羊水栓塞病例讨论.pptx

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1、会计学1羊水栓塞病例讨论羊水栓塞病例讨论n nCSEA+ABP+CVPn n椎管用药：椎管用药：0.5%罗哌卡因罗哌卡因+1.6ug舒芬太尼，舒芬太尼，6mg麻黄碱入壶预防低血压麻黄碱入壶预防低血压n n胎儿娩出后：缩宫素胎儿娩出后：缩宫素20U，欣母沛，欣母沛 宫体注宫体注射，同时卡贝射，同时卡贝 溶溶100ml静点静点n n1min后患者血压下降后患者血压下降70/40，心率加快，心率加快120bpmn n同时同时SpO2下降至下降至91%，患者主诉呼吸困难，患者主诉呼吸困难，并发现双上肢及前胸并发现双上肢及前胸“鸡皮疙瘩鸡皮疙瘩”样皮疹样皮疹第1页/共26页n n此时，你怎么考虑？此时，

2、你怎么考虑？n n怎么处理？怎么处理？第2页/共26页n n过敏性休克过敏性休克n n血压血压、血氧同时下降，皮疹、血氧同时下降，皮疹n n可疑过敏药物：卡贝可疑过敏药物：卡贝n n停输卡贝（输入约停输卡贝（输入约20ml），地米），地米10mg，氢，氢化可的松化可的松100+100mg，肾上腺素，肾上腺素1mg溶溶100ml盐水中先后盐水中先后2ml，3ml，升压效果不明显，升压效果不明显，嘱巡回护士抽纯肾上腺素嘱巡回护士抽纯肾上腺素1mg，稀释，稀释2ml予予1ml，情况有改善同时呼叫请求帮助。，情况有改善同时呼叫请求帮助。n n此时患者意识清，仍诉呼吸困难，观察眼此时患者意识清，仍诉呼吸

3、困难，观察眼睑，唇周，及整个眼面部浮肿睑，唇周，及整个眼面部浮肿第3页/共26页n n主任到场：甲强龙主任到场：甲强龙80mg，面罩正压给氧，面罩正压给氧，补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长补液，指挥抢救，上报医务科、主管院长n n同事齐到场帮助配药给药同事齐到场帮助配药给药n n主麻刘开始记录主麻刘开始记录n n过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予过程中患者呼吸道分泌物增加，吸引后予长托宁长托宁1mg，听诊双肺未及明显异常，听诊双肺未及明显异常n n此时肾上腺素用量此时肾上腺素用量2mg休克情况无明显改休克情况无明显改观观第4页/共26页n n台上情况：出血约台上情况：出血约400ml，创

4、面无渗血，创面无渗血n n羊水栓塞？！羊水栓塞？！第5页/共26页羊水栓塞的高危因素羊水栓塞的高危因素羊水栓塞的高危因素羊水栓塞的高危因素n n过强宫缩，使宫内压增高，但过强宫缩，使宫内压增高，但 Paul等等 1978年认为子宫过强收缩是果而不是因。年认为子宫过强收缩是果而不是因。n n胎膜早破或人工破膜胎膜早破或人工破膜n n高龄产妇、多胎经产高龄产妇、多胎经产n n过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿n n死胎死胎n n前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠娠 n n钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性钳夹、剖宫产、羊膜腔穿刺等造成病理性血血 窦开放窦开放

5、第6页/共26页人羊水栓塞时血液动人羊水栓塞时血液动力学变化力学变化Clark等人等人1985年年-1988年有年有10例例羊水栓塞患者血液动力学资羊水栓塞患者血液动力学资料：料：n n肺动脉压轻度到中度升高肺动脉压轻度到中度升高n n中心静脉压不同程度升高中心静脉压不同程度升高n n肺毛细血管楔压明显增高肺毛细血管楔压明显增高n n肺动脉舒张压升高肺动脉舒张压升高n n肺血管阻力轻度升高肺血管阻力轻度升高n n左心搏动指数下降左心搏动指数下降临床左心衰临床左心衰30%出现肺水肿。出现肺水肿。Stanten2003年一例患者经食道年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血超声心动监测显示明显肺血

