糖尿病基础课件.pptx

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1、会计学1糖尿病基础课件糖尿病基础课件 定义：定义：定义：定义：糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitusdiabetes mellitusdiabetes mellitus）是一种由于是一种由于是一种由于是一种由于胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足和和和和/或或或或胰岛素作胰岛素作胰岛素作胰岛素作用缺陷用缺陷用缺陷用缺陷所导致的所导致的所导致的所导致的糖、脂肪糖、脂肪糖、脂肪糖、脂肪和和和和蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质代谢障碍，代谢障碍，代谢障碍，代谢障碍，而以而以而以而以慢性高血糖慢性高血糖慢性高血糖慢性高血糖为特征的多病

2、因性的代谢性为特征的多病因性的代谢性为特征的多病因性的代谢性为特征的多病因性的代谢性疾病。疾病。疾病。疾病。临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊临床表现主要有口渴、多尿、视物模糊和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和体重减轻，长期发展可产生严重的大血管和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、和微血管并发症，导致多种器官特别是眼、肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰肾、神经、心脏

3、和血管出现功能异常甚至衰肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰肾、神经、心脏和血管出现功能异常甚至衰竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代竭。病情严重或应激状态时还可出现急性代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等。第1页/共122页流行病学研究：流行病学研究：流行病学研究：流行病学研究：目前全球约有一亿四千万糖尿病目前全球约有一亿四千万糖尿病目前全球约有一亿四千万糖尿病目前全球约有一亿四千万糖尿病患者，预计

4、到患者，预计到患者，预计到患者，预计到2025202520252025年将达到三亿人。年将达到三亿人。年将达到三亿人。年将达到三亿人。我国糖尿病的患病率也逐年增加，我国糖尿病的患病率也逐年增加，我国糖尿病的患病率也逐年增加，我国糖尿病的患病率也逐年增加，1979197919791979年成人患病率不足年成人患病率不足年成人患病率不足年成人患病率不足1%1%1%1%19941994199419941995199519951995年上升为年上升为年上升为年上升为2.5%2.5%2.5%2.5%1996199619961996年升至年升至年升至年升至3.21%3.21%3.21%3.21%。我国目前

5、约有糖尿病患者三千万人。我国目前约有糖尿病患者三千万人。我国目前约有糖尿病患者三千万人。我国目前约有糖尿病患者三千万人。第2页/共122页病因分型：病因分型：n n世界卫生组织（WHO）1980年公布、1985年修改的糖尿病分型标准n n1997年美国糖尿病协会（ADA）、WHO重新审议的新分型标准第3页/共122页糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型n n1型糖尿病n n2型糖尿病型糖尿病n n其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病n n妊娠糖尿病妊娠糖尿病第4页/共122页1型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，通常导致胰岛

6、素绝对缺乏细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏n n自身免疫性n n特发性第5页/共122页1 1型和型和型和型和2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别型糖尿病的区别型糖尿病的区别11型型型型的特点的特点的特点的特点 n n多数细胞介导的自身免疫导致胰岛多数细胞介导的自身免疫导致胰岛 细胞破坏；血中细胞破坏；血中可检测到一种或多种胰岛自身抗体；少数特发性者病可检测到一种或多种胰岛自身抗体；少数特发性者病因不明；因不明；n n有遗传倾向，发病与有遗传倾向，发病与HLAHLA明显相关；明显相关；n n特发性者与特发性者与HLAHLA无关；无关；n n可发生于任何年龄，但儿童和青少年常见可发生于任何年龄，但

7、儿童和青少年常见；n n发病时体重多正常或消瘦；发病时体重多正常或消瘦；n n大部分发病较急，缓慢发病型多见于成人，称成人迟大部分发病较急，缓慢发病型多见于成人，称成人迟发型自身免疫性糖尿病（发型自身免疫性糖尿病（LADALADA）；）；n n有酮症酸中毒倾向；有酮症酸中毒倾向；n n血中胰岛素、血中胰岛素、C C肽水平较低甚至测不到肽水平较低甚至测不到；n n患者的生存需依赖外源胰岛素。患者的生存需依赖外源胰岛素。第6页/共122页糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型n n1 1型糖尿病型糖尿病n n2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿

8、病其它特殊类型糖尿病n n妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 第7页/共122页2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗为主胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏或伴相对胰岛素缺乏或胰岛素分泌不足为主胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素伴有或不伴有胰岛素抵抗抵抗第8页/共122页1 1型和型和型和型和2 2型糖尿病的区别型糖尿病的区别型糖尿病的区别型糖尿病的区别22型特点型特点型特点型特点n n存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏 n n有明显的遗传倾向，目前遗传方式尚不清楚有明显的遗传倾向，目前遗传方式尚不清楚n n多见于成年人，现发病年龄有提前倾向多见于成年人，现发病年龄有

