支付制度与医务管理.ppt

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1、支付制度與醫務管理支付制度與醫務管理1健康保險的付費方式健康保險的付費方式nReimburse（償付制）（償付制）醫療服務提供者直接向被保險人收費，再醫療服務提供者直接向被保險人收費，再由被保險人向保險機構申報費用稱之由被保險人向保險機構申報費用稱之nPayment（支付制）（支付制）直接由保險單位付費給醫療院所稱之直接由保險單位付費給醫療院所稱之 其對其對醫療服務效率醫療服務效率、醫療品質醫療品質、醫療資源之醫療資源之分布分布及及行政效率行政效率皆有很大的影響皆有很大的影響2Out-of-pocketpayment by patient支付方式之發展趨勢支付方式之發展趨勢Patient ca

2、rries risk(First party payment)Insurer/GovernmentShares risk(Third party payment)Provider shares risk(Second party payment)MedicalSavingAccountIndemnityInsuranceNHS/hard budgetconstraintLargeIntegratedHMOCapitatedIndividualproviderSource：Meeting the Challenges：Health Systems Development3支付基準支付基準(Uni

3、t of Payment)n論量計酬論量計酬(fee for service,FFS)n論日計酬論日計酬(per diem)n論病例計酬論病例計酬(case payment)n論人計酬論人計酬(capitation)n總額預算總額預算(global budget)n薪水制薪水制4論量計酬論量計酬(fee for service,FFS)n依保險給付的醫療服務項目依保險給付的醫療服務項目,逐項訂定支逐項訂定支付標準付標準,醫療院所則就實際提供之服務醫療院所則就實際提供之服務,逐逐項依支付標準申報費用得制度項依支付標準申報費用得制度n可用於門診及住院診療可用於門診及住院診療(台灣台灣,日本日本),

4、醫師醫師費用的支付費用的支付(美國美國,日本日本,加拿大加拿大,德國德國,日本日本),或私立專科醫師費用之支付或私立專科醫師費用之支付(英國英國)5論量計酬之優點論量計酬之優點n自動反應個案之複雜度自動反應個案之複雜度n醫療院所之報酬與服務的產出直接相關醫療院所之報酬與服務的產出直接相關n醫師報酬與服務有關醫師報酬與服務有關,較不會減少必要的較不會減少必要的服務服務n供給者須申報服務內容供給者須申報服務內容,故醫師執業型態故醫師執業型態之檔案資料透明化之檔案資料透明化n在世界各國廣為使用在世界各國廣為使用,易被醫師接受易被醫師接受6論量計酬之缺點論量計酬之缺點n缺乏節約誘因缺乏節約誘因n醫療服

5、務項目繁多醫療服務項目繁多,逐一定價不易逐一定價不易n申報手續繁雜申報手續繁雜,行政成本高行政成本高n可能助長醫療費用的上漲可能助長醫療費用的上漲n醫師易提供或申報利潤較高的服務項目醫師易提供或申報利潤較高的服務項目(擇優申報擇優申報,up-coding)n不易控制醫療費用不易控制醫療費用7申報案例申報案例nA A先生先生9393年年1 1月月1 1日生，日生，9797年年1 1月月1 1日晚上日晚上1212點肚子疼痛點肚子疼痛難當，到難當，到B B醫院就醫，醫師診斷為其他及未明示之醫院就醫，醫師診斷為其他及未明示之非傳染性胃腸炎及大腸炎；腹痛非傳染性胃腸炎及大腸炎；腹痛n處方：處方：Baby

6、salt 1 bot IVDBabysalt 1 bot IVD Liquor Ringer 1 bot IVD Liquor Ringer 1 bot IVD Vena 1bot IV Vena 1bot IV Panadol 1tab PRN POPC Panadol 1tab PRN POPC Lontec 3tab TID POPC Lontec 3tab TID POPC Buscopan 6tab TID POPC Buscopan 6tab TID POPC Gentamicin 1bot ST IM Gentamicin 1bot ST IM CBC-I CBC-I（全套血液檢

7、查）（全套血液檢查）WBCWBC（白血球分類計數）（白血球分類計數）CRPCRP（C C反應性蛋白試驗）反應性蛋白試驗）Vomiting culture Vomiting culture 8論日計酬論日計酬(per diem)n依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬支依據醫院之總住院人日數乘以論日計酬支付標準付標準(通常以前一年的資料為基礎通常以前一年的資料為基礎,統計統計醫院全年之總成本及總住院人數醫院全年之總成本及總住院人數,計算平計算平均每人日住院費用均每人日住院費用)n全包式全包式n部門分計式部門分計式:只包含一般食宿與護理只包含一般食宿與護理,其他其他如檢驗如檢驗,治療費用都分開計算治療

