循环系统的评估汇总.pptx

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1、学习目标：学习目标：1.1.说出心脏评估的内容；说出心脏评估的内容；2.2.熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；熟悉心脏听诊的顺序和方法，能分辨第一、二心音；3.3.明确循环系统的正常状态和明确循环系统的正常状态和 异常改变的临床意义；异常改变的临床意义；4.4.掌握杂音的发生机制；掌握杂音的发生机制；5.5.熟悉外周血管的评估内容和方法。熟悉外周血管的评估内容和方法。第1页/共101页一、心脏解剖一、心脏解剖1.心脏与大血管的体表投影心尖部、心底部、心前区2.心脏与心瓣膜心房、心室、瓣膜3.心包第2页/共101页第3页/共101页第4页/共101页心脏检查前注意心脏检查前注意1.检

2、查环境应隐秘、安静；2.光线亮度须充足，室温适宜；3.病人取平卧位或坐位，坐位端正。第5页/共101页视诊一、心前区外形二、心尖搏动三、心前区其他部位搏动第6页/共101页一、心前区外形一、心前区外形正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。正常人心前区与右侧相应部位基本是对称的。病理改变：病理改变：心前区隆起心前区隆起多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者；多见于先天性心脏病或儿童期患心脏病者；大量心包积液。大量心包积液。第7页/共101页二、心尖搏动二、心尖搏动心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外心脏收缩时，心尖冲击心前区左下方胸壁，可引起局部肋间组织向外搏动，称为心尖

3、搏动（搏动，称为心尖搏动（apicalimpulse)apicalimpulse)。正常人心尖搏动位于胸骨正常人心尖搏动位于胸骨左侧第左侧第5 5肋间隙锁骨中线内侧肋间隙锁骨中线内侧0.50.51.0cm1.0cm处，搏动范围的直径为处，搏动范围的直径为2.02.02.5cm2.5cm。第8页/共101页1.心尖搏动位置的改变(1)(1)生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响生理因素：体型及体位对心尖博动的位置有一定影响;如：矮胖如：矮胖/瘦长型，卧位瘦长型，卧位/坐位，左侧卧位坐位，左侧卧位/右侧卧位右侧卧位第9页/共101页（2）病理因素：心脏疾病心脏疾病 左心室增大时，心尖搏动向

4、左下移位；右心室增大时，心尖搏动只向左移位；先天性右位心，心尖搏动于胸部右侧相应部位。胸部疾病 凡能使纵隔移位的疾病，均可使心脏及心尖搏动移位。腹部疾病凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病，影响心尖搏动的位置。第10页/共101页2.心尖搏动强弱及范围的改变心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。心尖搏动的强弱与胸壁的厚薄有关。搏动增强：搏动增强：发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等发热、甲亢、剧烈运动、左心室肥大等搏动减弱或消失：搏动减弱或消失：心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿心肌炎、重度心力衰竭、心包积液、肺气肿负性心尖搏动：负性心尖搏动：见于粘连性心包炎或右心室肥大者。见于粘连性心包炎或右心室肥

5、大者。第11页/共101页三、心前区其他部位搏动三、心前区其他部位搏动胸骨左缘第胸骨左缘第3 3、4 4肋间搏动：肋间搏动：见于右心室肥大。见于右心室肥大。胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间或胸骨上窝搏动：肋间或胸骨上窝搏动：见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤。剑突下搏动：剑突下搏动：见于右心室肥大或腹主动脉瘤。见于右心室肥大或腹主动脉瘤。第12页/共101页触诊一、心尖和心前区搏动二、震颤三、心包摩擦感第13页/共101页一、心尖部或心前区搏动1.1.触诊方法：触诊方法：2.2.触诊目的：触诊目的：进一步证实或补充视诊内容；进一步证实或补充视诊内容；确定心动周期。确定心动周期

6、。抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。抬举样冲动：心室肥厚的特征性体征。心尖部心尖部心前区心前区第14页/共101页二、震颤(thrill)又称猫喘，又称猫喘，为器质性心血管疾病特征性体征之一。为器质性心血管疾病特征性体征之一。产生机制及与杂音关系：产生机制及与杂音关系：可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。可分为收缩期、舒张期及连续性震颤。第15页/共101页时期时期部部位位疾疾病病收缩期收缩期胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第三、四肋间胸骨左缘第三、四肋间 室间隔缺损室间隔缺损舒张期舒张期心尖部心尖部二尖瓣狭

