医学专题一二级医院综合评审分析.ppt

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1、 二级综合医院评审标准（2012版）感染控制部分经验(jngyn)介绍第一页，共四十五页。一、本轮(bnln)评审感染控制部分呈现新的特点，提出呈现新的特点，提出(t ch)更高要求更高要求第二页，共四十五页。新的特点新的特点(tdin)(tdin)、更高要求、更高要求涵盖内容：涉及面广、分布点散涵盖内容：涉及面广、分布点散管理方法：持续改进、逐步上升管理方法：持续改进、逐步上升工作方法：多部门协作、多渠道反馈工作方法：多部门协作、多渠道反馈效果分析：普及知晓率、提高效果分析：普及知晓率、提高(tgo)(tgo)执行力执行力终极目标：干预有效果、减少感染率终极目标：干预有效果、减少感染率第三页

2、，共四十五页。特点特点(tdin)(tdin)一：涉及面广，分布点散一：涉及面广，分布点散医疗护理医疗护理医疗护理医疗护理后勤后勤管理管理医技医技18款1个核心(hxn)款3款1个核心(hxn)款13款22款1个核心款第四页，共四十五页。第五页，共四十五页。计划Plan：分析现状提出问题诊断(zhndun)原因改进计划执行执行(zhxng)(zhxng)DoDo：成立组织成立组织明确分工明确分工运行程序运行程序记录记录检查检查CheckCheck：收集资料收集资料满意程度满意程度检查评价检查评价纠正纠正(jizhng)(jizhng)措措施施预防措施预防措施处理处理ActAct：积累经验积累经

3、验全面推广全面推广持续改进持续改进6管理方法：持续改进、逐步上升管理方法：持续改进、逐步上升第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。规章制度忌：拿来直接用!（D）忌：写了做不到!（D）忌：做了没记录(jl)!（D）忌：执行过程无监管（C）忌：监管结果无记录（C）忌：反馈问题无整改（B）第八页，共四十五页。抗菌药物和耐药菌管理：抗菌药物和耐药菌管理：协作机制协作机制(jzh)(jzh)、联席制度、联席制度耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用提供细菌监测和耐药菌数据分析抗生素的合理使用和管控检验科感控办药学部特点三：多部门协作特点三：多部门协作(xizu)(xizu)、多渠道反馈、多渠道反馈第九页，

4、共四十五页。四、点击插入(ch r)你的标题工人培训工人培训岗前培训岗前培训重点部门医护培训医护培训人事部门人事部门医务部、医务部、护理部护理部感染办、继续感染办、继续(jx)教育教育后勤部门后勤部门感染感染(gnrn)培训培训感染办、各科室第十页，共四十五页。多渠道沟通多渠道沟通(gutng)(gutng)，信息流畅通，信息流畅通感染病例信息感染病例信息耐药菌信息耐药菌信息抗菌药物使用抗菌药物使用一次性物品管理一次性物品管理布局流程的设计布局流程的设计(shj)三级体系的协作三级体系的协作.第十一页，共四十五页。多部门(bmn)协作忌：无牵头部门！忌：无职责分工！忌：无沟通反馈！第十二页，共

5、四十五页。特点特点(tdin)(tdin)四：普及知晓率、提高执行力四：普及知晓率、提高执行力重点科室以及人群重点科室以及人群达标标准达标标准消毒隔离消毒隔离全院各科，重点科室有：产房、传染科、急诊科、新生儿科、全院各科，重点科室有：产房、传染科、急诊科、新生儿科、ICUICU、检验科、病理科、重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性检验科、病理科、重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、手术室；疾病科、口腔科、消毒供应中心、手术室；消毒供应中心质量达到相关规消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率达范，灭菌合格率达100%100%；手卫生手卫生全院各科，重点

6、科室有：新生儿科、全院各科，重点科室有：新生儿科、ICUICU、检验科、手术室、口腔科；、检验科、手术室、口腔科；1 1：手术室、新生儿科等：手术室、新生儿科等 重点科室，医务人员手卫生正重点科室，医务人员手卫生正确率达确率达100%100%；2 2：依从性：依从性70%-95%70%-95%3 3：洗手正确率：洗手正确率90%-90%-95%95%；职业暴露职业暴露全院科室，重点科室有：检验科、感染性疾病科、血透室、病理科、全院科室，重点科室有：检验科、感染性疾病科、血透室、病理科、ICUICU、手术室、口腔科；、手术室、口腔科；耐药菌耐药菌全院各科，重点科室有：手术室、全院各科，重点科室有

7、：手术室、ICUICU、微生物实验室（检验部门）、微生物实验室（检验部门）、感染管理部门、药学部门、临床科室、手术科室；感染管理部门、药学部门、临床科室、手术科室；重点部门了解前五位的医院感重点部门了解前五位的医院感染病原微生物及耐药率染病原微生物及耐药率岗位职责岗位职责全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求；全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求；医疗废物医疗废物全院各科，重点科室有：感染性疾病科、病理科、影像科、手术室、全院各科，重点科室有：感染性疾病科、病理科、影像科、手术室、透析室、后勤；透析室、后勤；感染暴发感染暴发全院各科，重点科室有：新生儿科、

8、透析室、全院各科，重点科室有：新生儿科、透析室、ICUICU相关人员对医院感染暴发报告相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达流程和处置预案知晓率达100%100%；第十三页，共四十五页。提高知晓率培训：培训：全员培训重点培训一对一培训宣传：宣传：资料、卡片、宣传画考核：考核：卷面考核提问考核现场观察效果分析效果分析(fnx)：寻找再培训重点培训方法调整第十四页，共四十五页。终极目标：干预(gny)(gny)有效果、减少感染率有有效果效果有协作有协作有干预有干预制度落实监管有力规章制度、组织机构健全有数据支持，措施显效，有持续有数据支持，措施显效，有持续推动的证据推动的证据多部门有协作

