细菌耐药监测的方法和意义.pptx

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1、会计学1细菌耐药监测的方法和意义细菌耐药监测的方法和意义一、细菌耐药监测的方法一、细菌耐药监测的方法一、细菌耐药监测的方法一、细菌耐药监测的方法常规药敏试验常规药敏试验特殊耐药机制的检测特殊耐药机制的检测耐药流行病学分析耐药流行病学分析第1页/共68页抗生素敏感性试验概述抗生素敏感性试验概述抗生素敏感性试验概述抗生素敏感性试验概述 目的目的目的目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药检测细菌的敏感性，指导临床用药检测细菌的敏感性，指导临床用药检测细菌的敏感性，指导临床用药？检测细菌的耐药性，预测临床结果检测细菌的耐药性，预测临床结果检测细菌的耐药性，预测临床结果检测细菌的耐药性，预测临床结果？第2

2、页/共68页ASTAST 目的目的目的目的 检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测临床治疗结果预测临床治疗结果 预测预测预测预测 不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，不是指体外测得的数据，强调对数据的解释强调对数据的解释强调对数据的解释强调对数据的解释 临床临床临床临床 不是指体外不是指体外不是指体外不是指体外ASTASTASTAST的结果，的结果，的结果，的结果，强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效强调病人用药后的疗效 治疗结果治疗结果治

3、疗结果治疗结果 用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，用成功或失败衡量，强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一强调实验室与临床的统一第3页/共68页实验室实验室 临床临床 评价评价 S S 成功成功 正确的预测正确的预测 R R 失败失败 正确的预测正确的预测 S S（FSFS？）？）失败失败 错误的预测错误的预测AST第4页/共68页AST体外体外体外体外RRRR体内体内体内体内R R R R，对，对，对，对R R R R的结果可以相信的结果可以相信的结果可以相信的结果可以相信体外体外体外体外SSSS体内体内体内体内S S S S，对，对，对，对S

4、 S S S的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度的结果应持怀疑态度定义：定义：定义：定义：AST AST AST AST 是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的是一个检测细菌耐药性的 体外抑菌试验（体外抑菌试验（体外抑菌试验（体外抑菌试验（ARTARTARTART）第5页/共68页重要性重要性如果没有细菌耐药性检测如果没有细菌耐药性检测n n治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素n n治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机n n增加不必要的副作用增加不必要的副作用n n

5、增加不必要的费用增加不必要的费用n n增加细菌的耐药性增加细菌的耐药性n n降低医疗服务的质量降低医疗服务的质量第6页/共68页AST 方法方法（1 1 1 1）手工试验）手工试验）手工试验）手工试验 1.1.1.1.纸片扩散法（纸片扩散法（纸片扩散法（纸片扩散法（S S S S，I I I I，R R R R）2.2.2.2.稀释法（稀释法（稀释法（稀释法（MICMICMICMIC）3.E test3.E test3.E test3.E test（MICMICMICMIC）（2 2 2 2）自动仪器）自动仪器）自动仪器）自动仪器 VitekVitekVitekVitek，MicroscanM

6、icroscanMicroscanMicroscan，PhoenixPhoenixPhoenixPhoenix（3 3 3 3）分子试验）分子试验）分子试验）分子试验 PCRPCRPCRPCR直接检测直接检测直接检测直接检测mecAmecAmecAmecA基因基因基因基因（4 4 4 4）酶试验）酶试验）酶试验）酶试验 NitrocefinNitrocefinNitrocefinNitrocefin、ESBLESBLESBLESBL检测检测检测检测第7页/共68页AST 结果的解释和报告结果的解释和报告结果的解释和报告结果的解释和报告n nR I S MICR I S MICn n时间依赖性时

7、间依赖性：-内酰胺类，缩短投药间隔内酰胺类，缩短投药间隔（time above MIC%time above MIC%）=血药浓度高于血药浓度高于MICMIC9090的维持时间（的维持时间（h h）/给药间隔时间（给药间隔时间（h h）timetimeMIC=4050%goodMIC=4050%good 6070%very good 6070%very goodn n浓度依赖性浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量：氨基糖苷类，日剂量1 1次应用次应用第8页/共68页时间与浓度依赖抗生素的区分时间与浓度依赖抗生素的区分时间与浓度依赖抗生素的区分时间与浓度依赖抗生素的区分 特点与分类特点与分类 代表药物