7、窄二尖瓣狭窄连续性连续性左缘第二肋间及附近左缘第二肋间及附近动脉导管未闭动脉导管未闭震颤发生时期、部位与疾病的关系第16页/共101页强烈提示：强烈提示：触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震触诊有震颤的部位则听诊往往能听到杂音，但听到杂音时，不一定能触及震颤。颤。能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏能触及震颤则可以肯定心脏有器质性病变，多见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。瓣膜狭窄时。在瓣膜关闭不全时，出现震颤的机会极少。第17页/共101页三、心包摩擦感 产生机理：产生机理：心包膜发生炎性病变

8、心包膜发生炎性病变触诊位置：触诊位置：胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。胸骨左缘第三、四肋间心尖内上方，坐位时或深呼气末更易触及。第18页/共101页听诊一、听诊的方法、部位二、心率和节律三、心音四、额外心音五、心脏杂音六、心包摩擦音第19页/共101页心脏瓣膜体表位置和听诊区瓣膜听诊区：定义、划分瓣膜听诊区：定义、划分 二尖瓣区听诊区：心尖区 主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第2肋间隙 主动脉瓣第二听诊区（Erb区）胸左3 肺动脉瓣听诊区：胸左2 三尖瓣听诊区：胸左4、5第20页/共101页第21页/共101页一、听诊的方法与顺序一、听诊的方法与顺序方法：方法：1.1.环境安

9、静，检查者思想高度集中；环境安静，检查者思想高度集中；2.2.病人可坐位或卧位，必要时变换体位；病人可坐位或卧位，必要时变换体位；3.3.必要时可采取改变血液速度的方法。必要时可采取改变血液速度的方法。顺序：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊 区三尖瓣区第22页/共101页第23页/共101页听诊器的使用方法：听诊器的使用方法：钟形体件：用于听取低调声音钟形体件：用于听取低调声音 鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音鼓型（膜形）体件：适用于听取高音调声音 钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，钟形胸件必须轻轻置于皮肤上，鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。鼓型胸件需要紧贴胸壁皮肤。绝不能隔着衣服听诊。

10、绝不能隔着衣服听诊。第24页/共101页第25页/共101页二、心率和节律二、心率和节律（一）心率（一）心率（heartrate)heartrate)每分钟心跳的次数，以第一心音为准。每分钟心跳的次数，以第一心音为准。正常成人心率正常成人心率6060100100次次/分钟。分钟。窦性心动过速：成人超过100次/分钟，婴幼儿超过150次/分钟。窦性心动过缓：每分钟低于60次。第26页/共101页第27页/共101页（二）心律(cardiacrhythm)心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的心律：心跳的节律，正常成人节律是规则的。生理改变：窦性心律不齐生理改变：窦性心律不齐 吸气时心率增快，呼气

11、时心率减慢。常见于健康老年或儿童。临床常见心率失常：期前收缩、心房颤动 第28页/共101页第29页/共101页期前收缩（prematurebeat）在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间在原来规则心律的基础上突然提前出现的心脏收缩，继之有一较长的间歇，称为代偿间歇。歇，称为代偿间歇。听诊特点：提前出现一个心脏跳动，第一心音明显增强，第二心音大多减弱，并伴有该次脉搏减弱或消失。第30页/共101页心房颤动（atrialfibrillation)：由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动，由于心房内异位节律点发出极高频率的冲动，使心房肌发生快速而不使心房肌发生快速而不规则的

12、波动，此时心室率也极不规则。规则的波动，此时心室率也极不规则。听诊特点：心室快慢不一，第一心音强弱不一，心率和脉率不一。第31页/共101页三、心音正常心音有4个，第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音（S3）和第四心音(S4)。第32页/共101页第33页/共101页（一）心音产生机制和特点1.1.第一心音：第一心音：标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三标志着心室收缩的开始。主要是由于心室收缩开始时，二尖瓣、三尖瓣骤然关闭的振动所产生。尖瓣骤然关闭的振动所产生。特点：特点：音调较低钝，频率音调较低钝，频率555558Hz58Hz，持续时间约，持续时间约0.1s0.

