糖尿病视网膜病变研究进展.pptx

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1、会计学1糖尿病视网膜病变研究进展糖尿病视网膜病变研究进展讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第1页/共82页概概 述述n糖尿病（diabetes）n遗传因素遗传因素n环境因素环境因素n发病率在全球范围呈上升趋势第2页/共82页概概 述述n糖尿病的蔓延 与以下是有关联的n肥胖、暴饮、暴食n缺少运动n高血压 等第3页/共82页概概 述述n糖尿病主要病理特征：血糖高血糖高n n侵害全身的大、小、微血管侵害全身的大、小、微血管第4页/共82页糖尿病的四大并发症糖尿病的四大并发症 心心 脑脑 肾肾 眼眼

2、糖尿病糖尿病第5页/共82页n n心、脑、肾-危机生命n n糖网病-失明，生活质量下降第6页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第7页/共82页糖尿病流行病学糖尿病流行病学n我国糖尿病患者日益增多（患病率）n1963年全国13省市调查：0.6%n1978年上海10万人调查：1.12%n1994年北京25岁以上2万人：3.44%n2002年 3%-7%n2010年 预计 14%n2025年,世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿n21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和

3、非洲）n-中国每年新诊断DM至少100万第8页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第9页/共82页糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film 第10页/共82页糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 第11页/共82页糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响n n结膜、角膜 干眼症n n虹膜 虹膜炎n n晶状体 白内障n n玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变n n眼外肌 突发性麻痹性斜

4、视第12页/共82页n n糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 对视力影响最大对视力影响最大 发病率最高发病率最高 第13页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第14页/共82页什么是糖尿病视网膜病变什么是糖尿病视网膜病变？第15页/共82页n n长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：n n 出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力第16页/共82页经济发达国家经济发达国家n n美国、英国、德国、法国、丹麦等

5、2060岁有工作能力的成人 糖网病是导致失明的第一疾病第一疾病n n美国：患糖尿病15年以上 1型 糖网病发生率63%，其中20%失明 2型 75%视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人 第17页/共82页中国中国n n近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、青白内障、老年性黄斑变性、青光眼、光眼、糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因第18页/共82页对于糖尿病患者对于糖尿病患者n n无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因第一原因n nWHO：糖尿病是导致社会残疾人口出

6、现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。第19页/共82页我国的我国的DR 发生情况发生情况n全国糖尿病调查（2003 年）显示：n我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3%n糖尿病双目失明1.1%nDM治疗的水平提高，人口寿命nDR致盲.第20页/共82页重视不足！重视不足！n n30%50%30%50%的糖尿病病人的糖尿病病人 从来不做眼科检查从来不做眼科检查n n30%30%已有视网膜病变已有视网膜病变n n每年定期作眼科检查的人，不足每年定期作眼科检查的人，不足10%10%第21页/共82页相关因素相关因素n病程长短n血糖控制明显相关第22页/共82页糖尿病的病程糖尿

7、病的病程视网膜病变视网膜病变n n美国：n n1015年年 63%n n 3030年年 95%95%第23页/共82页患糖尿病的病程患糖尿病的病程n n中国：中国：n n510510年年 10%10%n n15年年 50%n n2525年年 8090%8090%第24页/共82页相关因素相关因素n n高血压：美国的研究结果显示 血压130/80mmHgn n肾病第25页/共82页无关因素无关因素n n性别n n糖尿病类型第26页/共82页 糖网病的高危人群糖网病的高危人群n n糖尿病病程超过糖尿病病程超过1515年年发现时间，不是患病时间n n血糖控制不好血糖控制不好n n同时伴有高血压（同时

8、伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）n n已经出现糖尿病性肾脏并发症（已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）n高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积n一种独立损害视力的危险因素第27页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第28页/共82页DR的发病机理及病理过程的发病机理及病理过程n高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失周细胞丧失内皮细胞增生内皮细胞增生基底膜增厚基底膜增厚官腔狭窄官腔狭窄闭塞闭塞视网膜缺血视网膜缺血缺氧缺氧新生血管新生血管牵拉性牵拉性视网膜脱

