颈部淋巴结分区及转移的影像特征.pptx

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1、颈部淋巴结分区及转移的影像特征颈部淋巴结分区及转移的影像特征内容提要前言颈部淋巴结分区（影像分区）显示淋巴结的影像方法颈部淋巴结转移特征小结第1页/共73页前言颈部淋巴结引流丰富,全身约800枚淋巴结，其中约300枚位于颈部。头颈部不同的原发肿瘤有其好发的淋巴结转移区域。分区：解剖 外科 影像 欧美肿瘤合作组织公认的分区等。熟悉颈部淋巴结的影像学分区及不同原发肿瘤颈部淋巴结的转移特点，对临床的诊断和治疗有很重要的意义。第2页/共73页颈部淋巴结的解剖分区颈部淋巴结按淋巴结相邻的组织器官及血管颈部淋巴结按淋巴结相邻的组织器官及血管来命名，分为以下十组来命名，分为以下十组:1.1.枕淋巴结：位于枕

2、部皮下枕淋巴结：位于枕部皮下。2.2.乳突淋巴结（耳后淋巴结）：位于胸锁乳突肌乳突淋巴结（耳后淋巴结）：位于胸锁乳突肌止点处表面止点处表面。3.3.腮腺淋巴结：位于腮腺表面腮腺淋巴结：位于腮腺表面l l耳前淋巴结：位于耳屏前方，沿颞浅血管排列耳前淋巴结：位于耳屏前方，沿颞浅血管排列l l耳下淋巴结：沿下颌后静脉前根配布耳下淋巴结：沿下颌后静脉前根配布第3页/共73页颈部淋巴结的解剖分区4.4.腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内。腮腺深淋巴结：位于腮腺实质内。5.5.面淋巴结面淋巴结颊肌淋巴结：位于颊肌表面颊肌淋巴结：位于颊肌表面鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶下孔附近鼻唇淋巴结（眶下淋巴结）：位于眶

3、下孔附近颧淋巴结：位于颧肌表面颧淋巴结：位于颧肌表面下颌淋巴结：位于下颌骨体表面下颌淋巴结：位于下颌骨体表面6.6.下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下颌骨体间或下颌下淋巴结：位于下颌下腺与下颌骨体间或下颌下腺内下颌下腺内 第4页/共73页颈部淋巴结的解剖分区7.7.颏下淋巴结：位于下颌舌骨肌表面。8.8.颈前淋巴结：位于颈前正中部颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）颈前浅淋巴结（颈前静脉淋巴结）：沿颈前静脉或颈正中静脉排列：沿颈前静脉或颈正中静脉排列 颈前深淋巴结：位于颈部脏器的颈前深淋巴结：位于颈部脏器的前面和两侧前面和两侧 喉前淋巴结：位于喉的前面喉前淋巴结：位于喉的前面气管前淋巴结：位于气管颈部的

4、气管前淋巴结：位于气管颈部的前外侧面前外侧面气管旁淋巴结：位于气管及食管气管旁淋巴结：位于气管及食管颈段的两侧颈段的两侧甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部甲状腺淋巴结：位于甲状腺峡部前面前面 第5页/共73页颈部淋巴结的解剖分区9.9.颈外侧淋巴结颈外侧淋巴结 颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列。颈外侧浅淋巴结：位于胸锁乳突肌表面，沿颈外静脉排列。颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉排列颈外侧深淋巴结（颈深淋巴结）：沿颈内动、静脉和颈总动脉排列颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛舌骨肌横过颈动脉的水平处颈外侧上深淋巴结（颈深上淋巴结）：位于乳突尖至肩胛

5、舌骨肌横过颈动脉的水平处前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排列前组（颈内静脉前淋巴结）：沿颈内静脉排列外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内内静脉外侧分布外侧组（颈内静脉外侧淋巴结）：沿颈内内静脉外侧分布颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和臂丛的周围排列颈外侧下深淋巴结（颈深下淋巴结）：沿颈内静脉、锁骨下动脉和臂丛的周围排列前组：沿颈内静脉配布前组：沿颈内静脉配布外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列外侧组（颈横淋巴结）：沿颈横血管及其分支排列10.10.咽后淋巴结：位于咽后间隙内。咽后淋巴结：位于咽后间隙内。第6页/共73页第7页/共73页影像学分区1999年，S