8、代表药物 建议投药方法建议投药方法 时间依赖性时间依赖性 -内酰胺类内酰胺类 缩短投药间隔，缩短投药间隔，（杀菌作用与血药浓度（杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第青霉素类、第1 1、2 2、3 3代代 尽量延长血药浓度尽量延长血药浓度关系不大，无关系不大，无PAEPAE或很短）或很短）头孢菌素类和氨曲南头孢菌素类和氨曲南 超过超过MICMIC的时间的时间 浓度依赖性浓度依赖性 氨基糖苷类氨基糖苷类 提高血药浓度，提高血药浓度，（杀菌作用与血药峰浓度（杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类喹诺酮类 延长投药间隔时间延长投药间隔时间有关系，有较好有关系，有较好PAEPAE）介于二者之间介于二者之间 碳青霉烯

9、类，第碳青霉烯类，第4 4代头孢代头孢 介于二者之间介于二者之间（杀菌作用非浓度依赖，（杀菌作用非浓度依赖，菌素，大环内酯类，菌素，大环内酯类，有一定有一定PAEPAE）林可霉素，万古霉素林可霉素，万古霉素第9页/共68页AST 结果的解释和报告（续）结果的解释和报告（续）三要素三要素三要素三要素 药物、机体、病原菌药物、机体、病原菌药物、机体、病原菌药物、机体、病原菌相关性相关性相关性相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合预测性预测性预测性预测性 耐药表型耐药表型耐药表型耐药表型(个体个

10、体个体个体)耐药机制耐药机制耐药机制耐药机制耐药表型耐药表型耐药表型耐药表型(同类同类同类同类)(预测药物预测药物预测药物预测药物)()()()(同类药物同类药物同类药物同类药物)重点监测的耐药菌株：重点监测的耐药菌株：重点监测的耐药菌株：重点监测的耐药菌株：MRS,PRP,VRE,ESBLMRS,PRP,VRE,ESBLMRS,PRP,VRE,ESBLMRS,PRP,VRE,ESBL发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话第10页/共68页 AST 耐药性统计和分析耐药性统

11、计和分析耐药性统计和分析耐药性统计和分析 WHONETWHONET n n建立本院、本地区和本国的建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网细菌耐药性监测数据库和网络络第11页/共68页AST 小结小结药敏试验药敏试验 ASTASTASTASTARTARTARTART，用体外试验预测体内结果，用体外试验预测体内结果，用体外试验预测体内结果，用体外试验预测体内结果 未经解释、就事论事的报告未经解释、就事论事的报告未经解释、就事论事的报告未经解释、就事论事的报告经过解释、全面的报经过解释、全面的报经过解释、全面的报经过解释、全面的报告告告告 表型的检测表型的检测表型的检测表型的检测耐药机制耐

12、药机制耐药机制耐药机制的检测、的检测、的检测、的检测、耐药流行病学分析耐药流行病学分析耐药流行病学分析耐药流行病学分析临床用药临床用药临床用药临床用药 Medical choice Medical choice Medical choice Medical choice Bacteriological choiceBacteriological choiceBacteriological choiceBacteriological choice 第12页/共68页（一）常规药敏试验（一）常规药敏试验第13页/共68页第14页/共68页第15页/共68页第16页/共68页第17页/共68页第18

13、页/共68页第19页/共68页第20页/共68页第21页/共68页（二）特殊耐药机制的检测（二）特殊耐药机制的检测第22页/共68页主要主要主要主要 -内酰胺酶的内酰胺酶的内酰胺酶的内酰胺酶的筛选方法筛选方法筛选方法筛选方法1、ESBLs抑制剂增强的纸片扩散法抑制剂增强的纸片扩散法头孢噻肟头孢噻肟/克拉维酸头孢他啶头孢他啶/克拉维酸第23页/共68页第24页/共68页第25页/共68页2 2、Plasmid-mediated AmpC IssuesPlasmid-mediated AmpC IssuesLaboratory Testing Laboratory Testing Detectio