8、費用都分開計算9論日計酬之優點論日計酬之優點n行政作業簡單易懂行政作業簡單易懂n可鼓勵減少不必要的服務可鼓勵減少不必要的服務,控制控制每人日的成本每人日的成本10論日計酬之缺點論日計酬之缺點n論日計酬的標準訂定不易論日計酬的標準訂定不易n無法反映不同醫院病人之嚴重度，無法反映不同醫院病人之嚴重度，嚴重影響病人就醫可近性嚴重影響病人就醫可近性n無法鼓勵控制住院日無法鼓勵控制住院日11論病例計酬論病例計酬(case payment)n不同種類的疾病不同種類的疾病,其診斷與治療方式各異其診斷與治療方式各異,所消耗的資源亦不同所消耗的資源亦不同,因此論病例計酬即因此論病例計酬即是依病例的種類預先訂定支

9、付標準是依病例的種類預先訂定支付標準,而不而不管醫院實際提供服務量多寡的一種制度管醫院實際提供服務量多寡的一種制度n病例分類的方式病例分類的方式:疾病分期疾病分期,病人管理分類病人管理分類,急性病人生理與慢性病人健康評估指標急性病人生理與慢性病人健康評估指標,病人疾病嚴重程度指標病人疾病嚴重程度指標,疾病診斷關聯群疾病診斷關聯群(Diagnosis Related Groups,DRGs)12論病例計酬之優點論病例計酬之優點n可反應醫院病歷組合或嚴重度的差異可反應醫院病歷組合或嚴重度的差異n實際反應醫院之住院實際反應醫院之住院產產品品(product),易於易於醫院之管理和成本控制醫院之管理和

10、成本控制n支付單位較論量計酬大支付單位較論量計酬大,可使醫療供給者可使醫療供給者有較高的經濟誘因有較高的經濟誘因,選擇更具成本效益之選擇更具成本效益之服務服務,減少浪費減少浪費n相對於論人計酬相對於論人計酬,醫療品質較不受影響醫療品質較不受影響n相對於論人計酬相對於論人計酬,可使醫師執業型態的檔可使醫師執業型態的檔案資料透明化案資料透明化13論病例計酬之缺點論病例計酬之缺點n分類邏輯複雜分類邏輯複雜n在同一診斷關聯群中在同一診斷關聯群中,病例之嚴重程度差異仍大病例之嚴重程度差異仍大,醫醫療院所易傾向選擇病情較輕的病人療院所易傾向選擇病情較輕的病人n會誘發醫療院所減少提供病人需要的服務會誘發醫療

11、院所減少提供病人需要的服務,或提早或提早將病人趕出醫院將病人趕出醫院,以增加其經濟收益以增加其經濟收益,品質堪憂品質堪憂n誘導醫院修改病例或擇優申報誘導醫院修改病例或擇優申報(DRG Creep),以以獲取更高之利潤獲取更高之利潤n相對於論人計酬相對於論人計酬,仍有可能增加住院量仍有可能增加住院量,故無法完全故無法完全確保費用之控制確保費用之控制14診斷關聯群診斷關聯群(DRGs)n診斷關聯群之特點在於考慮病人的特質診斷關聯群之特點在於考慮病人的特質而非醫院實際治療的成本來定義病例而非醫院實際治療的成本來定義病例n依病人出院時之主診斷將之歸類於主診依病人出院時之主診斷將之歸類於主診斷類別下斷類

12、別下(Major Diagnostic Category,MDC),各主要診斷類別中之病人再依是各主要診斷類別中之病人再依是否進行手術別否進行手術別,疾病種類疾病種類,合併症或併發症合併症或併發症(co-morbidity and complication)之有無加之有無加以分類以分類1516發展發展DRGsDRGs目的目的n現行論量計酬下，各案件間無法直接比較現行論量計酬下，各案件間無法直接比較醫療資源的耗用差異。醫療資源的耗用差異。nDRGsDRGs因將病人以特定條件分類後，同一群因將病人以特定條件分類後，同一群組為疾病嚴重度相類似，可進行組為疾病嚴重度相類似，可進行醫療資源醫療資源耗用之

13、比較，利於管理。耗用之比較，利於管理。不可比較不可比較可比較可比較1617什麼是什麼是Tw-DRGsTw-DRGs？vTw-DRGsTw-DRGs台灣版的住院診斷關聯群台灣版的住院診斷關聯群 DRGs DRGs制度是健保局給付醫院住院醫療費用採制度是健保局給付醫院住院醫療費用採包裹給付方式，防止現行論量計酬醫療浪費的包裹給付方式，防止現行論量計酬醫療浪費的缺點，促使醫院加強醫療照護品質，提高醫療服務缺點，促使醫院加強醫療照護品質，提高醫療服務效率。效率。v民眾有什麼好處？民眾有什麼好處？獲得較好的照護品質與療效。獲得較好的照護品質與療效。減少不必要的住院日數，減少感染的機會。減少不必要的住院日