6、管痉挛，肺动脉高压。管痉挛，肺动脉高压。第7页/共26页羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现羊水栓塞的临床表现n n典型为严重低氧血症，低血典型为严重低氧血症，低血压，凝血障碍，多脏器功能压，凝血障碍，多脏器功能衰竭，胎儿缺氧或死亡。但衰竭，胎儿缺氧或死亡。但临床上可有猝死者，也可有临床上可有猝死者，也可有以凝血为主要表现者。以凝血为主要表现者。n n1995年年 Clark 统计羊水栓塞死统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占亡病例中心跳骤停占87%，低，低血压血压100%，肺功能衰竭，肺功能衰竭93%，抽搐，抽搐48%，DIC83%。第8页/共26页羊水栓塞时低氧血症原因羊水栓

7、塞时低氧血症原因羊水栓塞时低氧血症原因羊水栓塞时低氧血症原因1.1.肺血管痉挛肺血管痉挛肺血流骤减肺血流骤减换气障碍换气障碍2.2.肺水肿、肺出血肺水肿、肺出血通气障碍通气障碍3.3.肺内动静脉分流肺内动静脉分流4.4.ARDS 呼衰呼衰第9页/共26页羊水栓塞时低血压原因羊水栓塞时低血压原因羊水栓塞时低血压原因羊水栓塞时低血压原因1.1.1、初期：过敏性休克，、初期：过敏性休克，DIC高凝，微循环高凝，微循环血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳血栓、左心回心血量少、循环衰竭、心跳骤停。骤停。2.2.2、后期：左心衰、呼衰、后期：左心衰、呼衰、DIC后期出血后期出血第10页/共26页羊水栓塞的

8、诊断羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断羊水栓塞的诊断1.1.典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产典型的临床症状：临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、后短时间内突然发生呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，应考虑抽搐或昏迷、心脏骤停或血不凝、产后出血，

9、应考虑到羊水栓塞到羊水栓塞到羊水栓塞到羊水栓塞.2.2.体征：严重呼吸困难、休克、心衰。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。体征：严重呼吸困难、休克、心衰。3.3.胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的胸片：肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可片状阴影，多数分布于两肺下叶，以右侧多见。也可伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增

10、宽。伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。伴有肺不张、心影扩大、上腔静脉及奇静脉增宽。4.4.血内找到羊水成分血内找到羊水成分血内找到羊水成分血内找到羊水成分5.5.心电图可显示心电图可显示心电图可显示心电图可显示T-STT-ST变化变化变化变化6.6.血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混血气分析：可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合合合合7.7.性酸中毒：性酸中毒：性酸中毒：性酸中毒：PaO2 ,Pco2 PaO2 ,Pco2 8.8.单克

11、隆抗体单克隆抗体单克隆抗体单克隆抗体TKH-2TKH-2：测定血清中：测定血清中：测定血清中：测定血清中SialgITnSialgITn抗原升高。抗原升高。抗原升高。抗原升高。9.9.血中组织因子血中组织因子血中组织因子血中组织因子TFTF测定测定测定测定10.10.传统仍以排除法作诊断传统仍以排除法作诊断传统仍以排除法作诊断传统仍以排除法作诊断第11页/共26页羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗n n羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速羊水栓塞的治疗要及时、迅速n n抗过敏：大量激素抗过敏：大量激素抗过敏：大量激素抗过敏：大量激

12、素n n呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸机机机机n n解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：解除肺动脉痉挛降低肺动脉高压：早期使用早期使用早期使用早期使用n n抑制迷走神经反射：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用抑制迷走神经反射：早期使用n n抗休克：用大量晶体液，扩充心前抗休克：用大量晶体液，扩充心前抗休克：用大量晶体液，扩充心前抗休克：用大量晶体液，扩充心前负荷，血管活性药物负荷，血管活性药物负荷，血管活性药物负荷，血管活性药