6、om等回顾分析了大量相关文献，在总结颈部淋巴结分布规律的基础上，将患者头部固定于中立体位，进行平行于耳眦线层厚3mmCT扫描，然后根据所得的图像提出一种新的颈部淋巴结分区法这一分区将以往的外科学分区采用影像学标志加以界定。第8页/共73页颅底颈静脉窝、舌骨颅底颈静脉窝、舌骨体下缘、环状软骨下体下缘、环状软骨下缘。缘。胸骨柄上缘、颌下腺胸骨柄上缘、颌下腺后缘、胸锁乳突肌后后缘、胸锁乳突肌后缘、前斜角肌的外后缘、前斜角肌的外后缘缘斜方肌前缘、颈总动斜方肌前缘、颈总动脉、颈内静脉、锁骨、脉、颈内静脉、锁骨、二腹肌前腹的内缘和二腹肌前腹的内缘和下颌舌骨肌。下颌舌骨肌。影像学分区的解剖标志第9页/共73

7、页第10页/共73页第11页/共73页第12页/共73页第13页/共73页 头颈部淋巴结的分区头颈部淋巴结的分区第14页/共73页欧美肿瘤合作组织公认的颈部淋巴节分区欧美肿瘤合作组织公认的颈部淋巴节分区(2003)(2003)第15页/共73页欧美肿瘤合作组织公认的颈部淋巴节分欧美肿瘤合作组织公认的颈部淋巴节分区区比较比较(2003)(2003)第16页/共73页各区淋巴结解剖及引流特点a区是一个位于中央的三角形区域，包括颏下淋巴结。引流颌、下唇中部、舌尖和口底前部的淋巴结。是口底、舌前、下颌骨前牙槽突和下唇肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。第17页/共73页IA第18页/共73页a区第19页/共

8、73页b区包括下颌下淋巴结，位于二腹肌前后腹、茎突舌骨肌和下颌骨体之间，接收来自颏下淋巴结、内眦、鼻腔下部、硬软腭、上下颌骨牙槽突、颊、上下唇和舌前大部的淋巴管。口腔、前鼻腔、面中部软组织和下颌下腺肿瘤易发生这一区域淋巴结转移。各区淋巴结解剖及引流特点第20页/共73页第21页/共73页b区第22页/共73页uu区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静脉上区包括颈静脉上组淋巴结，位于颈内静脉上1/31/3和副神经上部周围。自颅底一直延伸至颈动脉分叉和副神经上部周围。自颅底一直延伸至颈动脉分叉或舌骨体下缘。或舌骨体下缘。uu影像学角度采用颈内静脉后缘做为影像学角度采用颈内静脉后缘做为a a和和b b的

9、分的分界。界。uu区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋区接受来自面部、腮腺及下颌下、颏下和咽后淋巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外巴结的淋巴管，也直接接受来自鼻腔、咽、喉、外耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管。耳道、中耳及舌下腺和下颌下腺的集合淋巴管。uu是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的是鼻腔、口腔、咽、喉和涎腺肿瘤发生隐匿转移的高危区域，其中高危区域，其中b b与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为与口咽或鼻咽的肿瘤关系更为密切。密切。第23页/共73页冉飞武等冉飞武等.中华放射肿瘤学杂志，中华放射肿瘤学杂志，2005,142005,14（6 6）：）：528-534.