13、1s，在心尖部听诊最强，在心尖部听诊最强且清晰。且清晰。第34页/共101页第35页/共101页2.第二心音：标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动标志着心室舒张的开始。主要是由于心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所产生。脉瓣关闭的振动所产生。特点：特点：音调较第一心音为高，较清脆，频率音调较第一心音为高，较清脆，频率62Hz62Hz、所占时间较短，约、所占时间较短，约0.08s0.08s。在心。在心底部听诊最强且清晰。底部听诊最强且清晰。第36页/共101页第二心音两个主要成分主动脉瓣成分（A2）在主动脉瓣区最清晰肺动脉瓣成分（P2）在肺动脉瓣区最清晰正常儿童和

14、青少年正常儿童和青少年P P2 2较较 A A2 2为强为强(P(P2 2 A A2 2)；老年人则相反老年人则相反(P(P2 2 A A2 2)；中年人两者大致相等（中年人两者大致相等（P P2 2 A A2 2)。第37页/共101页第一心音与第二心音的区别心音心音音调音调性质性质强度强度历时历时最响最响部位部位与心与心跳跳第一第一心音心音低低5558Hz钝钝响响较长较长0.1s心尖心尖部部同步同步收缩收缩开始开始第二第二心音心音高高62Hz清脆清脆弱弱较短较短0.08s心底心底部部之后之后舒张舒张开始开始第38页/共101页第39页/共101页区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判

15、定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期第40页/共101页3.第三心音心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，心室舒张早期，血液自心房急速流入心室，使心室壁产生振动所致使心室壁产生振动所致。听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，听诊特点：在第二心音后，音调低而柔和，在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼在心尖部或其内上方听诊较清楚，左侧卧位、呼气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；气末或运动后心跳加快又逐渐减慢时更为清晰；生理性第三心音常见于儿童和青少年。生理性第三心音常见于儿童和青少年。4040岁以上如能闻及，则为病理性。岁以上如能闻及，则为病理性。第41页/共101页第42页

16、/共101页（二）心音改变（二）心音改变1.心音强度改变第一心音强度的改变第二心音强度的改变2.心音性质改变3.心音分裂第43页/共101页1.全心音增强和减弱第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、第一、二心音同时增强可见于：胸壁薄、剧烈运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢等。贫血、甲亢等。第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、第一、二心音同时减弱可见于肥胖、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、心肌炎等。心肌炎等。第44页/共101页（1）第一心音强度的改变取决于心室肌收缩力的强弱、心室的充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。取决于心室肌收缩力的强弱、心室的

17、充盈程度及瓣膜的弹性与位置情况。左心室充盈左心室充盈收缩时间收缩时间 二尖瓣位置低二尖瓣位置低左室内压迅速上升，二尖瓣关左室内压迅速上升，二尖瓣关闭快闭快二尖瓣膜关闭振动幅度大二尖瓣膜关闭振动幅度大第一心音增强第一心音增强二尖瓣 狭窄第45页/共101页第46页/共101页第一心音减弱：第一心音减弱：瓣膜损害瓣膜损害闭合不严闭合不严心室收缩前心室收缩前二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高二尖瓣活动幅度二尖瓣活动幅度第一心音减弱二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心室舒张期左心室舒张期过度充盈过度充盈第47页/共101页第48页/共101页（2）第二心音强度的改变第二心音强度改变主要取决于第二心音强度改变主要

18、取决于主动脉与肺动脉内压力；主动脉与肺动脉内压力；半月瓣的完整性和弹性。半月瓣的完整性和弹性。第49页/共101页A A2 2：主：主A A压力增高所致。压力增高所致。见于高血压、主动脉硬化；见于高血压、主动脉硬化；P P2 2：肺动脉压力增高所致。：肺动脉压力增高所致。见于肺心病、左向右分流的先心病。见于肺心病、左向右分流的先心病。A A2 2：主动脉内压降低。：主动脉内压降低。见见于于主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄、主主动动脉脉瓣瓣粘粘连连或或钙化；钙化；P P2 2：肺动脉内压降低。：肺动脉内压降低。见于肺动脉瓣狭窄等。见于肺动脉瓣狭窄等。第50页/共101页第51页/共101页（3 3）心音

