抑郁症的规范化治疗及药物选择.pptx

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1、抑郁症治疗概述现代抑郁症治疗的三大法宝药物、心理、电休克药物治疗是抑郁症治疗的主要手段第1页/共31页抑郁症药物治疗抗抑郁药的发展1950-1960发现第一代抗抑郁药TCAs、MAOIs1970“单胺假说”和抑郁患者脑中缺少5-HT和/或NE的假说得到明确1980新的抗抑郁药SSRIs被研发出来1990双重作用的抗抑郁药被研发出来2000神经可塑性理论作为新的假说已引起学者们的关注第2页/共31页抗抑郁药种类SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明SNRIs万拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI吗氯贝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林其

2、他噻奈普汀、路优泰、黛力新第3页/共31页DA五羟色胺五羟色胺五羟色胺受体受体突触前神经突触前神经突触后神经突触后神经突触间隙突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解 舍曲林 帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制第4页/共31页综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名化学名起始起始 量量a a治疗量治疗量b b最大量最大量b b 其他适应症其他适应症 TCAsTCAs(叔胺叔胺类类)阿米阿米替林替林25mg,qn25mg,qn100mg,qn100mg,qn150mg,qn150mg,qn慢性疼痛慢性疼痛,妄想妄想,*,*失眠失眠,偏头痛偏

3、头痛,疱疹后神经痛疱疹后神经痛多虑平多虑平25mg,qn25mg,qn100mg,qn100mg,qn150200 150200 mg,qnmg,qn酒精中毒酒精中毒,*,*失眠失眠,PTSDPTSD丙咪嗪丙咪嗪25mg,qn25mg,qn100mg,qn100mg,qn150200 150200 mg,qnmg,qn遗尿遗尿,*,*失眠失眠,PTSD,PTSD,PD,PD,OCDOCDTCAsTCAs(仲胺仲胺类类)去甲去甲咪嗪咪嗪25mg,qn25mg,qn100mg,qn100mg,qn150200 150200 mg,qnmg,qn注意缺陷障碍注意缺陷障碍,*,*贪食症贪食症,疱疹后神

4、经痛疱疹后神经痛去甲去甲替林替林25mg,qn25mg,qn5075mg,5075mg,qnqn100150 100150 mg,qnmg,qn注意缺陷障碍注意缺陷障碍,慢性背慢性背痛痛,糖尿病性神经痛糖尿病性神经痛SNRISNRI 文拉文拉法辛法辛37.5mg,bid37.5mg,bid75mg,bid75mg,bid100150100150mg,bidmg,bid焦虑障碍焦虑障碍 ,*,*神经痛神经痛,OCDOCD 37.5mg,qd37.5mg,qd7515075150mg,qdmg,qd225 mg,225 mg,qdqd第5页/共31页综合医院可供选择的抗抑郁药物 化学名化学名起始起

5、始 量量a a治疗量治疗量b b最大量最大量b b 其他适应症其他适应症 SSRIs SSRIs氟西汀氟西汀20mg,qd20mg,qd20mg,qd20mg,qd4060mg,qd4060mg,qd*贪食症，贪食症，*OCDOCD帕罗帕罗西汀西汀20mg,qd20mg,qd20mg,qd20mg,qd50mg,qd50mg,qd*PD,*SAD*PD,*SAD*偏头痛，偏头痛，OCDOCD，舍曲林舍曲林50mg,qd50mg,qd100mg,qd100mg,qd150200mg,150200mg,qdqd*PTSD,PD,OCD*PTSD,PD,OCD西酞西酞普兰普兰20mg,qd20mg,

6、qd20mg,qd20mg,qd40mg,qd40mg,qdOCDOCD，糖尿病性神，糖尿病性神经痛经痛,卒中后抑郁卒中后抑郁 ,SARIsSARIs曲唑曲唑酮酮#50mg,qn50mg,qn200mg,qn200mg,qn200 mg,bid200 mg,bid失眠失眠尼法尼法唑酮唑酮100mg,bid100mg,bid150mg,bid150mg,bid300 mg,bid300 mg,bidPTSD,PDPTSD,PDNassAsNassAs米氮平米氮平 15mg,qn15mg,qn30mg,qn30mg,qn45 mg,qn45 mg,qn焦虑，失眠焦虑，失眠其他其他噻奈噻奈普汀普汀1