10、528-534.第24页/共73页颈内静脉周围淋巴结a组第25页/共73页颈部淋巴结转移增强表现第26页/共73页断层标本显示第27页/共73页第28页/共73页b组第29页/共73页区区 包括颈静脉中组淋巴结包括颈静脉中组淋巴结,位于颈内静脉中位于颈内静脉中1/31/3周围周围,是是区向下的延续。上以舌骨体下缘为区向下的延续。上以舌骨体下缘为界界,下以环状软骨下缘为界下以环状软骨下缘为界,前以胸骨舌骨肌后外侧前以胸骨舌骨肌后外侧缘和胸锁乳突肌前缘为界缘和胸锁乳突肌前缘为界,后以胸锁乳突肌后缘为后以胸锁乳突肌后缘为界界,外以胸锁乳突肌内缘为界外以胸锁乳突肌内缘为界,内以颈内动脉内缘和内以颈内动

11、脉内缘和斜角肌斜角肌 为界。为界。区所包含的淋巴结数目变化较大区所包含的淋巴结数目变化较大,主要接受来自主要接受来自区和区和区的淋巴管区的淋巴管,及一部分咽后、及一部分咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管气管前和喉返淋巴结的淋巴管,引流舌根、扁桃体、引流舌根、扁桃体、喉、下咽和甲状腺的淋巴液喉、下咽和甲状腺的淋巴液,因此是口腔、鼻咽、因此是口腔、鼻咽、口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。口咽、下咽和喉肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。第30页/共73页第31页/共73页区包括颈静脉下组淋巴结,位于颈内静脉下1/3周围,它起自区下界,止于锁骨水平。上界为环状软骨下缘,前、后界与区相同,分别为胸锁

12、乳突肌前内缘和后缘,外界为胸锁乳突肌内缘,内界为颈内动脉内缘和斜角肌。区所包含淋巴结数目不尽相同,主要接收来自区和区的淋巴管,来自咽后、气管前和喉返淋巴结的淋巴管,及来自下咽、喉和甲状腺的集合淋巴管,是下咽、喉和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。第32页/共73页第33页/共73页区包括颈后三角淋巴结群。这一淋巴结群包括沿脊副神经下部和颈横血管的淋巴结。区上界为胸锁乳突肌止点处和斜方肌,下界为锁骨,从影像学角度采用舌骨体上缘作为区的上界,前以胸锁乳突肌后缘为界,后以斜方肌前侧缘为界。区接受来自枕骨和耳后淋巴结的淋巴管,来自枕骨和顶骨头皮、侧颈和后颈皮肤及肩部、鼻咽和口咽(扁桃体和舌根)的淋

13、巴管,是鼻咽、口咽、声门下喉、梨状窝顶、颈段食管和甲状腺肿瘤发生隐匿性转移的高危区第34页/共73页第35页/共73页区区,亦称颈前间隙亦称颈前间隙,包括喉前、气管前和气管包括喉前、气管前和气管旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体旁淋巴结及甲状腺周围淋巴结。上界为甲状软骨体下缘下缘,下界为胸骨柄下界为胸骨柄,前界为颈阔肌和皮肤前界为颈阔肌和皮肤,后界为气后界为气管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁管和食管分界处。外界是甲状腺内缘、皮肤和胸锁乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结乳突肌前内侧缘。对于气管旁和复发淋巴结,上界上界为环状软骨下缘。对于气管前淋巴结为环状软骨下缘。对于气

14、管前淋巴结,后界为气管后界为气管和环状软骨前缘。和环状软骨前缘。区接受来自甲状腺、声门和声区接受来自甲状腺、声门和声门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管门下喉、下咽和颈段食管的淋巴管,是甲状腺、声是甲状腺、声门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿门和声门下喉、梨状窝顶和颈段食管肿瘤发生隐匿性转移的高危区域。性转移的高危区域。第36页/共73页第37页/共73页咽后淋巴结咽后淋巴结咽后淋巴结 位于咽后间隙位于咽后间隙,上起自颅底上起自颅底,下到舌骨体上缘。咽后间隙下到舌骨体上缘。咽后间隙前以咽缩肌为界前以咽缩肌为界,后以椎前筋膜为界。后以椎前筋膜为界。咽后淋巴结区采用咽粘膜下筋膜作为前界咽后淋巴