19、性质的改变）心音性质的改变单音律：单音律：胎心律：胎心律：可见于重症心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要体征征之之一。一。第52页/共101页（4 4）心音分裂）心音分裂心音分裂的概念：心音分裂的概念：正常情况下：正常情况下：二尖瓣关闭（先）二尖瓣关闭（先）三尖瓣关闭（后）三尖瓣关闭（后）主动脉瓣关闭（先）主动脉瓣关闭（先）肺动脉瓣关闭（后）肺动脉瓣关闭（后）0.040.040.05s,0.05s,听诊一个声音分成两个部分的现象，成为心音分听诊一个声音分成两个部分的现象，成为心音分裂。裂。相距相距0.020.020.03s0.03s 第一心音第一心音 第二心音第二心音 相距相距0.02

20、0.020.03s0.03s第53页/共101页第一心音分裂第一心音分裂 心室电活动或机械活动延迟 左、右心室明显不同步 三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣 第一心音分裂 电活动延迟：见于完全性右束支传导阻滞 机械活动延迟：见于右心衰竭等第54页/共101页第55页/共101页 2.2.第二心音分裂：第二心音分裂：是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步所致。是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步所致。临床常分为临床常分为生理性分裂生理性分裂病理性分裂病理性分裂宽分裂固定分裂反常分裂第56页/共101页生理分裂：常见于健康儿童和青少年，于深吸气时明常见于健康儿童和青少年，于深吸气时明显。正常成

21、人于卧位吸气时偶及显。正常成人于卧位吸气时偶及S S2 2分裂，立位呼分裂，立位呼气时消失。气时消失。机制：吸气时胸腔负压回心血量右室排血时间延长肺动脉瓣关闭明显迟于主动脉瓣第57页/共101页宽分裂：宽分裂：通常分裂的增宽，通常分裂的增宽，最常见的类型完全右束支传导阻滞右室排血时间延长肺动脉瓣狭窄等某些疾病二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭时间提前室间隔缺损第58页/共101页固定分裂：第二心音分裂不受呼气、吸气的影响，分裂的两个成分的时距相对固定，常见于房间隔缺损。左房右房分流 右心排血量较左心排血量多 肺动脉瓣延迟关闭 第二心音分裂第59页/共101页吸气时吸气时回心血量右房压左向右分流量呼气时

22、呼气时回心血量右房压左向右分流量无论吸气，还是呼气，右房容量保持不变，右室排血时间大致稳定，因而第二心音分裂较固定。第60页/共101页反常分裂：主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣吸气时，分裂变窄；呼气时变宽。见于：完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。第61页/共101页第62页/共101页五、额外心音五、额外心音 在在S S1 1、S S2 2之外出现额外的附加心音。之外出现额外的附加心音。收缩期额外心音收缩期额外心音 舒张期额外心音舒张期额外心音收缩早期喷射音收缩早期喷射音中、晚期喀喇音中、晚期喀喇音奔马律：临床最常见奔马律：临床最常见开瓣音：二尖瓣狭窄开瓣音：二尖瓣狭窄心包叩击音：缩窄性心包炎心

23、包叩击音：缩窄性心包炎第63页/共101页第64页/共101页舒张早期奔马律：第三心音奔马律或室性奔马律第三心音奔马律或室性奔马律,为病理性第三心音为病理性第三心音.产生机制：产生机制：听诊特点：听诊特点：音调较低；音调较低；强度较弱；强度较弱；在在S S2 2之后；之后；左心室奔马律在心尖部或其左心室奔马律在心尖部或其内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。内上方听到，呼气末最响，吸气时减弱。第65页/共101页听诊特点：右心室奔马律在胸骨左缘第右心室奔马律在胸骨左缘第3 3、4 4肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，肋间或肋骨下端左侧听到，吸气末最响，呼气时减弱。呼气时减弱。临床意义：提示心室

24、顺应性减退；反映心临床意义：提示心室顺应性减退；反映心室功能低下，心肌功能室功能低下，心肌功能严重障碍。严重障碍。第66页/共101页舒张早期奔马律和第三心音的区别：奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；奔马律出现在重症心脏病病人，而第三心音出现于正常人；奔马律出现于心率较快时（奔马律出现于心率较快时（100100次次/分），而第三心音出现于分），而第三心音出现于心率正常或较慢时；心率正常或较慢时；奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较奔马律的三个心音，其时间间隔大致相等，性质相似，音调较高；而第三心音距第二心音较近，音调较低。高；而第三心音距第二心音较近，音调较