14、數，減少感染的機會。不影響目前就醫程序及住院部分負擔計算方式不影響目前就醫程序及住院部分負擔計算方式1718Tw-DRGsTw-DRGs分類架構分類架構是是否否主要主要診斷群診斷群手術室手術室處置處置手術手術主要診斷主要診斷次要診斷次要診斷處置處置與主診斷與主診斷無關之手術無關之手術特定診斷特定診斷其他手術其他手術併併發發症症 AliveDeath1preMDC25 MDCs27天天MDC1517歲歲DRG32202.18歲歲DRG331.36歲歲DRG29401.年年 齡齡無無DRG359有有DRG358死亡死亡DRG41091819n一般案件一般案件費用上限臨界點費用上限臨界點費用下限臨界

15、點費用下限臨界點核實申報核實申報定額支付定額支付（申報（申報 定額停損額）定額停損額）超過部分超過部分(*0.8)Tw-DRGs支付方式支付方式相對權重相對權重RW標準給付額標準給付額SPR 37,23037,230點點(1基本診療加成兒童加成基本診療加成兒童加成山地離島地區醫院加成山地離島地區醫院加成CMI加加成成)停損額停損額 2.52.5百分位百分位邊際成本邊際成本ACB此期間出院者此期間出院者醫院有盈餘醫院有盈餘此期間出院者醫院此期間出院者醫院多有虧損健保不另給錢多有虧損健保不另給錢打折打折支付支付19標準給付額標準給付額SPR 37,230 37,230點點20如何維護民眾就醫權益如

16、何維護民眾就醫權益v保障重症患者醫療權益保障重症患者醫療權益 癌症、精神病患、罕見疾病癌症、精神病患、罕見疾病等等 及超過及超過3030天之住院天之住院仍比照現行醫療支付方式，不納入仍比照現行醫療支付方式，不納入DRGDRG 支付範圍。支付範圍。v透過專業審查、品質指標之監控透過專業審查、品質指標之監控 以防患實施以防患實施DRGsDRGs後，醫院為了節省人力及醫療成本，後，醫院為了節省人力及醫療成本，而減少該有的照護及檢查。而減少該有的照護及檢查。v監測醫院收治病患平均疾病嚴重度監測醫院收治病患平均疾病嚴重度避免醫院選擇病人。避免醫院選擇病人。v加強收集民眾申訴案件加強收集民眾申訴案件確保民

17、眾醫療照護權益。確保民眾醫療照護權益。20臨床路徑臨床路徑(clinical path)n臨床路徑臨床路徑指的是一種將醫院治療處置程序指的是一種將醫院治療處置程序化的方法，預計在使用這種方法之後會降化的方法，預計在使用這種方法之後會降低醫院的成本和減低就診的開銷低醫院的成本和減低就診的開銷n意即每一種疾病都將會有一定的診斷方法意即每一種疾病都將會有一定的診斷方法和應做的檢驗項目，而醫師該做哪些檢查和應做的檢驗項目，而醫師該做哪些檢查、護理的看護目的和程序均予明定，各個階護理的看護目的和程序均予明定，各個階段病人應該出現的診療情形與病情解釋，段病人應該出現的診療情形與病情解釋，再依據天數的分類之

18、下，每個病人每天所再依據天數的分類之下，每個病人每天所做的治療都將會是固定的做的治療都將會是固定的21論人計酬論人計酬(capitation)n指保險人針對依定範圍的服務指保險人針對依定範圍的服務(門診門診,門診門診加住院加住院,或包含長期照護之所有服務或包含長期照護之所有服務)依據依據保險對象之人數及其醫療需要預先支付保險對象之人數及其醫療需要預先支付一筆固定的金額給承包的醫療提供者或一筆固定的金額給承包的醫療提供者或醫療院所聯盟醫療院所聯盟(Alliance),並且由後者負責並且由後者負責提供協議範圍的所有服務提供協議範圍的所有服務,而不逐一考慮而不逐一考慮保險對象實際醫療服務利用的制度保

19、險對象實際醫療服務利用的制度22論人計酬之優點論人計酬之優點n鼓勵以病人為中心鼓勵以病人為中心,而非以服務為導向而非以服務為導向,提供全提供全人化連續性整合性的服務人化連續性整合性的服務n不需要對服務逐項定價不需要對服務逐項定價n易依據病人之健康狀況或治療成效易依據病人之健康狀況或治療成效,整體評估整體評估承包的醫療提供者或醫療院所聯盟之績效承包的醫療提供者或醫療院所聯盟之績效n醫療行為或決策較不會因為個別服務項目利醫療行為或決策較不會因為個別服務項目利潤不同而受影響潤不同而受影響n提供醫療院所加強預防保健提供醫療院所加強預防保健,降低醫療服務成降低醫療服務成本之誘因本之誘因23論人計酬之缺點