14、nDetectionFalse susceptibility False susceptibility Infection ControlInfection ControlNot laboratory Not laboratory basedbased 第26页/共68页AmpC Disk TestAmpC Disk TestLawn culture:Lawn culture:E.coli E.coli ATCC 25922ATCC 25922Test isolateTest isolate on diskon disk第27页/共68页3、碳青霉烯类酶、碳青霉烯类酶n n金属酶：n n几乎能

15、水解所有几乎能水解所有-内酰胺抗内酰胺抗生素生素n n对氨曲南水解能力弱对氨曲南水解能力弱n n能被能被EDTAEDTA、巯基丙酸抑制、巯基丙酸抑制第28页/共68页S.maltophilia Imipenem Imipenem+EDTA 第29页/共68页四类酶的初步区别四类酶的初步区别 CLAV CLOX EDTACLAV CLOX EDTA广谱、超广谱酶广谱、超广谱酶广谱、超广谱酶广谱、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶耐抑制剂广谱酶耐抑制剂广谱酶耐抑制剂广谱酶 AmpCAmpC酶酶酶酶 金属酶金属酶金属酶金属酶 第30页/共68页革兰阳性球菌的耐药机制革兰阳性球菌的耐药机制1 1、MRSMRS定

16、义：定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西叮且多重耐药的葡萄球菌西叮且多重耐药的葡萄球菌（MRSMRS）包括：包括：MRSAMRSA、MRSCNMRSCN第31页/共68页Staphylococcus-OxacillinMIC(g/ml):MIC(g/ml):SuscSusc IntInt ResResS.aureusS.aureus 2 -2 -4 4CoNSCoNS 0.250.25 -0.50.5DD(mm):DD(mm):ResRes IntInt SuscSuscS.aureusS.aureus 10 11-12 10 11-12 1313CoNSCoNS 17

17、 -17 -18 18M100-S14(M2,M7);Table 2CM100-S14(M2,M7);Table 2C第32页/共68页报告报告n nMRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌）无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。第33页/共68页Reporting Oxacillin MIC Results for Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci*Coagulase-Negative

18、Staphylococci*For testing non-*For testing non-S.epidermidisS.epidermidis from sterile sites from sterile sites第34页/共68页Reporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Reporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci*Coagulase-Negative Staphylococci*For testing non-*For

19、 testing non-S.epidermidisS.epidermidis from sterile sites from sterile sites第35页/共68页Disk Diffusion Screen for Disk Diffusion Screen for mecAmecA-mediated-mediated Resistance in Staphylococci(cont)Resistance in Staphylococci(cont)Cefoxitin zone(mm)S.aureus 19*20*CoNS 24*25*Report as oxacillin resis

20、tantReport as oxacillin resistant*Report as oxacillin susceptible*Report as oxacillin susceptibleCoNS,coagulase-negative staphylococciCoNS,coagulase-negative staphylococciM100-S14(M2,M7);Table 2CM100-S14(M2,M7);Table 2C第36页/共68页2、PRSP过筛试验过筛试验过筛试验过筛试验:苯唑青霉素纸片（苯唑青霉素纸片（1g/ml1g/ml）MHA+5%MHA+5%羊血，菌落直接接种，

21、羊血，菌落直接接种，3535，5%CO25%CO2，20-24 h20-24 hQC:SPN ATCC 49619QC:SPN ATCC 49619确定试验确定试验确定试验确定试验:稀释法测定青霉素等的稀释法测定青霉素等的MICMIC或用或用E-testE-testCAMHB+LHBCAMHB+LHB（2-5%v/v2-5%v/v）菌落直接接种，）菌落直接接种，3535，20-24 20-24 h hQC:SPN ATCC 49619,ECO ATCC 35218(QC:SPN ATCC 49619,ECO ATCC 35218(测定测定-Lac/-Lac/酶抑制剂酶抑制剂 )第37页/共68

22、页注意注意n nAMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗SPN的感染。n n但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。第38页/共68页3、肠球菌肠球菌PEN/AMP R PEN/AMP R 低亲和力低亲和力低亲和力低亲和力PBPsPBPs 产产产产-内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数）内酰胺酶（少数）HLAR HLAR 氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶氨基糖苷类钝化酶 APHAPH（2 2）-AAC-AAC（6 6）VRE D-VRE D-丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸-D-D-丙氨酸丙氨酸丙氨酸