25、低。第67页/共101页第68页/共101页六、杂音六、杂音在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分在心音和额外心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、持续时间较长的声音。它可与心音分开或相连续或完全遮盖心音。开或相连续或完全遮盖心音。第69页/共101页（一）（一）杂音产生的机制杂音产生的机制 杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场杂音是由于血流加速或血流紊乱产生湍流，并形成湍流场(旋涡旋涡)使心使心壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：壁和血管壁发生振动所致。通常可归纳：血流加速和血液粘稠度减低；血流加速和血液粘稠度减低；血流经过结

26、构异常的通道；血流经过结构异常的通道；血流途径异常或流向改变血流途径异常或流向改变。第70页/共101页第71页/共101页（二）听诊要点（二）听诊要点最响部位最响部位出现时期出现时期性性质质传导方向传导方向强强度度杂音与体位、呼吸及运动杂音与体位、呼吸及运动 的的关系。关系。听到杂音应根据其第72页/共101页1.最响的部位由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般由于杂音产生的部位及血流方向的不同，杂音最响的部位亦不同。一般说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。说来，杂音在某瓣膜听诊区最响，那么就提示病变主要是在该区相应的瓣膜。第73页/共

27、101页2.发生的时期收缩期杂音收缩期杂音：房室瓣关闭不全、半月瓣狭窄舒张期杂音舒张期杂音：房室瓣狭窄、半月瓣关闭不全连续性杂音连续性杂音：动脉导管未闭临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收临床上，舒张期及连续性杂音均为病理性，而收缩期杂音则有病理性和功能性两种。缩期杂音则有病理性和功能性两种。第74页/共101页3.杂音性质 吹风样杂音（高调）吹风样杂音（高调）二、三尖瓣关闭不全主、肺动脉瓣狭窄 隆隆样杂音隆隆样杂音（低调）（低调）提示二尖瓣狭窄提示二尖瓣狭窄；叹气样杂音叹气样杂音主、肺动脉瓣关主、肺动脉瓣关闭不全闭不全；机器声样杂音机器声样杂音动脉导管末闭；动脉导管末闭；乐音样杂音乐音

28、样杂音感染性心内膜感染性心内膜炎等炎等一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔一般器质性杂音较粗糙，而功能性杂音则较柔和。和。第75页/共101页4.传导方向一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，一定的杂音向一定部位传导。根据杂音的最响部位及其传导方向，可判断杂音的来源及其病理性质。可判断杂音的来源及其病理性质。第76页/共101页病病病病变变变变时时时时 期期期期 最响部位最响部位最响部位最响部位传传传传导导导导二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全SMSM心尖部心尖部心尖部心尖部左腋下、肩胛左腋下、肩胛左腋下、肩胛左腋下、肩胛下区下区下区下区主动脉瓣关

29、闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全DMDM胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间肋间肋间肋间胸骨下端、心胸骨下端、心胸骨下端、心胸骨下端、心尖部尖部尖部尖部主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄SMSM胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘2 2颈部、胸骨上颈部、胸骨上颈部、胸骨上颈部、胸骨上窝窝窝窝肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全DMDM胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘胸骨左缘2 2胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第胸骨左缘第3 3肋间肋间肋间肋间二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄DMDM局限心尖部局限心尖部局限心尖部局限心尖部肺

30、动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄SMSM局限胸骨左缘局限胸骨左缘局限胸骨左缘局限胸骨左缘2 2室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损SMSM局限胸骨左局限胸骨左局限胸骨左局限胸骨左3 3、4 4主要心脏杂音听诊部位和传导主要心脏杂音听诊部位和传导第77页/共101页第78页/共101页5.杂音的强度杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：狭窄程度狭窄程度；血流速度血流速度；压力阶差压力阶差。收缩期杂音的强度通常采用收缩期杂音的强度通常采用LevineLevine分级法，分级法，分为分为6 6级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一级。舒张期杂音是否分级，目前尚未统一。一般一般2 26