20、論人計酬之缺點n易造成柿子挑軟的吃的利我選擇易造成柿子挑軟的吃的利我選擇(favorable selection),或造成逆選擇的行或造成逆選擇的行為為(adverse selection)n易減少提供病人需要的服務易減少提供病人需要的服務,降低就醫可降低就醫可進性及品質進性及品質n無法得到醫療院所執業的詳細檔案資料無法得到醫療院所執業的詳細檔案資料n論人計酬之風險校正公式發展不易論人計酬之風險校正公式發展不易,無法無法反映承包院所病人的嚴重程度差異反映承包院所病人的嚴重程度差異,易造易造成不公平的現象成不公平的現象24風險校正風險校正(risk adjustment)n為了避免醫療院所柿子挑

21、軟的吃為了避免醫療院所柿子挑軟的吃(挑選健康挑選健康的人加盟以提高利潤的人加盟以提高利潤),一般論人計酬之人頭一般論人計酬之人頭費計算費計算,常依加盟對象之潛在風險常依加盟對象之潛在風險(生病的風生病的風險及損失險及損失)或醫療需要或醫療需要(need)加以調整加以調整n最常見的風險校正因子包括人口統計因子最常見的風險校正因子包括人口統計因子(年齡年齡,性別性別),疾病診斷或診斷成本群組疾病診斷或診斷成本群組,特定特定藥品處方藥品處方,生理因子生理因子,自覺健康狀況自覺健康狀況,以及先前以及先前利用因子利用因子(prior utilization)25HMOn管理式醫療保險機構管理式醫療保險機

22、構(Health Maintenance Organization,HMO)是一家公司是一家公司,會在固定會在固定的或預付的保費之下為其投保人提供預定範的或預付的保費之下為其投保人提供預定範圍的醫療照護服務圍的醫療照護服務 nHMO是一個封閉的健康照護組織，醫療單是一個封閉的健康照護組織，醫療單位以某個價錢與位以某個價錢與HMO簽約，負責承簽約，負責承包被保險人的全年醫療照護，此即所謂論包被保險人的全年醫療照護，此即所謂論人計酬支付制度。人計酬支付制度。n民眾一旦選擇加入某個民眾一旦選擇加入某個HMO,必須在必須在HMO的的指定醫療場所就醫。指定醫療場所就醫。到非指定場所就醫到非指定場所就醫,

23、增增加部分負擔加部分負擔2-4倍。倍。26機構總額預算或醫院總額預算機構總額預算或醫院總額預算(Hospital/Institutional Global Budget)n醫院或機構總額預算在此係指保險人或政醫院或機構總額預算在此係指保險人或政府在年度開始前與某醫院或某機構協定其府在年度開始前與某醫院或某機構協定其年度預算年度預算,以涵蓋該機構以涵蓋該機構(或某部門或某部門)一年內一年內所提供醫療服務之成本的制度所提供醫療服務之成本的制度n由於預知預算由於預知預算,醫療院所將不再有提供過多醫療院所將不再有提供過多服務的誘因服務的誘因,預算得以控制預算得以控制27醫院總額預算之優點醫院總額預算之

24、優點n年度預算先協定年度預算先協定,可達費用控制之目的可達費用控制之目的n訂定醫院總額預算而非逐項訂定預算訂定醫院總額預算而非逐項訂定預算(line-by-line budget),可提昇醫院管理彈性可提昇醫院管理彈性,避免政府避免政府(或保險或保險)過度介入過度介入n預算固定預算固定,醫院不會大肆擴張服務量或提醫院不會大肆擴張服務量或提供過多不必要之服務供過多不必要之服務n配合相關的配套措施配合相關的配套措施,可有效地控制病床可有效地控制病床或高科技醫療之擴張或高科技醫療之擴張28醫院總額預算之缺點醫院總額預算之缺點n有預算之保障有預算之保障,易流於效率不彰易流於效率不彰n若再加上人力或設備

25、投資不足若再加上人力或設備投資不足,易造成病易造成病人等候或可近性降低之問題人等候或可近性降低之問題n重症病患就醫可進性堪慮重症病患就醫可進性堪慮n醫院各自獲得保障醫院各自獲得保障,缺乏與其他醫院或長缺乏與其他醫院或長期照護期照護,預防保健垂直整合之誘因預防保健垂直整合之誘因;亦缺乏亦缺乏動機關閉過剩病床動機關閉過剩病床29薪水制薪水制n針對醫師針對醫師,醫院中之受雇醫師或某些部門醫院中之受雇醫師或某些部門醫師醫師(如急診如急診,病理病理,麻醉麻醉),直接由保險人直接由保險人(政政府府)按固定時間按固定時間(週週,月月,時段時段(section)支付支付固定診療報酬的制度稱之固定診療報酬的制度