9、提前倾向n n大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）增多（中心型肥胖）n n起病较缓慢起病较缓慢n n无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起酮症酸中毒酮症酸中毒 n n血浆基础胰岛素水平正常或偏高血浆基础胰岛素水平正常或偏高 n n生存不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有生存不依赖外源胰岛素，早期用口服降糖药有效效第9页/共122页糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型n n1 1型糖尿病型糖尿病n n2 2型糖尿病型糖尿病n n其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病n n妊娠糖尿病妊娠糖尿病第10页

10、/共122页 其它特殊类型糖尿病其它特殊类型糖尿病n n遗传性遗传性 细胞功能缺陷细胞功能缺陷n n遗传性胰岛素作用缺陷遗传性胰岛素作用缺陷n n胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病n n内分泌疾病内分泌疾病n n药物或化学制剂所致药物或化学制剂所致n n感染感染n n少见的免疫介导糖尿病少见的免疫介导糖尿病n n其它有时伴有糖尿病的遗传综合征其它有时伴有糖尿病的遗传综合征 第11页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病-细胞功能遗传缺陷细胞功能遗传缺陷DMn n染色体染色体染色体染色体20q20q，HNF4(MODY1)HNF4(MODY1)n n染色体染色体染色体染色体7p7p，葡萄糖激酶，葡萄

11、糖激酶，葡萄糖激酶，葡萄糖激酶(MODY2)(MODY2)n n染色体染色体染色体染色体12q12q，HNFl(MODY3)HNFl(MODY3)n n染色体染色体染色体染色体1313，IPF-1(MODY4)IPF-1(MODY4)n n染色体染色体染色体染色体12q12q，HNFl(MODY5)HNFl(MODY5)n n染色体染色体染色体染色体2q2q，BetaA2/NEUROD1(MODY6)BetaA2/NEUROD1(MODY6)n n线粒体线粒体线粒体线粒体tRNA3243AGtRNA3243AG突变突变突变突变n n 其它其它其它其它第12页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖

12、尿病胰岛素作用遗传缺陷：胰岛素作用遗传缺陷：胰岛素作用遗传缺陷：胰岛素作用遗传缺陷：n n 胰岛素抵抗胰岛素抵抗A型型n n Rabson-Menudenhall综合征综合征n n 妖精症妖精症n n 脂肪萎缩型脂肪萎缩型DMn n 其它其它第13页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病胰腺外分泌病：胰腺外分泌病：n n 纤维钙化型胰腺病纤维钙化型胰腺病纤维钙化型胰腺病纤维钙化型胰腺病n n 胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎n n 外伤胰腺切除外伤胰腺切除外伤胰腺切除外伤胰腺切除n n 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤n n 纤维囊肿纤维囊肿纤维囊肿纤维囊肿n n 血色病血色病血色病血色病n n 其它其它其它其它第

13、14页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病n nCushingCushing s s综合征综合征综合征综合征n n肢端肥大症肢端肥大症肢端肥大症肢端肥大症n n嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n胰升糖素瘤胰升糖素瘤胰升糖素瘤胰升糖素瘤n n甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进n n生长抑素瘤生长抑素瘤生长抑素瘤生长抑素瘤n n其它其它其它其它第15页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病药物或化学引起的药物或化学引起的药物或化学引起的药物或化学引起的DMDMn n菸酸菸酸菸酸菸酸n n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖

14、皮质激素n n甲状腺素甲状腺素甲状腺素甲状腺素n n-肾上腺拮抗剂肾上腺拮抗剂肾上腺拮抗剂肾上腺拮抗剂n n-肾上腺拮抗剂肾上腺拮抗剂肾上腺拮抗剂肾上腺拮抗剂n n噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药n n大伦汀大伦汀大伦汀大伦汀n nPentamidinePentamidinen nVacor(Vacor(毒鼠药毒鼠药毒鼠药毒鼠药)n n-干扰素治疗干扰素治疗干扰素治疗干扰素治疗n n其它其它其它其它第16页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病传染病传染病n n先天性风疹先天性风疹n n巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染n n腺病毒感染腺病毒感染n n腮腺炎病毒感染腮腺炎病毒感染n

15、 n 其它其它 第17页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病不常见的免疫介导型不常见的免疫介导型DMn n 胰胰岛岛素素自自身身免免疫疫综综合合征征(抗抗胰岛素抗体胰岛素抗体)n n 抗胰岛素受体抗体抗胰岛素受体抗体n n Stiff-man综合征综合征n n 其它其它第18页/共122页特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病其它遗传综合征伴随其它遗传综合征伴随其它遗传综合征伴随其它遗传综合征伴随DMDMn n DownDown s s综合征综合征综合征综合征n n FriedreichFriedreich s s运动失调运动失调运动失调运动失调n n HuntingtonHuntington s