31、6级以下的收缩期杂音多为功能性的，级以下的收缩期杂音多为功能性的，无病理意义。无病理意义。3 36 6级以上者多为器质性的，具级以上者多为器质性的，具有病理意义。有病理意义。第79页/共101页级别级别听诊特点听诊特点1微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到微弱，安静环境下需仔细听诊才能听到2较易听到，不太响亮较易听到，不太响亮3明显杂音，较响亮明显杂音，较响亮4杂音响亮杂音响亮伴有震颤伴有震颤5很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到不到6杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到离也能听到杂 音 强 度 分 级第80页/共10

32、1页6.杂音与体位、呼吸、运动的关系体位：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音更明显坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的舒张期泼水样杂音更明显仰卧位：二尖瓣、三尖瓣与肺动脉瓣关闭不全的 杂音更明显第81页/共101页呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，从而影响杂音的强度，有助于病变部位的判断。助于病变部位的判断。深吸气回心血量使与右心（三尖瓣、肺动脉瓣）相关的杂音第82页/共101页运动：运动：运运动动增增快快心心率率、增增加加循循环环血血流流量量和和流流速速，可可使使器器质质性性杂杂音音增增强强。例例如如，二二尖瓣区隆隆样

33、舒张期杂音在活动后增强。尖瓣区隆隆样舒张期杂音在活动后增强。第83页/共101页七、心包摩擦音产生机制：产生机制：听诊特点听诊特点：似头发在听诊器上摩擦产生的：似头发在听诊器上摩擦产生的 声音，性质粗糙，如声音，性质粗糙，如在耳边。在耳边。听诊部位听诊部位：胸骨左缘：胸骨左缘3 3、4 4肋间最清楚。肋间最清楚。临床意义临床意义：主要见于各种心包炎。：主要见于各种心包炎。与胸膜摩擦音的区别与胸膜摩擦音的区别：第84页/共101页第85页/共101页视诊心前区外形心尖搏动其他部位搏动触诊心尖和心前区搏动震颤心包摩擦感 听 诊听诊的方法、部位心率和节律心音额外心音心脏杂音心包摩擦音第86页/共10

34、1页听诊方法小结选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍选择听诊顺序，用听诊器在各部位听一遍分辨第一和第二心音，确定时相分辨第一和第二心音，确定时相听心脏的节律听心脏的节律计数心率计数心率在每个听诊区在每个听诊区仔细倾听仔细倾听第一心音，注意强度第一心音，注意强度第二心音，强度、分裂第二心音，强度、分裂收缩期额外心音收缩期额外心音舒张期额外心音舒张期额外心音收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音心包摩擦音心包摩擦音第87页/共101页外周血管的评估外周血管的评估一、皮肤颜色的评估一、皮肤颜色的评估二、皮肤温度测量法二、皮肤温度测量法三、周围动脉搏动的检查三、周围动脉搏动的检查四、血管杂音的检查四

35、、血管杂音的检查五、动脉血压的测定五、动脉血压的测定六、肢长和肢围的测量六、肢长和肢围的测量第88页/共101页 一、皮肤颜色的评估一、皮肤颜色的评估 部位：指部位：指(趾趾)腹、手腹、手(足足)掌皮肤掌皮肤 甲床、毛细血管甲床、毛细血管 要求：要求：要求：要求：室温最好在室温最好在20202727 并尽量利用自然光线并尽量利用自然光线 肢体对称部位颜色的对照比较肢体对称部位颜色的对照比较 第89页/共101页一、皮肤颜色评估-指压试验 手指压迫指(趾)腹或甲床，观察毛细血管充盈情况。正常恢复时间为12秒钟。超过3秒钟以上，视为动脉供血异常。指压试验还可区别肢体组织是否已经坏死，在皮肤紫绀区行

36、指压试验，重压下如出现持续苍白色，提示局部已严重缺氧，组织已失活。第90页/共101页一、皮肤颜色评估-肢体抬高下垂试验 上肢抬高试验：患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行患者站立，双手高举超过头部数秒钟，再进行观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，观察。由抬高肢体所出现的皮肤颜色的改变，正常人在正常人在1010秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺秒钟内皮肤颜色即可复原。肢体缺血者可延迟到血者可延迟到45456060秒钟或更长时间，且肤色秒钟或更长时间，且肤色不均匀呈斑块状。不均匀呈斑块状。当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无当肢体处于下垂时，正常人皮肤颜色无特殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环特