9、离视网膜脱离出血出血青光眼青光眼第29页/共82页DR的基本病变的基本病变n毛细血管内皮细胞破坏n周细胞的选择性减少甚至消失n细胞移行、增生n新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离第30页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第31页/共82页临床症状临床症状n n早期：多数患者没有任何临床多数患者没有任何临床症状！症状！糖网病是导致失明的无糖网病是导致失明的无形杀手！形杀手！n n晚期：严重视力下降严重视力下降（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青

10、光眼、黄斑水肿）第32页/共82页眼底表现眼底表现-有特征性有特征性n n微血管瘤n n出血斑n n渗出n n视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞n n新生血管n n玻璃体积血n n牵拉性视网膜脱离第33页/共82页眼底表现眼底表现视盘Optic discMacula lutesFovea centralis第34页/共82页分型分期视网膜病变非增生型I微血管瘤或合并小出血点III期+硬性渗出IIIII期+棉绒斑增生型IV除上述病变外新生血管V新生血管和增生膜形成VIV期并有视网膜脱离增殖前preproliferativebackgroudproliferative第35页/共82页 非增殖型

11、病变非增殖型病变：（nonproliferative diabetic retinopathy NPDR）n微血管瘤microaneurysmn出血hemorrhagesn硬性渗出hard exudatesn软性渗出/棉绒斑cotton-wool spotsn水肿edeman血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细n黄斑病变第36页/共82页NPDR微血管瘤微血管瘤 microaneurysmn视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样n眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆nFF

12、A(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光nMicroaneurysm 是DR出现n多少和变化反映了病变轻重和进展n并非糖尿病所特有第37页/共82页NPDR 出血出血n出血：位于retina 各层n小点状或圆形出血n多位于视网膜深层n条状或火焰状的出血n浅层n大片的内界膜下出血n视网膜前出血nFFAn低荧光n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光n而微血管瘤则多为高荧光第38页/共82页硬性渗出硬性渗出 hard exudatesn机理：n血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积n眼底表现：n边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或

13、不规则分布nFFA：n不显影第39页/共82页NPDR棉绒斑棉绒斑 cotton-wool spotsn机理：n毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂n轴浆流受损而形成白色羽毛状n眼底表现：n白色棉絮样团块，常位于血管分叉处nFFA：n毛细血管非充盈区的低荧光nCotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志第40页/共82页水肿水肿 edeman机理：n血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema,以macula最容易受累n眼底表现：nretina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿nFF

14、A：n水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光第41页/共82页毛细血管闭塞毛细血管闭塞 capillary closurenFFAn显示无灌注区（低荧光）n随病变加重，由少到多第42页/共82页视网膜血管改变视网膜血管改变n静脉：扩张，粗细不均n动脉：变细n视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities 第43页/共82页NPDR 黄斑病变n黄斑病变黄斑病变：1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚2）黄斑缺血3）脂类渗出nFFA：毛

15、细血管无灌注nOCT:视网膜增厚 中心凹消失等第44页/共82页增殖型病变增殖期增殖型病变增殖期proliferative diabetic retinopathy PDRn新生血管neovascularizationn玻璃体积血vitreous hemorrhagesn视网膜增殖膜proliferative membranen牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment第45页/共82页PDR新生血管新生血管neovascularizationn树枝状、网状n位于optic disc-NVDn位于其他视网膜 elsewhere-NVEnFFA：迅速大量渗漏荧

16、光素，呈高荧光第46页/共82页糖尿病致盲过程糖尿病致盲过程正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 终末期（RD NVG）第47页/共82页国际标准分级国际标准分级2002年年n五级n无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底n轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次n中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光n重度非增殖性糖网病 n 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血；n 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变；n 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光n增殖性糖网病n 新生血管形成；玻璃体内出血，视网膜前出血 激光n 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光 第48页/共82页检查手段检查