16、s舞蹈症舞蹈症舞蹈症舞蹈症n n KlinefelterKlinefelter s s综合征综合征综合征综合征n n Lawrence-Movn-BiedelLawrence-Movn-Biedel综合征综合征综合征综合征n n 紧张性肌萎缩紧张性肌萎缩紧张性肌萎缩紧张性肌萎缩n n 血卟啉症血卟啉症血卟啉症血卟啉症n n Prader-WilliPrader-Willi综合征综合征综合征综合征n n TurnerTurner s s综合征综合征综合征综合征n n 其它其它第19页/共122页糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型n n1 1型糖尿病型糖尿病n n2 2型糖尿病型糖尿病n n其它特殊

17、类型糖尿病其它特殊类型糖尿病n n妊娠糖尿病妊娠糖尿病第20页/共122页妊娠糖尿病妊娠糖尿病n n妊娠期间第一次发生或发现的糖耐量减低n n不排除糖耐量减低发生在妊娠前未被发现的可能n n孕前已知有糖尿病者不属于妊娠糖尿病n n分娩后6周应重复一次口服葡萄糖糖耐量试验第21页/共122页临 床 阶段病因类型正常血糖高血糖正常糖耐量糖 耐 量 减低和/或空腹 血 糖 异常糖尿病不需要需要胰岛素需要胰岛素胰岛素控制血糖生存1型糖尿病型糖尿病自身免疫特发性2型糖尿病型糖尿病*胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主其他特殊类型其他特殊类型*妊娠糖尿病妊娠糖尿病*糖尿病临床分期糖尿病临床分期n n*少数情况

18、下这类型患者（如少数情况下这类型患者（如VacorVacor中毒，妊娠时中毒，妊娠时1 1型糖尿病）可能与要胰岛素存活型糖尿病）可能与要胰岛素存活 第22页/共122页病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理11型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病（一）一）遗传因素遗传因素 n n 单卵双生子患单卵双生子患1 1型糖尿病的一致性大约型糖尿病的一致性大约50%50%，表明有遗传因素，表明有遗传因素参与。参与。n n 人组织相容性抗原（人组织相容性抗原（HLAHLA）复合物是决定）复合物是决定1 1型糖尿病遗传易感型糖尿病遗传易感性最重要的因素，尤以性最重要的因素，尤以HLA-DRHL

19、A-DR、DQDQ位点最为重要。位点最为重要。n n高危险等位基因高危险等位基因:HLA-DR3:HLA-DR3、DR4DR4、DR9DR9以及以及HLA-HLA-DQA1*0301-DQB1*0302DQA1*0301-DQB1*0302和和DQA1*0501-DQB1*0201DQA1*0501-DQB1*0201单倍体型，单倍体型，n n低危险等位基因：低危险等位基因：HLA-DR2HLA-DR2、DR7DR7和和HLA-DQA1*0102-HLA-DQA1*0102-DQB1*0201DQB1*0201单倍体型。单倍体型。n nHLA DQAHLA DQA链链5252位为精氨酸时，位为

20、精氨酸时，1 1型糖尿病的易感性增加型糖尿病的易感性增加(易感易感性基因性基因)。n nHLA DQBHLA DQB链链5757位为天门冬氨酸时，表现为对位为天门冬氨酸时，表现为对1 1型糖尿病的抵型糖尿病的抵抗性（保护性基因或抵抗基因）抗性（保护性基因或抵抗基因）第23页/共122页病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理11型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n（二）（二）环境因素环境因素 胰岛细胞的破坏除与遗传因素有关外，还与某些环境因素有关。目前对这些环境因素尚不完全清楚。第24页/共122页病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理11型糖尿病型糖尿病型

21、糖尿病型糖尿病（三）（三）（三）（三）自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 （1 1）体液免疫：约）体液免疫：约90%90%新发新发1 1型糖尿病患者的血循环中存在型糖尿病患者的血循环中存在多种胰岛自身抗体，作为胰岛多种胰岛自身抗体，作为胰岛 细胞损伤和自身免疫的标志，细胞损伤和自身免疫的标志，对对1 1型糖尿病的预测和诊断有一定意义。如：型糖尿病的预测和诊断有一定意义。如：胰岛细胞胞浆抗体（胰岛细胞胞浆抗体（ICCAICCA）、）、胰岛细胞表面抗体（胰岛细胞表面抗体（ICSAICSA）、）、胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAAIAA）、）、胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA）、）、谷氨酸

