恶心呕吐机制与防治.pptx

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1、nauseanausea胃部的一种不舒适感,伴有呕吐的强烈欲望vomitingvomiting胃内容物从口腔内强力排出的过程,常伴有恶心手术后恶心呕吐postoperative nausea and vomitingpostoperative nausea and vomiting，PONVPONV第1页/共47页PONVPONV是最为常见的麻醉并发症 Cohen Cohen等人的320733320733病例报告 PONVPONV发生率处于20%20%80%80%之间 过去6060年里，因实验设计和病人选择不同手术后2424h h内PONVPONV发生率为36%36%20 20世纪9090年代

2、中期,161,161个英语国家医院调查 按此估计，英国每年有100100万人发生PONVPONV发生率第2页/共47页约3/43/4病人最不希望PONVPONV所有原因排名中,第1 1为手术后不能清醒,第2 2为恶心呕吐害怕全身麻醉的原因分析Orkin调查发现调查发现 第3页/共47页PONVPONV第4页/共47页严重并发症脱水、电解质紊乱吸入性肺炎循环功能紊乱外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出 血、眼球玻璃体脱落等 导致一定死亡率第5页/共47页美国约占60%60%，欧洲约占30%30%最大的好处是手术周转快、医疗费用低日间手术PONVPONV决定术后留观时间第6页/共47页降低手术周转率

3、 苏醒时间延长(18(186161min)min)增加日间手术费用 造成护理费用增加 US day care centre,annual cost US day care centre,annual cost 2525151151万$增加病人误工费用 术后第2 2天不能工作(16%)(16%)Morris 发现PONVPONV对日间手术的影响第7页/共47页目前制药工业 是促进PONVPONV研究进展的最主要原因新型止吐药研发 使得分析引起PONVPONV的各种因素更困难第8页/共47页新型药物新型药物发生率下降努力目标努力目标临床意义显著发生率为0 015%-20%15%-20%15%-20

4、%15%-20%发生率发生率很难突破第9页/共47页 有助于实现目标大样本设计定义各种相关因素危险因素量化分析多种止吐药治疗第10页/共47页固定病人因素 发生PONVPONV的可能性（%）男性 1 1男性，术后使用阿片药物 5.6 5.6女性 6.7 6.7男性，曾有PONVPONV史 25.7 25.7女性，术后使用阿片药物 40.3 40.3女性，曾有PONVPONV史和术后使用阿片药物 59.359.3男性，曾有PONVPONV史和术后使用阿片药物 76.4 76.4Palazzo and EvansPalazzo and Evans，整形手术后2424hPONVhPONV危险因素的前

5、瞻性调查第11页/共47页肠内环境变化抗菌素,内毒素机械感受器化学感受器内脏感受器迷走神经传入纤维胃肠扩张炎症损伤脑干内CRTZCRTZ化学感受器催吐区血液或脑脊液内的毒素变化麻醉性镇痛药,强心甙,麦角制剂,电解质紊乱,酸中毒,尿毒症运动性恶心前庭迷路系统小脑高级中枢如边缘系统和视觉皮层等视觉,味觉,嗅觉,疼痛,低血压,缺氧,颅内压增高呕吐中枢位于延髓发生机制第12页/共47页有关神经递质乙酰胆碱组胺多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素5-5-羟色胺第13页/共47页相关因素预测PONVPONV固定因素可变因素准确率超过70%70%取决于是否与固定因素关联第14页/共47页弱相关因素年龄体重焦虑程度强相

6、关因素性别用药和过去史固定因素 病人因素第15页/共47页成人PONVPONV发生率随年龄增加而降低 Cohen:Cohen:小于5050岁:大于7070岁的相对危险度为1.361.36儿童PONVPONV发生率还不清楚 Vance:Vance:1212岁以下发生率是成人的2 2倍（39%:18%39%:18%）Rowley,Brown:Rowley,Brown:3 3岁以下为20%20%30%30%，3 3岁-12-12岁为42%42%51%51%年龄弱相关因素第16页/共47页观点一:PONVPONV和肥胖有相关性 肥胖可能改变麻醉管理方案 面罩通气时间延长、吸入性麻醉气体在脂肪组织的储蓄