7、2.5mg,bid12.5mg,bid12.5 mg,12.5 mg,bidtidbidtid12.5 mg,12.5 mg,tidtid焦虑焦虑第6页/共31页抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。第7页/共31页注意事项TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征第8页/共31页一线抗抑郁药物SSRIsSNRIsNaSSAsTCAs第9页/共31页一线抗抑郁药物TCAs类优点有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化第10页/共31页一线抗抑郁药物SSRIs类优点抗胆碱

8、能副反应较小心血管等脏器影响少缺点胃肠反应性功能障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作第11页/共31页一线抗抑郁药物SNRIs类优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高第12页/共31页一线抗抑郁药物NaSSAs类优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加第13页/共31页抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物第14页/共31页抗抑郁药的选用既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可获得性及价格第15页

9、/共31页抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程第16页/共31页抗抑郁药物的治疗原则如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药第17页/共31页抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等第18页/共31页疗效评价20余种药物应用于临床用循证医学的观点

10、评价疗效RCT（随机对照实验）和RCT系统评价（Meta-分析）结果是证明某疗法有效性和安全性的金标准第19页/共31页抑郁症治疗及预后的5“R”有效(response,R)：抑郁症状减轻，(HAMD减分至少达50)缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（HAMD8）,并且社会功能恢复良好临床痊愈（recovery,R）：指病人完全恢复正常或缓解至少612个月第20页/共31页抑郁症治疗及预后的5“R”复燃(relapse,R)：病人抑郁症状未达缓解或未达临床痊愈便出现反复和症状加重（即“死灰复燃”）复发(recurrence,R)：指痊愈后一次新的抑郁发作第21页/共

11、31页抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发第22页/共31页抑郁障碍的全程治疗急性期 6-12 周巩固期4-9 月长期治疗1年或以上缓解康复抑郁正常心境Stahl S M,Essential Psychopharmacology(2000)时间复燃复发有效第23页/共31页发作次数急 性 治疗期巩 固 治疗期维 持 治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁药疗程第24页/共3

12、1页治疗目标提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈预防复发第25页/共31页抑郁症药物治疗流程诊断诊断选择抗抑郁药开始治疗选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每急性治疗期监测（每1-21-2周）周）评估疗效（第评估疗效（第6 6周）周）明显改善明显改善 稍有改善稍有改善 丝毫无改善丝毫无改善继续治疗继续治疗6 6周周 继续治疗（可调节剂量）继续治疗（可调节剂量）加量或换药加量或换药治疗期监测（每治疗期监测（每1-21-2周）周）明显改善明显改善评估疗效（第评估疗效（第1212周）周）无明显改善无明显改善 增加治疗剂量增加治疗剂量改变治疗

13、药物改变治疗药物咨询精神科医师咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（AHCPR，1993）第26页/共31页理想的抗抑郁药效能对抑郁谱中所有类型的抑郁症都有效对轻、中重度抑郁症都有效对急性期症状缓解有效对所有年龄段的抑郁症都有效起效快成本效益高第27页/共31页理想的抗抑郁药可接受性每日用药一次副反应轻对日常生活影响小可用于伴发躯体病者无与食物和其他药物的相互作用过量服用安全第28页/共31页第29页/共31页1.大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症

14、为肺实质炎症，通常累及肺大叶的全部或大部，并不累及支气管。病原体现在肺泡引起炎症，继之导致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。改变，致病菌多为肺炎链球菌。本病多见于青壮年，临床起病急，主要症状为寒颤高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰。2.小叶性（支气管）肺炎小叶性（支气管）肺炎 指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症。病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、

15、肺炎支原体以及军团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。团菌等。常继发于支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重病人。3.间质性肺炎间质性肺炎 以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。以肺间质炎症为主，病变累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。病因学分类病因学分类1.细菌性肺炎细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等。杆菌等。2.非典型病原体所致的肺炎非典型病原体所致的肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。如军团菌、支原体和衣原体等。第30页/共31页感谢您的观看！第31页/共31页