22、脱羧酶（谷氨酸脱羧酶（GADGAD）抗体）抗体 酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2、IA-2IA-2 抗体等。抗体等。ICSAICSA可抑制胰岛可抑制胰岛 细胞功能，细胞功能，1 1型糖尿病的发生可能与长期型糖尿病的发生可能与长期暴露于这种抗体有关。暴露于这种抗体有关。80%90%80%90%新诊断的新诊断的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者GADGAD抗体阳性，并且该抗体在临床发病的前几年即可出现，可能抗体阳性，并且该抗体在临床发病的前几年即可出现，可能是胰岛是胰岛 细胞破坏的早期标志。细胞破坏的早期标志。第25页/共122页病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理病因与发病机理11型糖

23、尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病（三）（三）（三）（三）自身免疫自身免疫自身免疫自身免疫 （2 2）细胞免疫：新发病的）细胞免疫：新发病的1 1型糖尿病胰岛病理改变的特征是胰岛型糖尿病胰岛病理改变的特征是胰岛炎，在部分炎症浸润细胞及胰岛炎，在部分炎症浸润细胞及胰岛 细胞表面可观察到细胞激活标志，细胞表面可观察到细胞激活标志，如如HLA DRHLA DR抗原和抗原和HLA IHLA I类抗原的异常表达。此外，在这些患者杀类抗原的异常表达。此外，在这些患者杀伤伤T T淋巴细胞增加，淋巴细胞增加，CDCD+4 4/CD/CD+8 8比例增高。比例增高。第26页/共122页病因与发病机理病因与发病机理病因

24、与发病机理病因与发病机理11型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病第27页/共122页病因与发病机理病因与发病机理2型糖尿病型糖尿病 遗传因素遗传因素 研究发现单卵双生子患研究发现单卵双生子患2 2型糖尿病的一致型糖尿病的一致性达性达90%90%以上，而且以上，而且2 2型糖尿病有明显的家族型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。但目前其确切的遗传病因和种族聚集现象。但目前其确切的遗传病因尚不清楚。所明确的是尚不清楚。所明确的是2 2型糖尿病的发病有多型糖尿病的发病有多个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、个易感基因参与，分别作用于胰岛素受体、受体后以及糖代谢中的不同环节。受体后以及糖代谢中的不同环节。

25、2 2型糖尿病型糖尿病与与HLAHLA无关联。无关联。第28页/共122页病因与发病机理病因与发病机理2型糖尿病型糖尿病环境因素环境因素 2型糖尿病在发展中国家患病率一般较低，但同一种族移民后，随着生活方式的现代化、城市化，糖尿病患病率也随之明显增高。高热量饮食、静息的生活方式导致体重增加、肥胖则是发生2型糖尿病的主要危险因素。第29页/共122页病因与发病机理病因与发病机理2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗就是组织对胰岛素的反应不敏感，这种异常以胰岛素受体信号转导障碍为主。其原因可能为遗传因素和环境因素长期作用的结果。第30页/共122页病因与发病机理病因与发病机理2型糖尿病

26、型糖尿病（四）（四）（四）（四）细胞功能异常细胞功能异常细胞功能异常细胞功能异常n n胰岛素分泌量的异常：研究发现胰岛素分泌量的异常：研究发现2 2型糖尿病发生前第一相的胰岛素型糖尿病发生前第一相的胰岛素分泌延迟。分泌延迟。n n胰岛素原分泌增加：胰岛素原分泌增加：2 2型糖尿病时型糖尿病时 细胞内将胰岛素原裂解为胰岛细胞内将胰岛素原裂解为胰岛素和素和C C肽的肽链内切酶异常，导致胰岛素原加工障碍，加重了高胰肽的肽链内切酶异常，导致胰岛素原加工障碍，加重了高胰岛素血症。岛素血症。n n胰淀素分泌异常：胰淀素分泌异常：2 2型糖尿病时型糖尿病时 细胞可发生淀粉样变，影响胰岛细胞可发生淀粉样变，影

27、响胰岛素的合成和分泌。胰淀素（素的合成和分泌。胰淀素（amylinamylin）与胰岛淀粉样变有关。）与胰岛淀粉样变有关。2 2型糖型糖尿病时胰淀素合成和分泌增加。尿病时胰淀素合成和分泌增加。第31页/共122页2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理第32页/共122页n n胰岛素不足下列酶和蛋白质受抑制，葡萄糖转运蛋白胰岛素不足下列酶和蛋白质受抑制，葡萄糖转运蛋白葡萄糖进入细胞障碍葡萄糖进入细胞障碍n n葡萄糖激酶葡萄糖激酶 n n 糖原合成糖原合成 n n肝糖原合成酶肝糖原合成酶 n n磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶 n n 糖酵解糖酵解 n n丙酮酸激酶丙酮酸激酶 n n 葡萄糖利用葡萄糖利用 n