7、 观点二:PONVPONV和体重指数没有相关性 CohenCohen的大样本研究、PalazzoPalazzo和EvansEvans的固定危险因素分析 研究均支持该观点,研究中去除面罩通气造成腹压增高因素体重弱相关因素第17页/共47页观点一PalazzoPalazzo和EvansEvans的前瞻性研究并不认为手术前焦虑与恶心呕吐有显著性关系观点二QuinnQuinn发现手术前焦虑和全麻后恶心有很大相关性，机制可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致呕作用等焦虑程度弱相关因素第18页/共47页强相关因素性别成年女性比男性更容易发生PONVPONV（2 24 4倍）青春期前或者老年人中并没有性别差

8、异第19页/共47页HonkavaaraHonkavaara 表明在黄体期需要更多的抗呕吐药物BeattieBeattie 认为月经期PONVPONV的发生率是其它时间的4 4倍，而以月经 周期的第25254 4天，PONVPONV发生率最高CoburnCoburn 发现血浆中峰值雌二醇水平与呕吐的发生有相关性月经周期与PONVPONV关系第20页/共47页使用阿片类药物或者有PONVPONV病史可能比性别更为重要强相关因素用药和过去史有PONVPONV病史(13.5%)(13.5%)没有PONVPONV病史(6.7%)(6.7%)2 2倍女性PONVPONV术后用阿片类药(59.3%)(59

9、.3%)8 8倍+第21页/共47页强相关因素用药和过去史有PONVPONV病史(25.0%)(25.0%)没有PONVPONV病史(1.0%)(1.0%)2525倍男性PONVPONV术后用阿片类药(76.0%)(76.0%)7676倍+第22页/共47页容易导致PONVPONV 腹腔病理性因素颅内压增高咽下血液饱胃吸烟内环境紊乱其他因素第23页/共47页麻醉因素 手术因素麻醉医师 手术部位麻醉方法 手术方式麻醉药物可变因素第24页/共47页 PONV PONV的发生率与麻醉医师的经验有关 缺乏经验 维持较深麻醉 胃内充气 没有进行胃内吸引麻醉医师第25页/共47页100%100%氧气,阿托

10、品减轻局部麻醉或神经阻滞 4.3%4.3%脊麻 低血压和高平面阻滞13%13%42%42%收缩压低于8080mmHg mmHg 易致PONVPONV 全身麻醉 取决于药物变动范围大麻醉方法100%100%氧气,阿托品减轻局部麻醉或神经阻滞 4.3%4.3%脊麻 低血压和高平面阻滞13%13%42%42%收缩压低于8080mmHg mmHg 易致PONVPONV 全身麻醉 取决于药物变动范围大第26页/共47页引起PONVPONV最主要药物是阿片类药物全麻药物不用吗啡作术前用药PONVPONV发生率增加到3 3倍阿托品发生率下降近一半1010mgmg吗啡作术前用药+第27页/共47页依托咪酯硫喷

11、妥钠 容易引起PONVPONV氯胺酮异丙酚 降低PONVPONV发生率MartinMartin 异丙酚诱导+维持(18%)(18%)发生率明显低于氟烷诱导+维持(34%(34%）BorgeatBorgeat 异丙酚镇静剂量治疗严重术后呕吐，可明显改善PONVPONV（与对照组 相比为81%:35%81%:35%）,治疗后3030分钟内有较高的复发率（28%28%）静脉诱导药物第28页/共47页乙醚,环丙烷 可能因血中儿茶酚胺高而易致PONVPONV异氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV PONV的发生率相似，都较低氧化亚氮 可能引起PONV,PONV,但几乎没有前瞻性研究支持这个观点

12、在使用阿片类药物的手术中，氧化亚氮与PONVPONV发生没有关系 作用于中枢性阿片受体,改变中耳的压力,兴奋 交感神经,扩张胃肠道吸入麻醉药呕吐机制:第29页/共47页本身不会造成PONVPONV的发生用新斯的明逆转后可能会导致PONVPONV非去极化肌松药第30页/共47页手术因素不同手术部位，PONVPONV的发生率有很大不同手术类型麻醉方法影响到PONVPONV第31页/共47页腹部手术为50%50%60%60%耳部手术为40%40%50%50%椎板切除术为67%67%二尖瓣置换术为67%67%肾脏手术为63%63%儿童斜视矫正术为40%40%80%80%腺样体扁桃体切除术为36%36%