23、丙氨酸 变成变成变成变成D-D-丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸-D-D-乳酸（乳酸（乳酸（乳酸（VANAVANA、B B、DD）或变成或变成或变成或变成D-D-丙氨酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸-D-D-丝氨酸（丝氨酸（丝氨酸（丝氨酸（VANCVANC、E E）第39页/共68页HLAR和和VRE 意义意义n nGEN/STR-HLARGEN/STR-HLAR筛选试验筛选试验 R R：对作用于细胞壁的抗生素（：对作用于细胞壁的抗生素（e.g.,AMPe.g.,AMP、PENPEN和和VANVAN）无协同作用。）无协同作用。S S：对作用于细胞壁的抗生素（：对作用于细胞壁的抗生素（e.g.,AMPe.g.,AM

24、P、PENPEN和和VANVAN）有协同敏感作用。）有协同敏感作用。n nVREVRE筛选试验阳性筛选试验阳性 做做MICMIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区分获得性耐药（分获得性耐药（VanAVanA和和VanBVanB）及某些菌种存在的固）及某些菌种存在的固有的中介（有的中介（8-168-16）耐药（）耐药（VanCVanC），后者在感染控制中），后者在感染控制中的意义与的意义与VREVRE不同。不同。第40页/共68页注意注意n n肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感

25、”第41页/共68页（三）耐药流行病学分析（三）耐药流行病学分析第42页/共68页图1 瑞金医院2003年耐药监测3851株病原菌分布情况第43页/共68页第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率（抑菌圈分布分析，瑞金医院（抑菌圈分布分析，瑞金医院（抑菌圈分布分析，瑞金医院（抑菌圈分布分析，瑞金医院20022002）ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1-7）CEC%S 67.2 CXM%S 69.0第44页/共68页交叉耐药分析第45页/共68页MRSA 727与与MRSA有交叉耐药的

26、抗生素有交叉耐药的抗生素（一）环丙沙星（一）环丙沙星第46页/共68页MRSA 729与与MRSA无交叉耐药的抗生素无交叉耐药的抗生素（二）复方磺胺（二）复方磺胺第47页/共68页411411株嗜麦芽窄食单胞菌株嗜麦芽窄食单胞菌株嗜麦芽窄食单胞菌株嗜麦芽窄食单胞菌耐药趋势分析，耐药趋势分析，耐药趋势分析，耐药趋势分析，1994-20011994-2001第48页/共68页特殊耐药菌的检出率分析，特殊耐药菌的检出率分析，特殊耐药菌的检出率分析，特殊耐药菌的检出率分析，20032003ESBLs数量/总数%大肠埃希菌190/73725.78克雷伯菌属85/37422.73MRSMRSA346/52

27、466.03MRSCN439/55678.96注：ESBLs=超广谱内酰胺酶，MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌，MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌第49页/共68页克雷伯菌属374株，2003耐药率分析注：ESBLs=超广谱内酰胺酶第50页/共68页耐药组合分析，瑞金医院，近3年第51页/共68页3年间检测期间全部主要的静脉用抗生素,表示为 DDDs/2月。环丙沙星包括口服的。“头孢菌素”指 头孢曲松和头孢噻肟。Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9)2920-25用药量与细菌耐药的关系第52页/共68页Ant

28、imicrsbial Agents Chenother 2002:46(9):2920:25亚胺培南的耐药率亚胺培南的耐药率与抗生素消耗量的关系与抗生素消耗量的关系第53页/共68页避开细菌的耐药机制避开细菌的耐药机制避开细菌的耐药机制避开细菌的耐药机制指导合理用药指导合理用药指导合理用药指导合理用药二、细菌耐药监测的意义二、细菌耐药监测的意义第54页/共68页Avoiding Outbreaks of Resistancen nBacteria will develop resistance Bacteria will develop resistance given the given t

29、he opportunityopportunityn nUnderstand critical mass issues:Understand critical mass issues:ESBLsESBLs cephalosporins,aztreonam cephalosporins,aztreonam AmpCsAmpCs 1 1st st to 3rd gen cephalosporins,to 3rd gen cephalosporins,aztreonam aztreonam Metallo-lactamasesMetallo-lactamases all-lactams except