28、 n6 6磷酸葡萄糖酸脱氢酶磷酸葡萄糖酸脱氢酶 n n 磷酸戊糖通路磷酸戊糖通路 n n6 6磷酸葡萄糖脱氢酶磷酸葡萄糖脱氢酶 n n n n丙酮酸脱氢酶系丙酮酸脱氢酶系 n n 三羧酸循环三羧酸循环 血糖升高血糖升高n n柠檬酸合成酶柠檬酸合成酶 n n n n胰岛素不足下列酶活性升高胰岛素不足下列酶活性升高 n n肝磷酸化酶肝磷酸化酶 n n 糖原分解糖原分解 n n磷酸酶磷酸酶 n n 肝糖生成及输出肝糖生成及输出 n n果糖果糖1 1，6-6-二磷酸酶二磷酸酶 丙酮酸羧化酶丙酮酸羧化酶 糖异生糖异生 n n磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶 n n n n 第33页/共122

29、页病理生理病理生理 1型糖尿病时，胰岛素绝对缺乏，导致一系列代谢紊乱。碳水化合物代谢碳水化合物代谢 胰岛素绝对缺乏，进入肌肉、脂肪细胞内的葡萄糖减少，糖原合成减少，糖异生增加；肝糖原分解加速，肝糖输出增多。体内葡萄糖的利用减少，来源增加，因而发生高血糖。第34页/共122页病理生理病理生理n n脂代谢脂代谢 脂肪合成减少、分解加速；酮体生成增多。蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质合成代谢减弱，分解代谢加强，导致负氮平衡。成糖氨基酸（丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸和谷氨酸等）水平降低，提示糖异生增强。第35页/共122页病理生理病理生理n n2 2型型糖糖尿尿病病的的病病理理生生理理基基础础是是胰胰岛岛素素抵

30、抵抗抗和和胰胰岛岛素素分分泌泌障障碍碍，所所导导致致的的代代谢谢紊紊乱乱与与1 1型型糖糖尿尿病病相相似似，但但一一般般程程度度较较轻轻，症症状状也也较较轻轻，部部分分患患者者甚甚至至无无代代谢谢紊紊乱乱症症状状。有有些些患患者者仅仅表表现现为为餐餐后后高高血血糖糖。而而有有一一部部分分患患者者其其餐餐后后胰胰岛岛素素分分泌泌持持续续增增加加，3535小小时时后后血血浆浆胰胰岛岛素水平仍较高，与血糖水平不同步，则可引起反应性低血糖。素水平仍较高，与血糖水平不同步，则可引起反应性低血糖。n n此外，血中葡萄糖和脂肪水平的增高对胰腺此外，血中葡萄糖和脂肪水平的增高对胰腺 细胞可产生细胞可产生“葡萄

31、糖葡萄糖毒性毒性”和和“脂毒性脂毒性”，使，使 细胞分泌功能进一步恶化。游离脂肪酸细胞分泌功能进一步恶化。游离脂肪酸可加重胰岛素抵抗，从而导致恶性循环。可加重胰岛素抵抗，从而导致恶性循环。第36页/共122页临床表现及并发症临床表现及并发症一、一般表现一、一般表现一、一般表现一、一般表现n n多饮、多尿、多食和体重减轻多饮、多尿、多食和体重减轻多饮、多尿、多食和体重减轻多饮、多尿、多食和体重减轻“三多一少三多一少”症状。症状。1 1型糖尿病起病急，病情较重。型糖尿病起病急，病情较重。2 2型糖尿病型糖尿病起病相对缓慢，病情较轻起病相对缓慢，病情较轻n n感染感染感染感染 皮肤感染：如体癣、足癣

32、合并细菌感染及疖痈等；皮肤感染：如体癣、足癣合并细菌感染及疖痈等；肺结核：糖尿病患者肺结核发病率较正常人高肺结核：糖尿病患者肺结核发病率较正常人高3535倍。倍。泌尿生殖系感染：以肾盂肾炎、膀胱炎为多见的泌尿生殖系感染：以肾盂肾炎、膀胱炎为多见的泌尿系感染常反复发作。女性患者易合并真菌性阴道泌尿系感染常反复发作。女性患者易合并真菌性阴道炎和巴氏腺炎，出现外阴瘙痒，白带过多症状。炎和巴氏腺炎，出现外阴瘙痒，白带过多症状。第37页/共122页慢性并发症慢性并发症（一）（一）（一）（一）糖尿病心血管并发症糖尿病心血管并发症糖尿病心血管并发症糖尿病心血管并发症 n n大、中动脉大、中动脉大、中动脉大、