17、手段n n眼底镜：简便易行n n眼底照相：客观记录n n眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐nOCT（光学相干断层扫描）第49页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n糖尿病流行病学n眼部影响n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第50页/共82页如何治疗？如何治疗？可防、可治第51页/共82页基础治疗基础治疗-病因治疗病因治疗擒贼擒王，治病治本擒贼擒王，治病治本n n控制血糖控制血糖n n控制血压控制血压 第52页/共82页在控制血糖、血压的基础上在控制血糖、血压的基础上n n无、期、期 眼科定期观察n n期 眼底激光治疗n n期、期、期 激光+手术

18、n药物治疗第53页/共82页眼科治疗：眼科治疗：激光（门诊）激光（门诊）n n临床使用30年，明确有效的治疗n n针对：新生血管（预防、退缩）n n治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需失调的状态n n舍车保帅（苦肉计）第54页/共82页激光治疗激光治疗n视网膜周边n新生血管n疗效确定第55页/共82页激光治疗激光治疗n局部:封闭渗漏点 需FFA 50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/变黑为准 绿光最好n格栅:治疗弥漫ME 50-100 m光斑 弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区 黄斑无血管区外或黄斑中心500 m外 光斑由内向外平行乳

19、斑束排列2-3排,间隔1光斑直径 时间0.05-0.1s 能量以使R呈浅灰或灰色为准n全视网膜光凝PRP第56页/共82页PRPPRP原则原则n视盘上下鼻侧距视盘1PD 颞侧上下血管弓以外到赤道 光凝斑间隔1-2个光凝斑 每次光凝斑数300-500个 一般分3-5次完成,间隔1-2周 完成PRP后总光斑数为1500-2000个n激光参数：光斑:后极 100-200 m 中周 300-400m 远周 500m以上 暴光:0.1-0.3s 输出:200-500mw,nIII级光凝斑为准第57页/共82页激光治疗要点激光治疗要点n激光是治疗PDR和CSME的有效手段nPDR施行PRPnCSME：局部

20、或格栅样光凝n有PDR和CSME：黄斑局部或格栅样光凝+PRPn不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害n激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝第58页/共82页眼科治疗：眼科治疗：手术（住院手术（住院）n现代玻璃体视网膜手术n玻璃体出血增殖膜n牵拉性视网膜脱离等n巨大裂孔视网膜脱离等第59页/共82页眼科治疗：眼科治疗：手术（住院）手术（住院）玻璃体切割玻璃体切割+视网膜修复术视网膜修复术n n针对：玻璃体积血、视网膜脱离n n亡羊补牢第60页/共82页玻 璃 体 手 术目的n去除混浊的屈光间质，防止纤维组织n解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离n破坏NV生长的支架n防止

21、玻璃体内的血液对视网膜的毒性n形成液体腔，便于操作、眼内填充n加速玻璃体积血的吸收第61页/共82页手术指征手术指征n浓重VH 看不清眼底n累及黄斑的TRDn伴有裂孔的TRDn进行性纤维血管性增殖n虹膜红变VH影响光凝治疗n血影细胞青光眼n浓厚黄斑前出血n由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME第62页/共82页手术时机n玻璃体积血，6-8周未吸收n PRP 1-3月n立即手术n牵引性黄斑脱离 n对侧眼的视力很差，n 进展的虹膜新生血管,nB牵网或NBV长入玻璃体第63页/共82页手术方法 n 标准三切口n 防止术后NV新生，保留晶体n 低吸引力、高频率n 分离视网膜前新生血管膜，解除牵引n 周边孔，巩