37、殊改变或仅出现轻度潮红。血液循环障碍者可呈重度紫绀。障碍者可呈重度紫绀。w w肢体下垂试验：肢体下垂试验：第91页/共101页 二、皮肤温度测量法 方法：肢体皮温时，应在室温恒定(2027)的室内，安静休息1530分钟。取肢体不同平面的对称部位，定点测量。第92页/共101页临床意义：同一个体对称部位的皮肤温度大致相同，温差不应超过2，如超过2以上或有显著降低，则提示局部肢体有缺血。皮温降低则提示有肢体缺血，皮温增高常见于急性深静脉血栓形成和动静脉瘘等。第93页/共101页三、周围动脉搏动的检查 检查动脉搏动时应注意：全身主要动脉查全；对称部位对照检查；视血管的深浅，施以不同压力扪摸；病人动脉

38、搏动极弱时应注意鉴别；触摸颈总动脉等，不宜加压过重；尚需了解动脉的弹性、硬度，有无扭曲、结节及震颤等。第94页/共101页动脉搏动强度的分级-美国一级：搏动消失(-)二级：隐约可扪及(+)三级：显著减弱(+)四级：轻度减弱(+)五级：正常(+)六级：明显增强(+)。第95页/共101页 四、血管杂音的检查 正常：右锁骨上窝，低调柔和静脉杂音，站 /坐位清楚，指压 颈V V则消失。甲亢：于甲状腺可闻静脉血管杂音和动脉 血管杂音，连续低调“嗡嗡”音，收缩期高调杂音。第96页/共101页1.1.1.1.1.1.股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄；股动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄；股

39、动脉听到杂音提示髂总动脉分叉处可能有狭窄；2.2.2.2.2.2.锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨锁骨上窝的收缩期杂音，常提示无名动脉或锁骨 下动脉开口部动脉的狭窄；下动脉开口部动脉的狭窄；下动脉开口部动脉的狭窄；3.3.3.3.3.3.颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。颈总动脉分叉部的杂音，常提示该部位动脉狭窄。4.4.4.4.4.4.肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有高血压，提示肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有高血压，提示肋缘下或后背脊肋角的杂音，兼有高血压，提示 可能肾动脉狭窄。可能肾动脉

40、狭窄。可能肾动脉狭窄。5.5.5.5.5.5.脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。脐周围杂音常提示腹主动脉下端或分叉部病变。6.6.6.6.6.6.脐周低调连续静脉脐周低调连续静脉脐周低调连续静脉“嗡嗡嗡嗡嗡嗡”音，示肝硬化门脉高压静音，示肝硬化门脉高压静音，示肝硬化门脉高压静脉导管开放。脉导管开放。脉导管开放。7.7.7.7.7.7.第97页/共101页 在引起脉压差增大时可见到以下表现：枪击音：于股动脉/肱动脉处有如短促枪击声音。杜氏双重音：于上述部位，加压胸件，则于收缩期和舒张期听到双期吹风样杂音。毛细血管搏动征：轻压指甲末端或以玻片轻压口

41、唇，可见红白交界界面随心搏动红白交替闪动。水冲脉：脉搏骤升骤降周围血管征：周围血管征：周围血管征：周围血管征：第98页/共101页五、动脉血压的测定方法：应用普通血压计及听诊器，仅是初测。如有Doppler超声血流仪，可精确测定肢体各部位的节段收缩压；测量四肢对称部位血压，正常压力差不应超过15mmHgmmHg，正常下肢血压应比上肢要高1525mmHgmmHg。若一侧下肢血压明显低于上肢或对侧肢体的血压，则提示肢体缺血。动脉狭窄或阻塞时，病变远端动脉血压降低或测不到。第99页/共101页 六、肢长和肢围的测量 下肢的肢围测量方法:于距离髌骨下15cmcm及髌上20cmcm处测量下肢的周径，即为下肢肢围。正常人双侧肢体的肢围差应小于1cmcm。目的在于观察肿胀、萎缩的程度、病情的发展和疗效的判断。第100页/共101页感谢您的观看！第101页/共101页