33、中动脉粥样硬化：主要侵犯冠状动脉、大脑动脉、粥样硬化：主要侵犯冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体动脉，引起冠心病、脑梗塞、肾动脉硬肾动脉和肢体动脉，引起冠心病、脑梗塞、肾动脉硬化和肢体动脉硬化等。化和肢体动脉硬化等。n n冠心病和脑血管意外是冠心病和脑血管意外是2 2型糖尿病患者主要的致死原型糖尿病患者主要的致死原因，约因，约70%70%的糖尿病患者死于该并发症。糖尿病患者的糖尿病患者死于该并发症。糖尿病患者发生心梗时常为无痛性心肌梗塞发生心梗时常为无痛性心肌梗塞n n肢体动脉粥样硬化常以下肢动脉受累为主，表现为下肢体动脉粥样硬化常以下肢动脉受累为主，表现为下肢疼痛、皮温降低、感觉异常和间歇性跛

34、行，严重者肢疼痛、皮温降低、感觉异常和间歇性跛行，严重者可出现肢体坏疽。可出现肢体坏疽。n n心脏心脏微血管微血管微血管微血管病变及心肌代谢紊乱：心肌广泛灶性坏死病变及心肌代谢紊乱：心肌广泛灶性坏死糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。克、猝死。第38页/共122页慢性并发症慢性并发症（二）糖尿病肾病（二）糖尿病肾病 n n又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症之一。较多见于1型糖尿病，为1型糖尿病主要的死亡原因；在2型糖尿病的死亡原因中列心脑血管病之后。按疾病的发展过程糖尿病肾病可分五期：第39页/共122页慢性并发症慢性并

35、发症（二）糖尿病肾病（二）糖尿病肾病（二）糖尿病肾病（二）糖尿病肾病n nI I期期 肾脏增大，肾小球率过滤（肾脏增大，肾小球率过滤（GFRGFR）增高，多超过）增高，多超过正常正常40%40%。此期肾脏结构和功能无改变；。此期肾脏结构和功能无改变；n n期期 运动后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率运动后微量蛋白尿（尿白蛋白排泄率20200g/min20200g/min或尿白蛋白排泄量或尿白蛋白排泄量30300mg/24h30300mg/24h），休），休息后好转。息后好转。GFRGFR仍高，肾小球毛细血管基底膜增厚；仍高，肾小球毛细血管基底膜增厚；n n期期 持续微量白蛋白尿，持续微量白蛋白尿，G

36、FRGFR开始下降接近正常或开始下降接近正常或略高，但常规尿蛋白检查仍阴性；略高，但常规尿蛋白检查仍阴性；n n期期 出现临床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量出现临床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量300mg/24h300mg/24h，或尿蛋白，或尿蛋白0.5g/24h0.5g/24h。呈进行增加，可。呈进行增加，可伴有浮肿和高血压；伴有浮肿和高血压；n nV V期期 终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。第40页/共122页慢性并发症慢性并发症（三）糖尿病眼病（三）糖尿病眼病 主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。视网膜病变视网膜病变是糖尿病

37、最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：第41页/共122页慢性并发症慢性并发症（三）糖尿病眼病（三）糖尿病眼病（三）糖尿病眼病（三）糖尿病眼病n n1 1、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为毛细血管通透性增、非增殖性（又称单纯性或背景性）：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。n n2 2、增殖性：新生血管的出现是增殖性视网膜病变的标志。新生血、增殖性：新生血管的出现是增殖性视网膜病变的标志。新生血管

38、可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。失明。第42页/共122页慢性并发症慢性并发症（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病神经病变n n周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变 多发性对称性周围神经病变最为常见，起病缓慢，多发性对称性周围神经病变最为常见，起病缓慢，下肢较上肢为重。早期多无症状，仅表现为电生理改变。以后逐下肢较上肢为重。早期多无症状，仅表现为电生理改

39、变。以后逐渐出现感觉障碍，感觉过敏或感觉迟钝和渐出现感觉障碍，感觉过敏或感觉迟钝和/或痛觉异常，夜间和寒或痛觉异常，夜间和寒冷时加重。感觉异常的分布如袜套或手套状。患者感觉患处麻木，冷时加重。感觉异常的分布如袜套或手套状。患者感觉患处麻木，针刺、烧灼或电击样疼痛。感觉迟钝常导致创伤或灼伤。检查可针刺、烧灼或电击样疼痛。感觉迟钝常导致创伤或灼伤。检查可发现早期腱反射亢进，后期减弱甚至腱反射消失，震动觉减弱或发现早期腱反射亢进，后期减弱甚至腱反射消失，震动觉减弱或消失，触、温觉也有不同程度降低。消失，触、温觉也有不同程度降低。第43页/共122页慢性并发症慢性并发症（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病