9、机制并执行，信息多部门有协作机制并执行，信息平台搭建完善平台搭建完善制度和计划得以落实、主管部门制度和计划得以落实、主管部门有监管、有反馈、科室有自查、有监管、有反馈、科室有自查、有整改有整改有制度、有组织、有计划、有培有制度、有组织、有计划、有培训、有人员设备训、有人员设备第十五页，共四十五页。二、本轮评审(pnshn)感染控制部分重点难点突出重点难点突出(t ch)，重在持续改进，重在持续改进第十六页，共四十五页。重点重点(zhngdin)(zhngdin)内容突出，体现持续改进内容突出，体现持续改进第十七页，共四十五页。单项否决(fuju)款第十八页，共四十五页。第十九页，共四十五页。重

10、点重点(zhngdin)(zhngdin)一：感染监测一：感染监测医院感染监测规范200-250200-250张床位配备一名感染专职人员张床位配备一名感染专职人员监测内容：目标性监测、现患率调查监测内容：目标性监测、现患率调查(dio ch)(dio ch)、抗生素监测、抗生素监测重点环节、重点人群、高危因素监测重点环节、重点人群、高危因素监测计划计划(jhu)、方案方案内容齐全内容齐全方法规范方法规范两重一高，两重一高，重点监测重点监测风险评估风险评估控制措施控制措施失控分析失控分析改进措施改进措施数据追踪数据追踪督导反馈督导反馈科室自查科室自查持续改进持续改进控制有效控制有效信息支持信息支

11、持第二十页，共四十五页。第二十一页，共四十五页。第二十二页，共四十五页。重点重点(zhngdin)(zhngdin)二：多重耐药菌的管理二：多重耐药菌的管理多重耐药菌的管理要求信息的及信息的及时到达到达尽量尽量单间隔离并隔离并悬挂挂标识做好物品做好物品专用及清用及清洁消毒消毒(xiod)(xiod)加加强手手卫生及无菌操作生及无菌操作职能科室的能科室的协作及作及监管管第二十三页，共四十五页。第二十四页，共四十五页。第二十五页，共四十五页。第二十六页，共四十五页。第二十七页，共四十五页。手卫生手卫生(wishng)(wishng)越来越受到重视！越来越受到重视！20052005年手卫生内容年手卫

12、生内容(nirng)(nirng)列为医院管理年列为医院管理年督导检查的必查内容督导检查的必查内容(nirng)(nirng)20092009年年4 4月卫生部颁布月卫生部颁布(bnb)(bnb)了了医务人员手医务人员手卫生规范卫生规范20112011年等级医院评审，手卫生年等级医院评审，手卫生成为重点成为重点第二十八页，共四十五页。第二十九页，共四十五页。第三十页，共四十五页。培训效果培训效果(xiogu)(xiogu)是最难确保的环节是最难确保的环节第三十一页，共四十五页。三、迎接(yngji)评审以评促建、重在持续以评促建、重在持续(chx)改进改进第三十二页，共四十五页。检查方法：个案

13、检查方法：个案(n)(n)入手、系统追踪入手、系统追踪个案追踪：是以个别病人的就医(ji y)流程角度切入进行追踪 水平状水平状-撗断面撗断面-跨越式（子系统）跨越式（子系统）系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪 垂直状垂直状-纵断面纵断面-复盖（子系统）复盖（子系统）第三十三页，共四十五页。个案个案(n)(n)追踪法追踪法第三十四页，共四十五页。第三十五页，共四十五页。第三十六页，共四十五页。个案个案(n)(n)追踪法追踪法追踪哪些追踪哪些(nxi)(nxi)病人？病人？前五项疾病诊断病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感

14、染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价）需门诊追踪治疗之病人第三十七页，共四十五页。系统系统(xtng)(xtng)追踪法追踪法第三十八页，共四十五页。第三十九页，共四十五页。系统系统(xtng)(xtng)追踪法追踪法海恩法则指出：每一起严重事故海恩法则指出：每一起严重事故(shg)(shg)的背后，必然有的背后，必然有2929次轻微事故次轻微事故(shg)(shg)和和300300起未遂先兆以及起未遂先兆以及10001000起事故起事故(shg)(shg)隐患隐患系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况。这种方法强调

15、与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。第四十页，共四十五页。检查方法与流程可以从外科手术部位感染预防与控制、导尿管相关尿路感染的预防与控制、血管导管相关感染的预防与控制、呼吸机相关肺炎的预防与控制、多重耐药菌感染的预防与控制、血液(xuy)透析相关感染预防与控制、医务人员职业防护、传染病的医院感染管理等方面人手进行检查；也可以从贯彻落实医院感染管理办法、已经发布的规范标准等方面人手进行检查第四十一页，共四十五页。体系、组织进一步完善资料(zlio)可以查缺补漏空白项目可以从头开始切忌弄虚作假！高度关注一票否决项目！第四十二页，共四十五页。愿我们共同努力助力评审，推进(tujn)医院感染管理工作第四十三页，共四十五页。谢谢 谢谢 ！第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结二级综合医院评审标准（2012版）感染控制部分经验介绍。耐药菌的预防控制、抗生素的合理使用。1：手术室、新生儿科等 重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。全院各科，重点科室有：新生儿科、透析室、ICU。有数据支持，措施显效，有持续推动的证据。2005年手卫生内容列为医院管理(gunl)年督导检查的必查内容。个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。水平状-撗断面-跨越式（子系统）第四十五页，共四十五页。