并发症。目前的研究已危害，却并不十分重视缺氧造成的并发症。目前的研究已经证实，组织器官的缺氧和低灌注是造成多脏器功能不全经证实，组织器官的缺氧和低灌注是造成多脏器功能不全（MODSMODS）和衰竭（）和衰竭（

36、MOSFMOSF）的主要因素。有的情况下，高）的主要因素。有的情况下，高浓度吸氧带来的危害与提高浓度吸氧带来的危害与提高FiO2FiO2纠正缺氧所能避免的纠正缺氧所能避免的MODS MODS 相比，已经显得无足轻重。相比，已经显得无足轻重。第31页/共36页五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题n n 机械通气应用过程中，经常会面临呼吸机类型的选择，机械通气应用过程中，经常会面临呼吸机类型的选择，有时甚至涉及呼吸机的选购。一般来说，患者的肺功能状有时甚至涉及呼吸机的选购。一般来说，患者的肺功能状况和肺部病变的严重程度对呼吸机类型要求较高，影响也

37、况和肺部病变的严重程度对呼吸机类型要求较高，影响也很大；反之，如中枢神经系统疾病的患者，包括脑血管意很大；反之，如中枢神经系统疾病的患者，包括脑血管意外、脊髓损伤、外周神经系统疾病等所致的呼吸衰竭，对外、脊髓损伤、外周神经系统疾病等所致的呼吸衰竭，对呼吸机性能要求不高。呼吸机性能要求不高。n n 因此，对肺部病变严重的患者，多选择性能良好、模因此，对肺部病变严重的患者，多选择性能良好、模式与功能相对全面一些的呼吸机，包括呼吸机的同步性能，式与功能相对全面一些的呼吸机，包括呼吸机的同步性能，以便在实际应用过程中，根据具体情况调节和选择不同的以便在实际应用过程中，根据具体情况调节和选择不同的通气模

38、式或功能。此外，呼吸机治疗的场合与状况也对呼通气模式或功能。此外，呼吸机治疗的场合与状况也对呼吸机的类型有影响，如果选择搬运途中使用的呼吸机，就吸机的类型有影响，如果选择搬运途中使用的呼吸机，就应选择简易、轻便的、有蓄电池装置的呼吸机；应选择简易、轻便的、有蓄电池装置的呼吸机；第32页/共36页五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题n n 如果选择搬运患者做某项特殊检查和治疗或翻身、吸如果选择搬运患者做某项特殊检查和治疗或翻身、吸痰、更换导管等状况下使用的呼吸机，仅选用简易呼吸器痰、更换导管等状况下使用的呼吸机，仅选用简易呼吸器即可；病情危重或

39、紧急，来不及安装时，也应先用简易呼即可；病情危重或紧急，来不及安装时，也应先用简易呼吸器。选购呼吸机的时候，更应该兼顾各医疗单位的经济吸器。选购呼吸机的时候，更应该兼顾各医疗单位的经济实力与救治患者的疾病种类，选择性价比合适的呼吸机。实力与救治患者的疾病种类，选择性价比合适的呼吸机。一味地要求模式与功能多、价格高、操作复杂的机器选择一味地要求模式与功能多、价格高、操作复杂的机器选择并不明智。目前不少单位，为了追求一流的设备，盲目选并不明智。目前不少单位，为了追求一流的设备，盲目选择价格高昂、性能与操作均比较复杂的呼吸机，但在实际择价格高昂、性能与操作均比较复杂的呼吸机，但在实际运用过程中，只应

40、用一些基本简单的设置与功能，很多功运用过程中，只应用一些基本简单的设置与功能，很多功能常年闲置，造成很多不必要的浪费。能常年闲置，造成很多不必要的浪费。第33页/共36页五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题五、呼吸机类型选择问题n n 由于不注重呼吸机操作者的技能训练，出现问题总是由于不注重呼吸机操作者的技能训练，出现问题总是埋怨机器不好。殊不知呼吸机的临床应用是一门艺术，好埋怨机器不好。殊不知呼吸机的临床应用是一门艺术，好的操作者使用最简易、最便宜的呼吸机也能挽救患者生命，的操作者使用最简易、最便宜的呼吸机也能挽救患者生命，但如果不注重使用技术的提高，即使拥有性

41、能良好的呼吸但如果不注重使用技术的提高，即使拥有性能良好的呼吸机，也不一定能最大限度地发挥呼吸机应有的作用，有些机，也不一定能最大限度地发挥呼吸机应有的作用，有些功能应用不适当，还会发生不必要的事件。功能应用不适当，还会发生不必要的事件。第34页/共36页n n 机械通气是抢救各种危重病必不可少的仪器与设备，机械通气是抢救各种危重病必不可少的仪器与设备，已经具备这些仪器与设备的医疗单位，应该通过大量的临已经具备这些仪器与设备的医疗单位，应该通过大量的临床实践，培养出一批技术熟练的专业医护队伍，使机械通床实践，培养出一批技术熟练的专业医护队伍，使机械通气临床应用的技术与水平不断提高；尚不具备机械通气设气临床应用的技术与水平不断提高；尚不具备机械通气设备的单位，应该根据各自的经济状况，尽快选购性价比适备的单位，应该根据各自的经济状况，尽快选购性价比适中的呼吸机。希望我国的机械通气应用技术，能尽快跟上中的呼吸机。希望我国的机械通气应用技术，能尽快跟上世界发达国家的水平，在危重病与急救医学事业中发挥更世界发达国家的水平，在危重病与急救医学事业中发挥更大的作用。大的作用。第35页/共36页