22、膜外加压术、冷凝、环扎n 眼内填充第64页/共82页PDRPDR玻璃体切除术技术要点玻璃体切除术技术要点n易出血n膜剥除不强求彻底n松解牵引,切除,分割n防止发生医源孔n寻找间桥切断与VB联系n容易发生术后高眼压第65页/共82页玻璃体切割术玻璃体切割术nPDR是玻璃体手术的主要适应症之一n玻璃体手术PDR 切实可行 收效迅速 减缓和防治失明第66页/共82页针对黄斑水肿的治疗针对黄斑水肿的治疗n n困难困难n n局限性：激光治疗（格栅样光凝）局限性：激光治疗（格栅样光凝）n n弥漫性：激光（疗效？）弥漫性：激光（疗效？）药物治疗药物治疗激素（激素（TA）、Avastin （球后注射、玻璃体腔

23、内注射）（球后注射、玻璃体腔内注射）n玻璃体切除+内界膜剥离术第67页/共82页药物治疗药物治疗n n目前缺乏明确有效的药物nTA Avastin n n维生素胰激肽酶导生明多贝斯（羟苯磺酸钙）（羟苯磺酸钙）第68页/共82页4个附加要点个附加要点n白内障：n是普遍导致视力差的疾病n治疗效果良好n应该先治疗黄斑n白内障手术有的可能恶化黄斑病变第69页/共82页同时患有白内障如何治疗？同时患有白内障如何治疗？n n白内障白内障 轻轻 中中 重重 先手术先手术 n n糖网病糖网病 眼底为主眼底为主 酌情酌情 后眼底后眼底第70页/共82页4个附加要点个附加要点n青光眼：n新生血管性青光眼很难治疗n

24、光凝法、冷冻法n小梁切除术n引流阀n预后差第71页/共82页4个附加要点个附加要点n足部并发症：n可以避免，避免溃疡和截肢n心脏：n70%DM死于心脏病发作n长期观察心功能第72页/共82页讲课内容讲课内容n糖尿病概述n眼部影响n糖尿病流行病学n糖尿病视网膜病变（DR）nDR的发病机理及病理过程nDR临床表现nDR的治疗n小结第73页/共82页小结小结nDR是严重影响视力的DM微血管并发症n非增殖型：nmicroanuerysm,hemorrhage,hard exudate,retinal edema，cotton wool spots，IRMAn增殖型：nneovascularizatio

25、n,hemorrhage in vitreous,proliferative membrane,tractional retinal detachmentn治疗nNPDR PDR 视网膜光凝术及玻璃体切割术第74页/共82页提示：提示：n n糖尿病-终身n n糖网病-终身n n激光-尽可能维持视力n n手术-病情重，视力提高有限第75页/共82页成功成功n95%的眼睛可以保留满意的视力n5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲n早诊断会有更好的效果，强调筛查n了解DM并加上适当的治疗，正常生活第76页/共82页目前对目前对DR的处理的处理n临床上主要处理终末期患者nPDRn新生血管性青光眼n只能挽救

26、极少量的视力，甚至丧失视力n从临床角度处理DR是不够n从公共卫生的角度来看问题第77页/共82页眼科医师在防治眼科医师在防治DR中的作用中的作用n继续在处理疑难病症中发挥作用n从公共卫生的角度出发，发挥积极的作用，关注点不仅仅是个别的病人，而是人群，包括病人和正常人。n与其他人员包括内分泌科医生全科医生健康工作者共同工作n在防治DR中起主导作用第78页/共82页预防更重要！预防更重要！n n严格控制血糖、血压n n定期检查眼底（彩照、造影）n n早发现、早治疗n n是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！第79页/共82页n n一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底n n无眼底病变：每年查至少一次眼底n n出现轻微病变：半年 查眼底，照相 每年 FFAn n出现新生血管性病变：6个月 眼底+照相+FFA 积极进行激光积极进行激光治疗治疗第80页/共82页希望希望n n丹麦（2004）：普查+宣传教育+适当治疗 失明率下降了！n n印度（2002）：人口增长率高 失明率下降了！第81页/共82页