26、稱之n薪水制度若與工作獎金並存薪水制度若與工作獎金並存,則有較高的則有較高的誘因提供服務誘因提供服務30薪水制之優點薪水制之優點n行政作業簡單行政作業簡單n醫療決策不因治療項目醫療決策不因治療項目(支付項目支付項目)利潤利潤不同而受到影響不同而受到影響n促進醫師聯合診斷較為複雜的個案促進醫師聯合診斷較為複雜的個案n容易事先訂定預算容易事先訂定預算n與服務量無關與服務量無關,可抑制不必要的醫療服務可抑制不必要的醫療服務31薪水制之缺點薪水制之缺點n支付與醫療產出無關支付與醫療產出無關,醫療效率可能較低醫療效率可能較低n醫師失去經濟誘因醫師失去經濟誘因,容易減少病人需要之容易減少病人需要之醫療服務

27、醫療服務32支付基準的實施支付基準的實施n論日計酬論日計酬主要實施於住院部門主要實施於住院部門,其餘支付基其餘支付基準在門診與住院方面皆可適用準在門診與住院方面皆可適用n門診方面門診方面,在先進國家中在先進國家中,最主要的支付基最主要的支付基準為準為論量計酬論量計酬或或論人計酬論人計酬,但近年來由於醫但近年來由於醫療費用的快速成長療費用的快速成長,越來越多國家採用越來越多國家採用總額總額預算預算來抑制費用之快速成長來抑制費用之快速成長,住院住院方面則改方面則改採以採以DRGs為基準的總額支付制度為基準的總額支付制度33支付制度綜合比較支付制度綜合比較n支付基準的分類單位越小支付基準的分類單位越

28、小(如論量計酬如論量計酬),則則越鼓勵醫療院所提供過多之不當服務越鼓勵醫療院所提供過多之不當服務,行政行政成本高成本高,費用控制不易費用控制不易,但社會的可接受性較但社會的可接受性較高且醫療品質較不成問題高且醫療品質較不成問題n當支付基準分類單位增大當支付基準分類單位增大(如論日如論日,論病例論病例,論人論人)則鼓勵醫療院所減少必要醫療服務之則鼓勵醫療院所減少必要醫療服務之提供提供,品質易降低品質易降低,而影響社會可接受性而影響社會可接受性34支付基準與醫療費用支付基準與醫療費用控制及品質確保之相關性控制及品質確保之相關性支付基準單位（大支付基準單位（大/小）小）供給者控制費用誘因（大供給者控

29、制費用誘因（大/小）小）供給者降低醫療品質誘因（大供給者降低醫療品質誘因（大/小）小）保險對象就醫可近性降低之機率（大保險對象就醫可近性降低之機率（大/小）小）保險人行政管理（簡保險人行政管理（簡/繁）繁）論論人人機機構構總總額額預預算算論論病病例例論論日日論論量量小（繁）小（繁）大（簡）大（簡）（支支 付付 基基 準準 ）35支付標準支付標準(rate of payment)n前瞻性支付制度前瞻性支付制度(prospective payment system):在會計年度開始之前在會計年度開始之前,預先訂定各預先訂定各項服務之支付標準項服務之支付標準,而不論醫療院所實際而不論醫療院所實際盈虧

30、盈虧,診療模式等均以預訂的支付標準支診療模式等均以預訂的支付標準支付的制度付的制度n回朔性支付制度回朔性支付制度(retrospective payment system):事後依據醫療院所實際發生之成事後依據醫療院所實際發生之成本支付費用本支付費用36前瞻性支付制度之優點前瞻性支付制度之優點n醫療服務供給者因預知支付標準醫療服務供給者因預知支付標準,有較高的誘因有較高的誘因減少不必要的醫療服務減少不必要的醫療服務n以病例為單位而言，論病例計酬採定額支付或以病例為單位而言，論病例計酬採定額支付或是預知支付點數是預知支付點數,所以較論量計酬可減少不必要所以較論量計酬可減少不必要的檢查的檢查,用藥

31、用藥,處置處置,或高科技服務等或高科技服務等n就醫院總額制度而言就醫院總額制度而言,醫療院所若預知年度總額醫療院所若預知年度總額預算預算,亦可自我約束減少不必要的服務亦可自我約束減少不必要的服務,使診療使診療行為合理化行為合理化,長期而言可以控制費用成長幅度長期而言可以控制費用成長幅度37醫療費用總額支付制度醫療費用總額支付制度n醫療費用總額支付制度即是就健康保險醫療費用總額支付制度即是就健康保險特定範圍的服務特定範圍的服務,於年度開始之前由保險於年度開始之前由保險人與相關醫事團體預先協定其年度預算人與相關醫事團體預先協定其年度預算總額總額,以規範該醫事團體以規範該醫事團體,藉以達成合理控藉以