30、 all-lactams except aztreonam aztreonam 第55页/共68页ESBLsESBLs 治疗原则治疗原则n n避免用：避免用：避免用：避免用：n n青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南青霉素、头孢菌素和氨曲南n n可以用：可以用：可以用：可以用：n n碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）n n-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/酶抑制剂（酶抑制剂（酶抑制剂（酶抑制剂（CSLCSL，PTAPTA）n n头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（头霉素类抗生素（FOXF

31、OX）n n氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（氨基糖苷类抗生素（AMKAMK）第56页/共68页AmpC 治疗原则治疗原则n n避免用：避免用：n n青霉素、青霉素、13代头孢菌素和氨曲南、头霉素代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、类、-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂n n可以用：可以用：n n碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）n n第第4代头孢菌素代头孢菌素第57页/共68页碳青霉烯类酶治疗原则碳青霉烯类酶治疗原则n n避免用：避免用：避免用：避免用：n n青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的青霉素、头孢菌素和所有的-内酰胺

32、类内酰胺类内酰胺类内酰胺类n n碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、-内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂n n可以用：可以用：可以用：可以用：n nAP-AP-氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n nAP-FQAP-FQ（CIPCIP）第58页/共68页我国抗生素使用特点我国抗生素使用特点n n1、使用率高：卫生部50%，WHO 30%n n2、使用起点高（无指症）n n3、送检率低n n4、合理性低第59页/共68页合理用药之我见（一）合理用药之我见（一）n n1、经验用药不可避免n n2、经验用药的基

33、础是循证医学n n3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰）n n4、有了病原学结果改目标性用药第60页/共68页合理用药之我见（二）合理用药之我见（二）n n1、可用口服不用静脉n n2、可以单用不用联合n n3、避免同一类药物多种联合n n4、避免同一类药物之间换药n n5、避免无指征地使用高档抗生素第61页/共68页合理用药之我见（三）合理用药之我见（三）n n制订如何使用和不使用抗生素的指南n n检查和督促指南的实施n n抗生素交替使用（降低选择压力）第62页/共68页Guideline on antibiotic usage When to use antibioticsnot第63页/

34、共68页Do not use1.1.Do not use antibiotics for the common coldDo not use antibiotics for the common cold2.2.Do not use antibiotics for uncomplicated Do not use antibiotics for uncomplicated acute bronchitisacute bronchitis3.3.Do not use antibiotics for non-GABHS Do not use antibiotics for non-GABHS ac

35、ute pharyngitisacute pharyngitis4.4.Do not use antibiotics for acute viral Do not use antibiotics for acute viral rhinosinusitisrhinosinusitis5.5.Do not use antibiotics for initial treatment Do not use antibiotics for initial treatment of OMEof OME 第64页/共68页小结小结n n临床分离细菌对常用抗生素的耐药问题已相当严重。为控制细菌耐药性的进一步

36、发展，必须做好以下工作：n n1.临床微生物科必须及时、准确地做好病原菌的分离、培养和药敏试验，要具备检测特殊细菌耐药机制的能力，并对结果予以解释。以帮助临床正确选择抗生素，合理用药以避开细菌的耐药机制。第65页/共68页n n2.2.临临床床微微生生物物科科和和医医院院感感染染控控制制部部门门要要做做好好细细菌菌耐耐药药监监测测工工作作，要要将将监监测测和和分分析析的的结结果果及及时时公公布布，并并反反馈馈至至有有关关领领导导和和药药事事委委员员会会，以以制制订订合合理理应应用用抗抗生生素素的的政政策策，采采取取干干预预措措施施，从从总总体体上上控控制制和和限限制制抗抗生生素素的的用用量量，避避免免因因某某些些抗抗生生素素使使用用过过多多而而造造成成选选择择性压力。性压力。n n3.3.医医院院感感染染控控制制部部门门要要做做好好消消毒毒隔隔离离等等各各项项感感染染控控制制措措施施，避避免免因交叉污染而造成耐药菌株的传播。因交叉污染而造成耐药菌株的传播。第66页/共68页第67页/共68页