13、物n n防治防治防治防治DICDIC：早期肝素：早期肝素：早期肝素：早期肝素1mg/kg1mg/kg，后期，后期，后期，后期补充凝血物质补充凝血物质补充凝血物质补充凝血物质 如新鲜血、血浆、冷沉如新鲜血、血浆、冷沉如新鲜血、血浆、冷沉如新鲜血、血浆、冷沉淀物、纤维蛋白淀物、纤维蛋白淀物、纤维蛋白淀物、纤维蛋白 元、血小板、凝血酶元元、血小板、凝血酶元元、血小板、凝血酶元元、血小板、凝血酶元复合物。抗纤溶：复合物。抗纤溶：复合物。抗纤溶：复合物。抗纤溶：待待待待D-dimerD-dimer或或或或FDPFDP上升时上升时上升时上升时用如用如用如用如6-6-氨基已酸，氨基已酸，氨基已酸，氨基已酸，

14、止血环酸，止血芳酸等。止血环酸，止血芳酸等。止血环酸，止血芳酸等。止血环酸，止血芳酸等。第12页/共26页羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗羊水栓塞的治疗n n脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗：脏器功能不全治疗：左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；左心衰出现早，以正性肌力药及降低后负荷为主；ARDSARDS出现早及早呼吸机治疗；出现早及早呼吸机治疗；出现早及早呼吸机治疗；出现早及早呼吸机治疗；肾脏保护；肾脏保护；肾脏保护；肾脏保护；n n预防感染预防感染预防感染预防感染n

15、 n纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒第13页/共26页近年来治疗尝试近年来治疗尝试近年来治疗尝试近年来治疗尝试1、体外循环、体外循环-严重心肺功能障碍时严重心肺功能障碍时2、血浆置换、血浆置换3、NO吸入吸入第14页/共26页关于肝素使用问题关于肝素使用问题关于肝素使用问题关于肝素使用问题n n肝素肝素肝素肝素n n应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注应用以低剂量静脉持续输注5510 U/(kgh)10 U/(kgh)为主，为主，为主，为主，近年来部分学者认为超小剂量近年来部分学者认为超小剂量近年来部分学者认为超小剂量近年来部分学者认为超小剂量(1

16、800(1 8003 100 U/d)3 100 U/d)皮皮皮皮下注射肝素治疗下注射肝素治疗下注射肝素治疗下注射肝素治疗DICDIC安全有效，并可减少出血的发安全有效，并可减少出血的发安全有效，并可减少出血的发安全有效，并可减少出血的发生生生生.低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可低分子肝素安全性和有效性明显优于普通肝素，因此可以考虑在以考虑在以考虑在以考虑在DIC DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使全程（包括低凝期和纤溶亢进期）使全程（包括低凝期

17、和纤溶亢进期）使用用用用第15页/共26页紧急救治紧急救治紧急救治紧急救治羊水栓塞早期分布性休克的病因羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克过敏样休克 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血第16页/共26页羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降，发生于疾病的任何阶段。发生于疾病的任何阶段。其原因有以下几其原因有以下几点：点：羊水中内皮素羊水中内皮素-1、前列腺素物质、细、前列腺素物质、细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停。奋而心跳骤停。肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受肺动脉高压、肺循环衰竭，肺血流受阻阻85%时

18、可猝死。时可猝死。严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重低氧血症，使心脏传导系统抑制，严重心律失常而猝死。严重心律失常而猝死。在病情危重行子宫切除时引起迷走神在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死。经反射可致猝死。第17页/共26页羊水栓塞休克的治疗羊水栓塞休克的治疗 任何一种休克治疗包括病任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗；对休因治疗及支持性治疗；对休克的支持性治疗是影响休克克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素。治愈率的关键因素。休克的支持性治疗主要是休克的支持性治疗主要是 提高氧输送，改善组织氧提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢；灌注，改善组织氧代谢；及时补充有效

19、循环血容量，及时补充有效循环血容量，改善循环功能。改善循环功能。第18页/共26页羊水栓塞早期休克治疗羊水栓塞早期休克治疗羊水栓塞早期休克治疗羊水栓塞早期休克治疗 有效氧输送：在无氧缺有效氧输送：在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅血情况下大脑耐受能力仅4-6分钟，小脑为分钟，小脑为10-15分钟，分钟，延髓延髓20-25分钟，心肌、肾分钟，心肌、肾小管为小管为30分钟，肝细胞为分钟，肝细胞为1-2小时；因此需有效供氧。小时；因此需有效供氧。第19页/共26页 在羊水栓塞初期严重低氧在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现，应血症是主要临床表现，应以以80-100%氧气正压供氧或氧气正压供氧或高频通