32、達成合理控制醫療費用之目的制醫療費用之目的38總額支付制度之財務處理方式總額支付制度之財務處理方式n支出目標支出目標(Expenditure target;Soft budget):預預先訂定全年之支出目標先訂定全年之支出目標,醫療費用支付標準之醫療費用支付標準之點點值值採固定且預先公告採固定且預先公告,使醫療院所知所預期使醫療院所知所預期,減少不確定感減少不確定感n支出上限支出上限(Expenditure cap;Hard budget):預預先訂定全年度之總額預算先訂定全年度之總額預算,支付標準以相對點支付標準以相對點值值數數,反映各種服務成本之高低反映各種服務成本之高低(點點值值=預算預

33、算/服服務總點數務總點數),隨服務之增減降低或提高隨服務之增減降低或提高399494年年4 4月月2020日醫界上街抗議總額支付制度的實施日醫界上街抗議總額支付制度的實施 40全民健保支付制度現況及檢討全民健保支付制度現況及檢討n論量計酬論量計酬n論病例計酬制論病例計酬制n論日計酬論日計酬(per diem):精神科慢性病床即日間精神科慢性病床即日間住院住院n論次計酬論次計酬(per visit):居家照護依據病人之需居家照護依據病人之需要分為四類病人要分為四類病人,採論次計酬支付採論次計酬支付,另外診所另外診所藥品若採簡表申報藥品若採簡表申報,形同論次計酬形同論次計酬n論人或部分論人計酬制論

34、人或部分論人計酬制(capitation or partial capitation):山地離島或特殊醫療服務山地離島或特殊醫療服務41全民健保支付標準表現況全民健保支付標準表現況(1)n支付標準表分為基本診療支付標準表分為基本診療(如診察費如診察費,病房費病房費),特定診療特定診療,特殊材料特殊材料,及論病例計酬四大類及論病例計酬四大類n基本診療支付標準基本診療支付標準:基本診療項目包括們住診基本診療項目包括們住診診察費診察費,住院基本照護費住院基本照護費(含病房費含病房費,加護及燒加護及燒傷病房傷病房)等費用等費用n門診診察費在基層及醫院採不同支付方式門診診察費在基層及醫院採不同支付方式,

35、而而門診診察費之外之基本診療服務門診診察費之外之基本診療服務,支付標準依支付標準依醫院層級而異醫院層級而異,以反映醫院成本的差異以反映醫院成本的差異42全民健保支付標準表現況全民健保支付標準表現況(2)n門診診察費及合理門診量門診診察費及合理門診量:在基層醫療之門診診察在基層醫療之門診診察費係依據醫師門診量之高低採分段支付費係依據醫師門診量之高低採分段支付(即實施合即實施合理門診量理門診量),支付標準因服務量增加而遞減支付標準因服務量增加而遞減,以鼓勵提以鼓勵提升品質升品質;在醫院部分在醫院部分,門診診察費係考慮全院之門診門診診察費係考慮全院之門診量量,超過合理量部分超過合理量部分,打折支付打

36、折支付n特定診療服務特定診療服務(手術手術,處置處置,檢驗檢驗,檢檢查查,復健復健,精神科診精神科診療療,各種影像檢各種影像檢查查及治療等服務及治療等服務)支付標準支付標準:依醫院之依醫院之設備及能力分成三級設備及能力分成三級,各適用於不同層級的醫療院各適用於不同層級的醫療院所所,以鼓勵分級醫療以鼓勵分級醫療43藥價基準現況藥價基準現況(1)n品項品項:以廠牌為主及以正面表列的方法以廠牌為主及以正面表列的方法收載處方用藥收載處方用藥,部分不支付之藥品以負部分不支付之藥品以負面表列公告面表列公告n支付標準支付標準:開辦初期主要以廠牌別參考開辦初期主要以廠牌別參考公立醫院之採購價格或公勞保核價公立

37、醫院之採購價格或公勞保核價,訂訂單一之付價格單一之付價格,但對複方藥或療效不名但對複方藥或療效不名的藥品訂定上限支付價的藥品訂定上限支付價44藥價基準現況藥價基準現況(2)n藥價修訂藥價修訂n針對專利期已過之同成分且價格高低差距較大之藥品針對專利期已過之同成分且價格高低差距較大之藥品,參參考國外藥價考國外藥價,以降低同成分不同廠牌別藥品之支付價格以降低同成分不同廠牌別藥品之支付價格n藥價調查藥價調查:參考市價參考市價(及醫療院所與廠商之藥品購買及醫療院所與廠商之藥品購買(銷售銷售)價格調查資料價格調查資料,調整藥品支付價格調整藥品支付價格,以減少醫院所購買價以減少醫院所購買價格與健保支付價格的