40、神经病变n n运动神经：受累神经病变的后期出现的表现，肌张力低，肌力减弱，肌萎缩以致瘫痪。n n颅神经颅神经 动眼神经麻痹较常见，其次为外展神经麻痹。第44页/共122页慢性并发症慢性并发症（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病神经病变（四）糖尿病神经病变n n植物神经病变植物神经病变植物神经病变植物神经病变 瞳孔异常：瞳孔对光反射消失、缩小或不规则，而调节反射正常。瞳孔异常：瞳孔对光反射消失、缩小或不规则，而调节反射正常。泌汗异常：上身多汗，下身少汗。泌汗异常：上身多汗，下身少汗。消化道异常：消化道异常：胃排空延迟，顽固性腹泻或便秘，或出现腹泻便秘交替现象。胃排空延迟，顽固性腹

41、泻或便秘，或出现腹泻便秘交替现象。膀胱功能异常：膀胱功能异常：早期表现为尿流无力、排尿困难，后期膀胱麻痹，膀胱尿早期表现为尿流无力、排尿困难，后期膀胱麻痹，膀胱尿残余量增加，尿失禁和尿潴留。残余量增加，尿失禁和尿潴留。心血管系统：心血管系统：可出现正常呼吸性心律不齐消失和持续心动过速，尚可出现可出现正常呼吸性心律不齐消失和持续心动过速，尚可出现体位性低血压。此外由于交感神经张力降低，患者不能感知低血糖的发生。体位性低血压。此外由于交感神经张力降低，患者不能感知低血糖的发生。第45页/共122页（五）糖尿病皮肤病变（五）糖尿病皮肤病变 n n 多发生于四肢，以下肢多见。有糖尿病性水泡、胫骨前褐色

42、斑等。糖尿病性潮红也较常见，为弥漫性淡红色斑，可发生于颜面和手足。皮肤血管异常可致皮下出血、瘀斑、紫绀甚至溃疡形成，溃疡易合并感染，常迁延不愈。第46页/共122页慢性并发症慢性并发症（六）糖尿病勃起功能障碍六）糖尿病勃起功能障碍 在糖尿病患者勃起功能障碍的患病率约为23%75%，是非糖尿病人群的7倍。其发病与糖尿病引发的血管和神经病变有关。第47页/共122页实验室检查实验室检查一、一、尿糖、尿酮体测定尿糖、尿酮体测定 n n 尿糖监测受到肾糖阈变化的影响，临床应用时仅作为参考。机体代谢紊乱严重时尿酮测定常呈阳性反应，新发糖尿病患者尿酮阳性提示1型糖尿病的可能性较大。第48页/共122页实验

43、室检查实验室检查n n二、血糖测定二、血糖测定 n n是糖尿病诊断的主要依据，也是评价疗效的主要指标。目前多采用葡萄糖氧化酶法测定。WHO和ADA定义的正常空腹血糖水平是6.1mmol/l(110mg/dl)。第49页/共122页实验室检查实验室检查三、三、三、三、葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 n n血糖升高又未达糖尿病诊断标准者，应行口服葡萄糖耐量试验血糖升高又未达糖尿病诊断标准者，应行口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）。）。方法：方法：方法：方法：将将7575克（儿童按每公斤体重克（儿童按每公斤体重1.751.75克克,，总量不超过，总量不超过7575克）克

44、）葡萄糖粉溶于葡萄糖粉溶于250300ml250300ml水中，水中，5 5分钟内饮完，自服第一口开始计分钟内饮完，自服第一口开始计时。分别测定服糖前、服糖后时。分别测定服糖前、服糖后1 1、2 2小时的血糖。小时的血糖。n n下列情况不宜行下列情况不宜行OGTTOGTT：1 1、空腹高血糖，、空腹高血糖，2 2、急症住院患者或不能、急症住院患者或不能活动者。另外，某些药物如利尿剂、活动者。另外，某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂等对受体阻滞剂等对OGTTOGTT结果结果有一定影响。有一定影响。第50页/共122页实验室检查实验室检查四、四、四、四、糖化血红蛋白及果糖胺测定糖化血红蛋白及果糖胺测定