13、76%76%PONVPONV发生率较高第32页/共47页缺氧,低血压,早期进食都与PONVPONV相关 但很少有研究认为单个因素有显著性意义使用吗啡和运动后与发生PONVPONV有很大关系 可能也是日间手术后发生PONVPONV的重要原因其他因素第33页/共47页低危险度中、高危险度对手术病人进行PONV危险度评估除非有临床需要,一般不作预防用药考虑局麻和部位麻醉如必须全麻1丙泊酚静脉全麻2术中给氧、静脉水化1、预防性给药中度：考虑单一药物的预防治疗或联合治疗法高度：考虑2-3种不同类别的抗呕吐药物联合治疗2、术后继续给氧、吸清胃内容、应用NSAIDs止痛若出现PONV若出现PONV首选5-H

14、T3受体拮抗剂6h 选择各类药物，多模式或复合用药防治防治PONVPONV的临床策略的临床策略第34页/共47页理论上 对有PONVPONV倾向者,应预测并100%100%预防需权衡 PONVPONV的危险性与用药后副作用的关系AdrianiAdriani等认为其他病人发生率仅3.5%,3.5%,不需要常规使用抗呕吐药物对呕吐后不可避免会发生误吸如颌间结扎者,无论有无PONVPONV倾向，均应预防性给药预防PONVPONV有不同建议第35页/共47页同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用 阻滞CRTZCRTZ的多巴胺受体,增加低位食管括约肌张力 并增强胃肠道的自律性消除半衰期为3-43-4小时预防性

15、给药应在手术结束时给予主要副作用是椎体外系反应胃复安广泛用于治疗PONV30PONV30余年第36页/共47页 通过阻滞多巴胺受体而起到抗呕吐作用,还有广泛 的抗组胺、抗毒覃碱、外周性的抗5 5羟色胺作用 代表药物有异丙嗪 治疗麻醉后顽固性呕吐有效 其抗呕吐作用能持续至少4 4小时 主要的副作用为椎体外系反应、过度镇静，在低血 容量和老年病人中还易发生低血压和心律紊乱吩噻嗪类药物第37页/共47页具有拮抗多巴胺受体的作用作为预防性抗呕吐药有较好效果消除半衰期为2 2小时，最佳给药时机为手术快结束时副作用发生率较高，如手术后昏昏沉沉、椎体外系反 应、焦虑好动、心律失常等丁酰苯类药物代表药物有氟哌

16、利多第38页/共47页副作用发生率较高：手术后昏昏沉沉、椎体外系反应、焦虑好动等、严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭转的变化而致死2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行12导联的EKG检查以判别是否有QT间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/101/10，但在欧洲的应用仍很广泛，然近期的研究都指向小剂量用药 氟哌利多第39页/共47页代表药物为阿托品和东莨菪碱常与阿片类药物用于术前用药通过中枢产生抗呕吐作用

17、副作用为口干、视觉异常东莨菪碱对防治晕动症是有效的对PONVPONV的效果还不很清楚精神症状易发生在老年人中皮下注射能减少副作用，克服血浆半衰期短的不足抗胆碱能药物第40页/共47页苯甲嗪（cyclizinecyclizine）对防治PONVPONV有效副作用为口干和镇静，椎体外系反应的发生率极低抗组胺药物第41页/共47页口服、肌肉或静脉给药血浆半衰期为3 3小时主要副作用是便秘、头痛、静脉给药时的 发热感或冲击感可能比氟哌利多和胃复安效果好5 5羟色胺3 3拮抗剂代表药物为枢复宁（ondansetronondansetron）第42页/共47页 通常，用于预防时成人的使用剂量为4mg-8m

18、g，儿童中建议用量为50g/kg-100g/kg。研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳 其他的5-羟色胺拮抗剂如得拉司琼（dolasetron）、格拉司琼（granisetron）、托烷司琼（tropisetron）多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。代表性药物昂丹司琼（ondansetron）第43页/共47页间接作用的拟交感类药物常被用于继发于脊麻后的低血压而产生的 恶心呕吐的治疗对于术后活动发生的体位性改变引起的恶 心也有治疗效果麻黄素第44页/共47页地塞米松预防PONV，可给予单次剂量4mg-5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时。对后期的PONV价值更大。地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。类固醇类药物主要有地塞米松、倍他米松等第45页/共47页Thank you!Thank you!第46页/共47页感谢您的欣赏第47页/共47页