15、结区采用咽粘膜下筋膜作为前界,椎前肌椎前肌(颈长肌和头长肌颈长肌和头长肌)作为后界。内界为体中线作为后界。内界为体中线,外界为颈内动脉内缘。外界为颈内动脉内缘。原发或侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿原发或侵犯枕部粘膜和颈部器官如鼻咽、咽壁和软腭等部位的肿瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤瘤易发生咽后淋巴结转移。对于咽部肿瘤,当其它区域淋巴结转移当其它区域淋巴结转移阳性时阳性时,更易发生咽后淋巴结转移。更易发生咽后淋巴结转移。第38页/共73页第39页/共73页声门区声门区C-C-淋巴结显示方法淋巴结显示方法第40页/共73页C+淋巴结显示方法淋巴结显示方法第41页/共73页

16、淋巴结显示方法淋巴结显示方法重建重建第42页/共73页淋巴结显示方法淋巴结显示方法第43页/共73页淋巴结显示方法淋巴结显示方法第44页/共73页淋巴结显示方法淋巴结显示方法第45页/共73页淋巴结显示方法淋巴结显示方法第46页/共73页颈部淋巴结病变淋巴结炎淋巴结结核反应性淋巴结增生巨淋巴结增生淋巴结转移淋巴瘤第47页/共73页颈部淋巴结转移大量的手术与病理资料证实,头颈部肿瘤的颈部淋巴结转移是有规律的，即从一个区域向邻近区域转移，就特定肿瘤而言，还存在淋巴结转移的高危区域。一般来说原发肿瘤位置偏上的，转移的淋巴结位置也较高；肿瘤偏前的转移淋巴结位置也偏前。反之亦然。第48页/共73页颈部淋

17、巴结转移一般而言,鼻咽癌和下咽癌发生淋巴结转移较常见,分别占80%、70%。除中线位置肿瘤或具有双侧淋巴引流如软腭、舌根和咽壁等部位的肿瘤外,对侧淋巴结转移发生较少见,另外,对侧转移淋巴结的分布与患侧是相似的,但淋巴结位置比患侧低,有报道95%距离颅底在2cm以上。颈部淋巴结转移也与原发肿瘤的大小有关,T分期越晚发生率越高,但其分布与T分期无关第49页/共73页颈部淋巴结转移转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关转移淋巴结发生部位和原发肿瘤的淋巴引流区域相关,口腔癌淋口腔癌淋巴结转移主要发生于巴结转移主要发生于、区区,而口咽癌、下咽癌和喉癌主要而口咽癌、下咽癌和喉癌主要发生发生、区区.

18、鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生鼻咽癌转移淋巴结多为双侧发生,除常见于除常见于、区外区外,咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位,这这与其他部位原发肿瘤有极显著性差异与其他部位原发肿瘤有极显著性差异。故咽后组淋巴结肿大时。故咽后组淋巴结肿大时,应应首先考虑鼻咽癌可能首先考虑鼻咽癌可能,若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大若同时伴有颈后三角区淋巴结肿大,则诊断准则诊断准确性更高确性更高,但需与淋巴瘤鉴别。但需与淋巴瘤鉴别。第50页/共73页颈部淋巴结转移甲状腺癌转移淋巴结多为单侧发生,常见于、区,尤其可发生气管食管沟及上纵隔淋巴结移,而头颈部其他原

19、发肿瘤很少转移至此。第51页/共73页颈部淋巴结转移喉声门上区淋巴回流丰富,声门上型喉癌易有颈淋巴结转移，齐金星等对117例声门上型喉癌患者颈部淋巴结转移的情况进行分析，区淋巴结内癌转移者112例(81.8%),区68例(49.6%),区24例(17.5%),区3例(2.2%),区1例(0.7%),区1例(0.7%)。有、和区淋巴结内癌转移的病例均同时有区或区淋巴结内癌转移。第52页/共73页第53页/共73页转移淋巴结形态及边缘转移淋巴结形态及边缘表现为形态规则且边缘清楚与形态不规则且边缘不清楚者,其原发肿瘤之间存在极显著性差异。鼻咽癌及甲状腺癌中,形态规则且边缘清楚者分别为88%和86%。