45、糖化血红蛋白及果糖胺测定糖化血红蛋白及果糖胺测定 蛋白质在葡萄糖环境下可发生非酶糖化，属不可逆反应，称为蛋白质在葡萄糖环境下可发生非酶糖化，属不可逆反应，称为蛋白质的糖化。蛋白质的糖化。n n糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白血红蛋白糖化后的产物，其量与血糖浓度呈正血红蛋白糖化后的产物，其量与血糖浓度呈正相关。糖化血红蛋白可反映近相关。糖化血红蛋白可反映近412412周内的血糖平均水平。周内的血糖平均水平。HbAHbA1c1c是是糖化血红蛋白的主要成分，临床上通过检测糖化血红蛋白的主要成分，临床上通过检测HbA1cHbA1c来评价治疗效果。来评价治疗效果。n n果糖胺果糖胺果糖胺

46、果糖胺血浆白蛋白非酶糖化后的产物，可反映近血浆白蛋白非酶糖化后的产物，可反映近2323周内的血周内的血糖平均水平。糖平均水平。第51页/共122页实验室检查实验室检查五、五、五、五、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、C C肽测定肽测定肽测定肽测定 n n放射免疫方法（放射免疫方法（RIARIA）测定的是免疫原性胰岛素）测定的是免疫原性胰岛素（IRIIRI）含有胰岛素、胰岛素原（约占）含有胰岛素、胰岛素原（约占1220%1220%）等成）等成分。分。1 1型糖尿病患者血浆型糖尿病患者血浆IRIIRI低于正常，有时甚至测不低于正常，有时甚至测不出。出。2 2型糖尿病患者血浆型糖尿病患者血浆IRIIR

47、I浓度正常甚至偏高，部分浓度正常甚至偏高，部分患者偏低。患者偏低。n n C C肽测定肽测定肽测定肽测定 较胰岛素更能准确反映胰岛较胰岛素更能准确反映胰岛 细胞功能，并细胞功能，并不受外源胰岛素的影响。不受外源胰岛素的影响。n n 胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、C C肽释放试验：肽释放试验：肽释放试验：肽释放试验：在在OGTTOGTT的同时可测定血浆的同时可测定血浆胰岛素和胰岛素和C C肽对葡萄糖刺激的反应，以评价胰岛肽对葡萄糖刺激的反应，以评价胰岛 细胞细胞的储备功能。正常人服糖后的储备功能。正常人服糖后30603060分钟血浆分钟血浆IRIIRI达高峰达高峰为基础值的为基础值的51051

48、0倍，倍，C C肽升高肽升高5656倍，倍，2 2、3 3个小时后个小时后恢复正常。恢复正常。1 1型糖尿病患者其葡萄糖刺激的胰岛素、型糖尿病患者其葡萄糖刺激的胰岛素、C C肽释放曲线低平；肽释放曲线低平；2 2型患者的胰岛素、型患者的胰岛素、C C肽高峰延迟。肽高峰延迟。第52页/共122页实验室检查实验室检查六、自身抗体测定六、自身抗体测定 n n测定血中GAD抗体、ICA、IAA等胰岛自身抗体。n n1型糖尿病多为阳性，且滴度较高。n n2型糖尿病阳性率低。n n上述抗体的联合检测对1、2型糖尿病的鉴别有一定参考价值。第53页/共122页实验室检查实验室检查七、其他七、其他 糖尿病患者常

49、有高甘油三酯或/和高胆固醇血症。糖尿病肾病早期有微量白蛋白尿。可进行相关项目的检测。第54页/共122页糖尿病及其它高血糖状态的诊断标准糖尿病及其它高血糖状态的诊断标准糖尿病及其它高血糖状态的诊断标准糖尿病及其它高血糖状态的诊断标准 *除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或明显的症状，否则应在另一日重复试验以除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿或明显的症状，否则应在另一日重复试验以确认符合诊断标准。葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。确认符合诊断标准。葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖。*随机是指任何时候无须考虑与进餐的关系。空腹指无能量摄入至少随机是指任何时候无须考虑与进餐的关系。空腹指无能量摄入至

50、少8 8小时。小时。*注意随机血糖不能用于诊断注意随机血糖不能用于诊断IFGIFG和和IGTIGT。糖尿病糖尿病*1.有糖尿病症状和随机*血浆葡萄糖浓度200mg/dl（11.1mmol/l）。2.空腹*血糖126mg/dl（7.0mmol/l）。或者3.OGTT时2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/l）。空腹血糖异常（空腹血糖异常（IFG）*110mg/dl（6.1mmol/l）空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）餐后2小时血糖140mg/dl（7.8mmol/l）糖耐量低减（糖耐量低减（IGT）*空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）140mg/dl（7.8mm