20、气供氧，如高频通气供氧，如5分钟之分钟之内不改善应及时行气管插内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气。当吸管呼吸机人工通气。当吸入空气时动脉氧分压为入空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入或吸入100%O2动动脉氧分压脉氧分压100mmHg是使是使人体生存的生理极限。人体生存的生理极限。第20页/共26页 为使氧气能充分利用，改为使氧气能充分利用，改善肺血流与肺泡内气体交换善肺血流与肺泡内气体交换，需解除肺血管痉挛，改善，需解除肺血管痉挛，改善肺动脉高压，可用罂粟碱肺动脉高压，可用罂粟碱30-90mg静脉小壶内滴入，静脉小壶内滴入，然后静脉点滴维持，总量不然后静脉点滴维持，总量不超过超过300m

21、g/d，但此药需在，但此药需在有效氧输送基础上方能奏效有效氧输送基础上方能奏效；其次为改善通气需用氨茶；其次为改善通气需用氨茶碱碱250mg溶于溶于100 ml液体内液体内滴入解除支气管痉挛。滴入解除支气管痉挛。当氧合状态有改善时应及当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度，长期时调整吸入的氧浓度，长期高浓度氧可造成氧损害。高浓度氧可造成氧损害。第21页/共26页羊水栓塞早期分布性羊水栓塞早期分布性休克的治疗休克的治疗 此期休克是血管舒缩功能异此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能常所致，单纯补充容量不能纠正休克。纠正休克。1.抗过敏处理抗过敏处理 2.阻断阻断DIC高凝状态高凝状态

22、 3.容量补充容量补充 此时尚无明显此时尚无明显出血，容量补充以晶体液及出血，容量补充以晶体液及胶体液为主，可以胶体液为主，可以3:1比例补比例补充，增加心脏前负荷，增加充，增加心脏前负荷，增加心输出量维持组织灌注。心输出量维持组织灌注。第22页/共26页羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗羊水栓塞早期分布性休克的治疗 4.血管活性药物使用血管活性药物使用:肾上肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素、甲肾上腺素、垂体后叶素、西地兰、硝酸甘油西地兰、硝酸甘油 5.为防止迷走神经反射致为防止迷走神经反射致心跳骤停，

23、在羊水栓塞发病心跳骤停，在羊水栓塞发病早期可用阿托品早期可用阿托品0.5-1mg小小壶内推入。如已发生心跳骤壶内推入。如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不停经胸外按压等治疗效果不好时也可用好时也可用1:10000肾上腺素肾上腺素1mg气管内滴入。气管内滴入。第23页/共26页 严重休克时，如组织血液严重休克时，如组织血液灌注量低于正常血供的灌注量低于正常血供的25-30%时尚可维持最低能量时尚可维持最低能量代谢，如只达到正常代谢，如只达到正常15-25%时则时则ATP就会耗竭，就会耗竭，组织酸中毒，如不立刻恢组织酸中毒，如不立刻恢复到正常血供，则可造成复到正常血供，则可造成细胞不可逆损伤，如

24、血供细胞不可逆损伤，如血供降到正常的降到正常的10%以下则细以下则细胞坏死。胞坏死。因此严重羊水栓塞时抗休因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路克的治疗是阻断死亡之路的重要关键。的重要关键。第24页/共26页n n羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。羊水栓塞是少见但进展迅速、死亡率很高的妊娠并发症。n n羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。羊水栓塞抢救的成功率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。羊水栓塞抢救的成功

25、率最主要取决于早期诊断和鉴别诊断。n n妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、妊娠妇女突发呼吸困难、循环衰竭、抽搐、不明原因的胎儿宫内窘迫、异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。异常出血等，均应怀疑羊水栓塞。n n麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。麻醉医生和产科医生都应该掌握羊水栓塞的诊治。第25页/共26页