20、口咽癌,喉癌及下咽癌中形态不规则且边缘不清者分别为59%和68%,且外侵明显。这与口咽癌、下咽癌及喉癌分化差,恶性程度高有关。第54页/共73页淋巴结的密度及内部结构文献报道,不规则环形强化伴中央低密度为鳞癌转移淋巴结的CT特征性表现,如有原发肿瘤时此征象的特异性几乎为100%。其病理基础为肿瘤转移至颈部淋巴结,瘤细胞首先侵犯皮质的边缘窦,然后向髓质浸润,导致淋巴回流受阻,随后髓质区开始出现坏死。CT图像所见中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成。第55页/共73页淋巴结的密度及内部结构甲状腺癌转移淋巴结血供丰富,且有甲状腺组织的吸碘特性,故强化明显,密

21、度与正常甲状腺或甲状腺肿瘤相仿。腮腺恶性肿瘤转移淋巴结边缘常呈轻至中度环形强化,中央低密度,由于腮腺的胚胎发育特点,腮腺内可有淋巴结,邻近的淋巴结内有时也可有腮腺组织,因此诊断时应与良性的腺淋巴瘤加以鉴别。第56页/共73页鼻咽癌伴双侧咽后组淋巴结转。鼻咽癌伴双侧咽后组淋巴结转。第57页/共73页鼻咽癌淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移第58页/共73页口咽癌淋巴结转移口咽癌淋巴结转移第59页/共73页口咽癌淋巴结转移口咽癌淋巴结转移第60页/共73页下咽癌下咽癌第61页/共73页第62页/共73页第63页/共73页第64页/共73页第65页/共73页甲状腺癌淋巴结转移甲状腺癌淋巴结转移第66页/共7

22、3页颈部淋巴结转移的诊断标准颈部淋巴结转移的诊断标准横断面图像上淋巴结最小径横断面图像上淋巴结最小径 10mm(10mm(aa区为区为11mm);11mm);中央坏死或环形强化中央坏死或环形强化;同一区域内同一区域内33个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小个或以上的淋巴结呈簇状聚集且最小径径 8mm;8mm;淋巴结包膜外侵犯淋巴结包膜外侵犯(征象包括淋巴结；边缘不规则征象包括淋巴结；边缘不规则强化强化,周围脂肪间隙部分或全部消失周围脂肪间隙部分或全部消失,淋巴结相互融淋巴结相互融合合););咽后淋巴结横断面最小径咽后淋巴结横断面最小径4mm,4mm,如转移咽后淋巴如转移咽后淋巴结与原发灶任何一层面

23、均无法区分者归为原发灶。结与原发灶任何一层面均无法区分者归为原发灶。第67页/共73页鉴别诊断累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变。前者又有原发（如累及颈深淋巴链者包括肿瘤性和感染性病变。前者又有原发（如淋巴瘤）与继发（淋巴结转移）之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴瘤）与继发（淋巴结转移）之分。颈深淋巴链是头颈部所有淋巴链的共同通路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤。淋巴瘤，淋巴链的共同通路，故转移瘤常为来自头颈部的肿瘤。淋巴瘤，以非何杰金淋巴瘤多见。以非何杰金淋巴瘤多见。第68页/共73页鉴别诊断淋巴瘤，以非霍奇金淋巴瘤多见。典型的CT表现为双侧性、多发淋巴结肿大，直径约310cm，密度多均匀，仅非霍奇金淋巴瘤偶见中心坏死。感染性病变常为邻近间隙的化脓菌或结核菌感染侵及颈深淋巴链所致。临床表现为伴感染症状的颈部压痛性肿块。CT上显示病变范围大，边缘模糊，脓肿形成后可为边缘强化的囊性结构影。第69页/共73页鉴别诊断颈部淋巴结肿大，其中24.6%为炎性肿块,且多为结核性.但是非特异性淋巴结炎者并不少见.淋巴结核的一些特征，如淋巴结脓肿形成，溃疡漏管形成，可以减少淋巴结核的误诊。第70页/共73页 头颈部淋巴结的分区头颈部淋巴结的分区小结小结第71页/共73页第72页/共73页感谢您的观看。感谢您的观看。第73页/共73页