38、差距格與健保支付價格的差距)n專利期已過之上市年代久遠藥品專利期已過之上市年代久遠藥品,不再依廠牌別訂價不再依廠牌別訂價,而而改依成分分別訂定之付價格改依成分分別訂定之付價格,已縮減同類藥品之藥價差已縮減同類藥品之藥價差n簡表簡表(日劑藥日劑藥)45藥價黑洞藥價黑洞n舉例來說，就是藥商將一顆價格兩元的舉例來說，就是藥商將一顆價格兩元的藥品，以十元的價格賣給醫院，同時開藥品，以十元的價格賣給醫院，同時開立十元的發票，交易完成前後，藥商再立十元的發票，交易完成前後，藥商再把八元捐給醫院指定的帳戶，健保局則把八元捐給醫院指定的帳戶，健保局則據此給付十元的健保藥價費用給醫院，據此給付十元的健保藥價費用

39、給醫院，形成所謂藥價黑洞形成所謂藥價黑洞46健保藥價黑洞問題健保藥價黑洞問題一、醫療院所透過市場競爭及其採購優勢，向藥商一、醫療院所透過市場競爭及其採購優勢，向藥商爭取到比健保支付價格為低的購買價格，就爭取到比健保支付價格為低的購買價格，就是藥價差，是藥價差，藥價黑洞藥價黑洞其實是一種較其實是一種較負面的說法。負面的說法。二、二、健保藥價若以實際購買價支付，醫療院所就健保藥價若以實際購買價支付，醫療院所就沒有努力爭取折扣的動機，購買價就等於沒有努力爭取折扣的動機，購買價就等於最最高支付價高支付價，藥價調降，毫無空間。韓國實施，藥價調降，毫無空間。韓國實施交易價支付制度，結果反而造成藥費支出增交

40、易價支付制度，結果反而造成藥費支出增加就是最好的借鏡。加就是最好的借鏡。三、藥價差其實是一個藥價調降的趨力。三、藥價差其實是一個藥價調降的趨力。4748健保藥價差問題健保藥價差問題一、藥價差的成因：一、藥價差的成因：(一一)健保係按統一價格支付，醫院大量採購享有折扣。健保係按統一價格支付，醫院大量採購享有折扣。(二二)診所使用簡表，申請日劑藥費產生差額。診所使用簡表，申請日劑藥費產生差額。(三三)專利過期藥品，價格尚未調降。專利過期藥品，價格尚未調降。二、全面檢討現行藥價，擴大辦理第二、全面檢討現行藥價，擴大辦理第5 5次之年次之年 度藥價調查及價格調整作業。度藥價調查及價格調整作業。三、研修

41、全民健康保險藥價基準，研訂快速調價三、研修全民健康保險藥價基準，研訂快速調價 機制及機動性調查機制。機制及機動性調查機制。總額支付制度現況總額支付制度現況(1)n全民健保法明定應實施總額支付制度全民健保法明定應實施總額支付制度n總額支付制度主要策略總額支付制度主要策略:n藉商議式民主決策模式建立權責對等之制度藉商議式民主決策模式建立權責對等之制度n以財務誘因以財務誘因(如支付制度改革如支付制度改革)引導醫療行為引導醫療行為n藉資源重新配置藉資源重新配置(如部門預算或分區預算如部門預算或分區預算)提提升醫療資源配置效率與公平性升醫療資源配置效率與公平性n年度預算之協商年度預算之協商n區域預算之分

42、配區域預算之分配49總額支付制度現況總額支付制度現況(2)n醫療費用之控制醫療費用之控制n共同管理共同管理(co-management)n品質確保及提升品質確保及提升n牙醫總額支付制度牙醫總額支付制度(1998.7)n中醫總額支付制度中醫總額支付制度(2000.7)n西醫診所總額支付制度西醫診所總額支付制度(2001.7)n醫院總額支付制度醫院總額支付制度(2002.7)50總額後各部門平均點值概況總額後各部門平均點值概況929394季年度9190898887點值959697519852總額支付制度實施之效益總額支付制度實施之效益總體總額總體總額億億元元實際支出實際支出未實施總額未實施總額預估

43、支出預估支出實施總額實施總額推估效益推估效益全民健保支付制度之檢討全民健保支付制度之檢討(1)n全民健保之總預算是否適當全民健保之總預算是否適當?n提升效率及品質的誘因不足提升效率及品質的誘因不足n醫療院所習於醫療院所習於”以量制價以量制價”n醫療資源錯置造成醫療行為扭曲及各專科不平醫療資源錯置造成醫療行為扭曲及各專科不平衡之發展衡之發展n資源錯置資源錯置,醫療體系分工不明醫療體系分工不明n支付標準表結構失衡支付標準表結構失衡n藥價基準之問題藥價基準之問題n不同層級醫療院所支付制度公平性問題不同層級醫療院所支付制度公平性問題53全民健保支付制度之檢討全民健保支付制度之檢討(2)n論病例計酬支付

44、制度問題論病例計酬支付制度問題:部分病例之定義部分病例之定義以手術為基礎以手術為基礎(並非並非DRGs)未必反映病人嚴未必反映病人嚴重度重度n提升醫療服務品質或鼓勵醫療照護體系整提升醫療服務品質或鼓勵醫療照護體系整合之誘因不足合之誘因不足n未建立以人為中心之全人照護計畫未建立以人為中心之全人照護計畫54全民健保支付全民健保支付制度未來改革目標制度未來改革目標n提升醫療服務效率提升醫療服務效率n提升醫療服務品質及民眾健康提升醫療服務品質及民眾健康n合理控制醫療費用合理控制醫療費用n合理分配醫療資源合理分配醫療資源55全民健保支付制度未來改革策略全民健保支付制度未來改革策略(1)n建立民主協商與權

45、責對等機制建立民主協商與權責對等機制,紓解健保紓解健保財務之政治壓力財務之政治壓力n藉預算機制合理控制醫療費用藉預算機制合理控制醫療費用n提升醫療資源之配置效率提升醫療資源之配置效率n藉預算之分割及分區預算促進醫療資源藉預算之分割及分區預算促進醫療資源在區域之間之合理分配與整合在區域之間之合理分配與整合n提升專業自主性提升專業自主性n提升醫療服務品質及民眾健康提升醫療服務品質及民眾健康56全民健保支付制度未來改革策略全民健保支付制度未來改革策略(2)n加速改革支付基準加速改革支付基準n論病例計酬論病例計酬n特殊病人論人計酬特殊病人論人計酬n地區論人計酬地區論人計酬n持續改革支付標準持續改革支付

46、標準n以資源耗用為基礎的相對以資源耗用為基礎的相對值值表表(Resourced-based relative values scale,RBRVS)n持續改革藥價基準持續改革藥價基準n持續藉論質支付持續藉論質支付,建立提升品質誘因建立提升品質誘因57建構整合式照護模式並逐建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整合計畫步朝促進醫療體系整合計畫58計畫目的計畫目的p提供多重慢性病人適切、效率、良好品質提供多重慢性病人適切、效率、良好品質的醫療服務，的醫療服務，避免重複、不當治療用藥或避免重複、不當治療用藥或處置處置，影響病人安全。，影響病人安全。p配合總額支付制度，提供整合式照護服務，配合總額支付

47、制度，提供整合式照護服務，促成醫院各專科醫療之適當整合。促成醫院各專科醫療之適當整合。p鼓勵醫院盡責，透過專業合作，以達鼓勵醫院盡責，透過專業合作，以達全人全人照護照護之理念。之理念。p鼓勵醫院互相標竿學習，逐步朝醫療體系鼓勵醫院互相標竿學習，逐步朝醫療體系整合推進。整合推進。59p9797年至年至9898年年6 6月間之醫院門診病人，排除下列月間之醫院門診病人，排除下列 條件後，於個別醫院就醫次數大於條件後，於個別醫院就醫次數大於50%50%者者(忠誠病人忠誠病人)為該醫院照護對象範圍。為該醫院照護對象範圍。p排除條件排除條件急重症病患。急重症病患。9797年至年至9898年年6 6月間曾手

48、術住院患者。月間曾手術住院患者。失聯或死亡。失聯或死亡。p急重症範圍：急重症範圍：門診主診斷碼為門診主診斷碼為1)1)140208140208癌症病患。癌症病患。2)2)2860,2861,2862,28632860,2861,2862,2863先天性凝血因子異常。先天性凝血因子異常。3)3)V420,V421,V427V4281,V4282,99681,99682,99683,99684,99685V420,V421,V427V4281,V4282,99681,99682,99683,99684,99685接受腎臟接受腎臟等移等移植後之追蹤治療。植後之追蹤治療。4)4)精神疾病精神疾病(290,294,295,296,297,2931)(290,294,295,296,297,2931)。60整合式照護對象整合式照護對象整合照護門診整合照護門診提供整合照提供整合照護門診護門診減輕病減輕病人往返人往返奔波奔波減少重減少重複用藥、複用藥、檢查檢查提升品提升品質及用質及用藥安全藥安全一次一次掛號掛號多科共多科共同照護同照護一次部一次部分負擔分負擔不影響民眾就醫權益不影響民眾就醫權益提高門診就醫品質提高門診就醫品質62疼惜健保疼惜健保 健康台灣健康台灣